Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Сколько лекарств больная получила за сутки? Свыше 30!!!!!!!!! А сколько жидкости влили? 6 литров. Сколько получили мочи? 250 мл. Здоровый человек не выдержит такой интенсивности "лечения" за сутки. И как такое "лечение" назвать?

".........А непосредственной причиной смерти всегда, в конечном-то итоге, является отек мозга с вклинением, ну, еще асистолия......." Если спросить о непосредственных причинах смерти больных у патанатомов, они назовут гораздо больше механизмов.

SLON пишет:

Сколько лекарств больная получила за сутки? Свыше 30!!!!!!!!! А сколько жидкости влили? 6 литров. Сколько получили мочи? 250 мл. Здоровый человек не выдержит такой интенсивности "лечения" за сутки. И как такое "лечение" назвать?

Согласен,что при полиорганной недостаточности ,а именно при ОПН (250мл мочи),объем жидкости уж очень велик,да и полифрагмазией попахивает.Но это скорее к реаниматологам.Показаний к операции, в данном случае, не было и винить хирургов не за что.

Полипрагмазия и мощная инфузия не привели к летальному исходу, хотя тщательней пофорсировать диурез под контролем ЦВД было бы не плохо... Но! Исход, по приведённым данным, был бы тот же...

Уважаемый коллега!
По Вашим записям, налицо клиника панкреатогенного шока.
Единственное к чем можно придраться, то это то, что больная не сразу госпитализирована в реанимацию.
Хотя, в этом случае на мое мнение, исход был бы тот же.
В нашей больнице реанимататологи ставят перидуральный катетер при воложительном ЦВД, как один из методов лечения.

Barbusse пишет:

Не могли бы Вы поподробнее описАть секционные данные? ЖКБ, микролитиаз, хронический приём каких-либо препаратов?
Какой был CRP?
Каково было общее состояние больной при поступлении?
Что не позволило сразу госпитализировать больную в ОРИТ?

На вскрытии не был, ЖКБ не было, насчет приема препаратов - насколько я знаю ничего не принимала. CRP не определяли. Общее состояние было типичное для настоящего панкреатита. 99% таких больных госпитализиуются в хирургию. В ОРИТ 6 коек на всю больницу, ложить туда все более-менее серьезные панкреатиты нет физической возможности.

Юлий Анатольевич пишет:

Основатель! Надо опять голосовать... Иначе, так мы дойдём до того, что надо оперировать в первые сутки почечные колики..:)

да нечего здесь голосовать, все равно все останутся при своем мнении, а большинство не стало бы оперировать - это ясно.

Мнение должно на чём-то обосновываться!...

Каждая сторона приведет данные, которые доказывают, что ее метод лучше.

Игнатий-укреотид

По поводу названий препаратов - проще в гугле посмотреть, чем ждать объяснений.

Показание к лапароскопии свободная жидкость в брюшной полости. Дренажи для перитонеального лаважа и снижения ферментной интоксикации.

Нужно бы ясность внести: панкреонекроз был жировой или геморрагический, парапанкреатит был или нет, если был, то насколько выражено по распространенности пропитывание забрюшинной клетчатки, и какой характер пропитывания (стекловидный отек или геморрагическая имбибиция)? Дренаж в брюшную полость можно и путем троакарной пункции ввести с тем же эффектом. Декомпрессия забрюшинной клетчатки путем рассечения париетальной брюшины латеральных каналов, выполненная эндоскопически, по слухам улучшает в ряде случаев состояние. В открытую я это несколько раз делал в подобных случаях, результат не улучшился. Да и хватит уже воду в ступе толочь!

Солидарен с мнением предыдущего коллеги.
Тем не менее, есть несколько вопросов:
1) форма панкреонекроза (опять-таки солидарен с мнением коллеги из Воркуты);
2) была ли на вскрытии свободная жидкость?
3) Ваше мнение - был ли при поступлении панкреатогенный шок? Если нет, когда он развился? Когда появились кожные проявления нарушения микроциркуляции: мраморность или бледность? Когда стало ясно, что имеется олигурия?
4) делали ли посевы из брюшной полости, с поджелудочной железы? Если да, то что высеяли?
5) заметили ли Вы пастозность брюшной стенки, фланков, поясничной области? (куда девалось 6 литров?!)
6) была ли лихорадка?
7) возможно, я что-то пропустил, но я не нашёл амилазы, липазы, и проч. Это определяли?
практикуется ли у Вас такая штука, как лист интенсивного сестринского наблюдения, если есть проблемы с местами в реанимации? Может быть, удалось бы раньше распознать ОПН- а это неоспоримое показание для перевода в реанимацию?
9) в отделении капали эти 6 литров в подключичку или в периферическую вену? Если в подключичку, какое было ЦВД? (на глазок хотя бы)
10) конституция женщины: худая, полная? То, что незаметно у 150-кг, нельзя не заметить у 50 кг...
11) и напоследок: задним числом, было ли в этой пациентке что-то такое особенное, что позволит Вам в будущем заподозрить панкреатогенный шок в аналогичной ситуации или нет?

Barbusse пишет:

практикуется ли у Вас такая штука, как лист интенсивного сестринского наблюдения, если есть проблемы с местами в реанимации?

А с этого места можно поподробнее!..

А зачем 24!!!!! назначения??????? И всего 3 литра ( я правильно посчитал?) инфузионной терапии! А второй лист 3300? Это интенсивная инфузионная терапия? Это как бы дневная потребность без восполнения дефицита. Таким больным нужно 6-8, а то и больше литров в сутки. При том то что больная получала в первом листе можно было дать болюсом за 2-3 часа, глядишь и моча появилась бы.
Лист назначений можно было бы сократить до: Физ раствор или Рингер 6-8 литров в сутки, а данной больной похоже и 10л + антибиотики + анальгетики. В общем то и все, остальное лечение непонятно.
Больная катастрофически "недолита" с кучей ненужных лекарств. Может и безнадежный случай, но инфузионная терапия явно недостаточна.


Это комментарий данного случая с дружественного сайта

Володимир Зіновійович Лавринець
03.12.2011 14:51:57
ЇЇ листок призначення це все що було у старшої сестри відділення???? Невже вам не відомі канони що потрібно призначати при таких станах??????? і
1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0 ---------------????????????
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0 ---------------????????????
12. Контрикал 50 тыс ----------------?????????????
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг -------------???????????
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1 ----------------???????????
физр-р 200,0
18. Вит.В6 ---------------?????????????
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин ---------------?????????????
21. Тивортин ------------???????????
22. Клизма -------------???????????????????????
23. Аминосол Нео 500,0??????????????????????????????????????????? 100раз ????
24. Лазикс 2 лм


А это даже не комментарий, а руководство к действию. Фразу вверху сообщения, думаю knipper переведет.

У товарища Лавринца не знаю что комментировать.

Barbusse пишет:

Солидарен с мнением предыдущего коллеги.
Тем не менее, есть несколько вопросов:
1) форма панкреонекроза (опять-таки солидарен с мнением коллеги из Воркуты);
2) была ли на вскрытии свободная жидкость?
3) Ваше мнение - был ли при поступлении панкреатогенный шок? Если нет, когда он развился? Когда появились кожные проявления нарушения микроциркуляции: мраморность или бледность? Когда стало ясно, что имеется олигурия?
4) делали ли посевы из брюшной полости, с поджелудочной железы? Если да, то что высеяли?
5) заметили ли Вы пастозность брюшной стенки, фланков, поясничной области? (куда девалось 6 литров?!)
6) была ли лихорадка?
7) возможно, я что-то пропустил, но я не нашёл амилазы, липазы, и проч. Это определяли?
практикуется ли у Вас такая штука, как лист интенсивного сестринского наблюдения, если есть проблемы с местами в реанимации? Может быть, удалось бы раньше распознать ОПН- а это неоспоримое показание для перевода в реанимацию?
9) в отделении капали эти 6 литров в подключичку или в периферическую вену? Если в подключичку, какое было ЦВД? (на глазок хотя бы)
10) конституция женщины: худая, полная? То, что незаметно у 150-кг, нельзя не заметить у 50 кг...
11) и напоследок: задним числом, было ли в этой пациентке что-то такое особенное, что позволит Вам в будущем заподозрить панкреатогенный шок в аналогичной ситуации или нет?

1,2 - не знаю
3 - не было, началось наверно часов в 18:00-19:00, тогда же начали появляться кожные проявления, с мочой на несколько часов раньше было понятно.
4 - не делали
5 - нет
6 - не помню, но высокой точно не было
7 - амилаза колебалась от 7 до 20 с чем-то тысяч, но как правильно заметиили коллеги, это абсолютно ни о чем не говорит
8 - не практикуется
9 - в периферическую, после перевод в ОРИТ ЦВД все время было положительное
10 - умеренно полная ( кг 75 при росте см 170 )
11 - шок - ничего, а тяжелый панкреатит - интенсивная некупируемая боль и анурия.

Ну вот, опыт лечения свищей даёт о себе знать!

По поводу амилазы 7000-20000 ЕД/л - хоть и пишут разные авторитеты, что корреляции нет, а я скажу по своему опыту - есть, да ещё какая. С амилазой 7000 надо в реанимацию переводить. Ну, переборщили бы с реанимацией - на следующий день перевели бы обратно.
+некупируемый болевой синдром+отсутствие мочи - как говорится, без вопросов, показана ОРИТ.

И всё-таки не понимаю: Что же, патанатом форму панкреонекроза не указал? Жировой, геморрагический? Тотальный, очаговый? Некроз забрюшинной клетчатки?

Понимаю, что разговорами больную с того света не вернуть, но во имя будущих пациентов стОит разобрать случай поподробнее, как Вы считаете?

У нас метод определения амилазы специфический - никакой корреляции нет. Я уже писал что может быть 60000 практически без никакой клиники.

Указал наверно, но я его заключение не читал ((

Стоит, для этого наверно и тему создал.

Автор, это ведь вы на айвраче писали ?

Возможно кто-то подумает, что сами врачи создают систему и раз она дебильная, то и врачи того.
Но судите сами:
- на приемном делается только общий анализ крови и мочи с диастазой, больше ничего
- мочевых катетеров на приемном нет
- УЗИ на приемном нет
- КТ на cito это просто нонсенс
- в реанимацию с приемного панкреатит берут только в нестабильной гемодинамикой, неадекватным дыханием, нарушением сознания - остальные идут в хирургию
- перевести больного в реанимацию постоянно проблема - постоянно нет мест, постоянная отговорка, что можете сами капать, причем этой точки зрения придерживается администрация
- УЗИ в отделении после обеда это роскошь и есть далеко не всегда
- поставить подключичку это проблема, стандартная отмазка - вы что, не можете капать в периферическую вену
- эпидуралка это вообще верх совершенства, если бы такое случилось при
панкреатите, это было бы событие на всю больницу
- гемодиализ и плазмаферез есть, но на cito нет
- такие показатели как липаза, клиренс креатиниа, FiO2, показатели КОС, уровень прокальцитонина можно только мечтать
- пункции под контролем рентгена, КТ, УЗИ не делались никогда, и никто даже не задумывается о том, что такое нужно
- лапароскопическая санация делается, но только днем
- думаю есть еще пункты, но так сразу не вспомню, нервничаю ))

Начинаю уважать свою администрацию

Жаль, что carpediеm не сообщил о месте работы! Можно сделать подборку больниц "мирового уровня", как наша, например... А КТ - это КТО?

Я писал, только зря сюда перенесли, администрация может шастать.