Такая ситуация - больная 60 лет, 7 лет назад ампутация ступни по Шопару. Сейчас после нагрузки в центре рубца открылся небольшой свищик. Из него течет мало, но постоянно. На снимке остеомиелита нет. Промывание свища, местно в свищ левомеколь, инфузионная терапия на протяжении недели, конроль глюкозы - эффекта абсолютный ноль. Что посоветуете ?
Автор
Сообщение
nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
Приветствую, коллеги...вчерашний "банкет" закончился огра-а-а-а-мадным скандалом...так-что проспаться не удалось...пришлось мне тещу с дочерью сегодня в аэропорт отвозить...тока вернулся...
теперь собственно "про видео"...у меня сложилась уверенность, что мало кто из коллег (если они не связанны с сосудистой хирургией) имеют четкое представление, что делать с синдромом диабетической стопы...касается это разумеется не Вас, мои уважаемые коллеги, касается это и коллег в Германии, клиники которых не имеют сосудистой хирургии... ...собственно была идея...поговорить об этом...на конкретном примере...потому как проблема подобного заболевания не исчерпывается только локальной некрозэктомией (или ампутации минор) с последующей смены повязок...разумеется касается это преимущественно ишемической формы СДС...уверен, что мне есть что по этой теме сказать...да и показать...
никто не станет спорить, что начинать надо с анамнеза...
1. Анамнез: Пациент 1935 г.р., в феврале этого года ему упала полка на большой палец левой стопы, Образувалась ссадина, которая впоследствии перешла в незаживающую язву, периодически посещал домашнего врача, но не часто, так как ему "трудно ходить", месяц назад это все перерасло во "влажную гангрену", назначен оральный антибиотик (амоксициллин), последние 2 недели ночные боли в икроножной мышце слева, длина дистанции ходьбы в настоящее время до появления болей 25 метров...Из сопутствующей патологии: артериальный гипертонус, диабет 2 типа с 1990 года, с 2005 на инсулине...не курит...в больницах прежде никогда не был...
наверное на втором месте - клиническое исследование...
2. Клиническое исследование: Пациент нормального телосложения, в больницах никогда не был, общее клиническое исследование без особых патологий
Пульсовой статус: сонные артерии хорошо пальпируются, при аускультации без механических шумов, артерии запястья пальпируются, бедренные и подколенные артерии пальпируются при аускультации без шумов...a. dorzalis pedis i a. tibialis posterior не пальпируются
что делать терерь? Что нас еще должно заинтересовать?
Ян, что-то издалека начинаете. В данном случае для начала допплерография бы не помешала. Но я хочу услышать, что за революционные локальные мероприятия улучшают состояние ступни при ишемии.
разумеется интересуют и результаты инструментальных исследований
начем с определения плече-лодыжичного индекса... RR r. 150 l. 150 A.dors.ped. 70 40 A.tib.post. 70 0
разумеется дуплекс-УЗИ тоже сделали...
заключение: неизмененны 3-х-фазовый кровоток в A.fem.com., Profunda, A.fem.sup. и A.poplitea. Кровоток в A.fibularis, A.tib.post - не определяется. А.tib.anterior и A.dors.ped. с монофазовым кровотоком.
что еще интересует?
_________________
nickbolt Заслуженный пользователь
Специальность : Хирург,чуть эндоскопист.СМП? Одобрения от коллег : 90
Ян, что-то издалека начинаете. В данном случае для начала допплерография бы не помешала. Но я хочу услышать, что за революционные локальные мероприятия улучшают состояние ступни при ишемии.
их много...от вакуумной терапии до локального применения субстанций, которые способствует развитию грануляционной ткани (хиалуроновые кислоты, например)...адекватный дебридимент тоже важен, как пример там на видео биохирургический метод...тема обьемная...ах да...совсем забыл...критическая ишемия конечности может быть и компенсированной...
Это все очень интересно, но мы отклоняемся от основной дискуссии:
Цитата :
врачъ
грануляции довольно сочные, по моему оклюзия сосудов в даном случаи клинически малозначимая
JanSchmidt
...сочность грануляции определяется локальными терапевтическими мероприятиями...без них...ноги у пациента давно уже не было...
врачъ
Скорее достаточным кровоснабжением
JanSchmidt
...это всего лишь Ваше предположение...но предпологать Вы имеете право...
врачъ
никакие "локальные терапевтические манипуляции" не ускорят рост грануляций при критической ишемии.
JanSchmidt
...Вы ошибаетесь...
Я наконец-то посмотрел видео. Результат хороший. Чего-чего, а таких пальцев я насмотрелся и никогда не поверю, что это результат локальных мероприятий. Уточните пожалуйста какое общее лечение проводилось и в каком состоянии было кровообращение у того пациента.
Это все очень интересно, но мы отклоняемся от основной дискуссии:
Цитата :
врачъ
грануляции довольно сочные, по моему оклюзия сосудов в даном случаи клинически малозначимая
JanSchmidt
...сочность грануляции определяется локальными терапевтическими мероприятиями...без них...ноги у пациента давно уже не было...
врачъ
Скорее достаточным кровоснабжением
JanSchmidt
...это всего лишь Ваше предположение...но предпологать Вы имеете право...
врачъ
никакие "локальные терапевтические манипуляции" не ускорят рост грануляций при критической ишемии.
JanSchmidt
...Вы ошибаетесь...
Я наконец-то посмотрел видео. Результат хороший. Чего-чего, а таких пальцев я насмотрелся и никогда не поверю, что это результат локальных мероприятий. Уточните пожалуйста какое общее лечение проводилось.
никакого общего лечения применительно раны не проводилось...антибиотики пациент не получал...аспирин разумеется принимал, как и статины...то есть полный комплекс медикаментозной терапии недостаточности кровообращения конечностей...
я уже писал, что не помню...это было пару лет назад...если не ошибаюсь, у пациента из 3 артерий голени была только открытая a.fibularis, в такой ситуации показанно круральная реконструкция, но пациент не желал оперироваться...не желал он находится и в стационаре, поэтому, как альтернатива, лечили мы его амбулаторно в нашей поликлинике...
если честно, то я даже не помню его имени, оно у меня где-то есть...но искать придется долго...если б я знал его, то мог бы на работе найти картинки ангиографии...если мне на глаза попадется - обязательно это сделаю...
Понятно. В общем кажется мне, что если там не было хоршего кровотока по магистральным сосудам, то был по коллатералям. Ну не могут образовываться грануляции без более-менее достаточного кровоборащение, что в рану не ложи.
Понятно. В общем кажется мне, что если там не было хоршего кровотока по магистральным сосудам, то был по коллатералям. Ну не могут образовываться грануляции без более-менее достаточного кровоборащение, что в рану не ложи.
мы с Вами уже дня 2 в "ромашку" играем...может-не-может..."более-менее достаточное кровобращение" было...хотя скорей всего все же "менее"
Surgeryzone 
Тема: 
