Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Юлий Анатольевич пишет:

"Наналапаротомию"..:)

да хоть пико-лапаротомию,в чем смех?

asev пишет:

Юлий Анатольевич пишет:

"Наналапаротомию"..:)

да хоть пико-лапаротомию,в чем смех?

Цель и смысл лапаротомии в данном случае?

Проблемы лечения панкреонекроза как и спаечной кишечной непроходимости труднейшие и нерешённые. Обсудить незатасканные идеи, гипотезы и мнения было бы интересно.

"Цель и смысл лапаротомии в данном случае?" (цит. Граф Ольховик) Для Вас, Граф, там смайлик!

Очередной прикол - сегодня в реанимацию поступает мужчина, ДТП, нужно поставить катетер в мочевой пузырь. В реанимации такого приспособления не оказалось, в хирургии тоже, и только в урологии нашел ОДИН катетер Фоллея. То есть на всю больницу был один катетер.

О чем можно дальше говорить ?

В поддержку реплики:
Вчера утром в реанимации больной с политравмой загрузился, левый зрачок пополз. Надо срочно брать, а бритвы побрить нет. Сбегал к себе в кабинет, отдал свою и совершил вклад в сибирское здравоохранение.

Дополняю-- --как тут в Африке-:
---катетеров Фоллея валом во всех отделениях и приемном тоже...и, разных размеров--детские, взрослые-от размера номер 8-до 18 ...
--бритв тоже нет--бреют ифермьеры одноразовыми скальпелями--кто умеет--хорошо, а в основном с порезами мелкими....упросить побрить живот,как надо, в ургентности-большая проблема--такое маленькое окошко сделают...и, то хорошо...--
...уже не обращаю внимания привык...
А по теме, случай очень сложный--трудно что либо посоветовать...вроде все правильно сделано было...."не судьба"...диагноз очень серьезный...и, смертельный...мы же не Боги...делаем, что можем...но, не всегда получается...--
Что б нам всегда способствовала удача!!!

6 литров инфузии и 250 мл мочи - оно конечно на размышления наводит
SLON пишет:

Цитата :

Предполагаю, что непосредственной причиной смерти явился отёк мозга с его вклинением и поражением ствола головного мозга- внезапный сопор, падение АД, расстройство дыхания. Причина- инфузионное переливание. А за гиперполипрагмазию надо снимать квалификационные категории. Налицо некачественное лечение. Как в народе говорят "залечили".

И другое мнение:

Цитата :

Больная катастрофически "недолита" с кучей ненужных лекарств. Может и безнадежный случай, но инфузионная терапия явно недостаточна.

Вместе с тем, больная лежала в реанимации и наверняка осуществлялся контроль гемодинамики. Поэтому интересно, а что с мозгами на аутопсии?

Граф Ольховик пишет:

asev пишет:

Юлий Анатольевич пишет:

"Наналапаротомию"..:)

да хоть пико-лапаротомию,в чем смех?

Цель и смысл лапаротомии в данном случае?

основываясь на небольшом личном опыте лечения данной категории больных, могу сказать, что лапаротомия (именно малотравтатичная) имела бы как диагностический так и лечебный смысл, как правило, в таких случаях выпот все-таки имеется, и его эвакуация для больного является явно не лишней, в случае отсутствия выпота - дренаж в верхнем этаже или правом фланке для контроля тоже не помешает, конечно это мое личное мнение, надо ведь использавать все возможное

Ув.asev,лапаротомия в данном случае абсолютно безсмысленна и даже вредна.Наличие такого количества жидкости, при полиорганной недостаточности,не дает право хирургу усугублять состояние больного хирургической агрессией.Повидимому,у вас действительно мало опыта.А то, что необходимо ипользовать все возможное,вы правы,но не тут.

вот так АГРЕССИЯ микролапаротомия)))))))))))))))

Фантазии по поводу мини-, микро-, просто лапаротомии, а также лапароскопии у данной больной в описываемой ситуации - чистый бред! Надеюсь, моя нано- и пиколапаротомия, любезно добавленная коллегой Графом Ольховиком, займут достойное место в перечне категорически не показанных вмешательств! Никому же не пришло в голову делать трепанацию черепа при отёке мозга у этой пациентки, или просто времени не хватило?!:)

я надеюсь,все понимают, что речь шла о малоинвазивной операции под местной анестезией,которую по тяжести можно сравнить с троакарной цистостомией...
но в общем проехали вопрос

Цитата. The swollen pancreas, together with the
edematous SIRS-affected viscera, may easily produce intra-abdominal hypertension.
You won’t know about it unless you measure the intra-abdominal pressure.
When abdominal compartment syndrome complicates severe AP, the abdomen
should be decompressed (> Chap. 36). To us, this is the only indication for early
laparotomy in AP. Moshe Schein · Paul N.Rogers (Editors)
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000, 2005 Printed in Germany. Если у больной был исходно абдоминальный компартамент синдром, то при высоких цифрах внутрибрюшного давления (ориентировочно выше 20 мм.рт.ст.) инфузионная терапия изначально была бы малоэффективна и вела к еще большему росту внутрибрюшного давления. Таким образом, возможно, больной все же была показана декомпрессионная лапаротомия.

Диагноз "Панкреонекроз" предполагает ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ хирургическое вмешательство (мini или махi). Ситуацию не отдают на откуп в ОИТР. Почему в данном случае не было выполнено хирургическое вмешательство?

Потому, что диагноз панкреонекроз не предполагает ОБЯЗЯТЕЛЬНОГО оперативного вмешательства.

Что же предполагает тогда диагноз "панкреонекроз"? Какое вмешательство?

Это называется наша пісня гарна, нова - починаєм її знову.

mansur_jagudin пишет:

Цитата. The swollen pancreas, together with the
edematous SIRS-affected viscera, may easily produce intra-abdominal hypertension.
You won’t know about it unless you measure the intra-abdominal pressure.
When abdominal compartment syndrome complicates severe AP, the abdomen
should be decompressed (> Chap. 36). To us, this is the only indication for early
laparotomy in AP. Moshe Schein · Paul N.Rogers (Editors)
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000, 2005 Printed in Germany. Если у больной был исходно абдоминальный компартамент синдром, то при высоких цифрах внутрибрюшного давления (ориентировочно выше 20 мм.рт.ст.) инфузионная терапия изначально была бы малоэффективна и вела к еще большему росту внутрибрюшного давления. Таким образом, возможно, больной все же была показана декомпрессионная лапаротомия.

Моше Шайн давно переведён на русский (язык общения на этом форуме)... Декомпрессионная лапаротомия при нестабильной гемодинамике, клинике шока..? Какая прелесть! Много ли таких больных у Вас выжило!?

Если позволите, я тоже впишу пару слов по поводу компартмент-синдрома:

1) никогда такого явления при панкреонекрозе не встречал (хотя, конечно же, не претендую на истину в последней инстанции)

2) компартмент бывает на паралитической стадии распространённых гнойных перитонитов (классический пример - недосанированный аппендикулярный перитонит), а также при таком состоянии, которое раньше именовалось "ранней спаечной кишечной непроходимостью", а в наше время более или менее укладывается в категорию "третичных перитонитов". Единственный вразумительный метод лечения компартмента - назогастроинтестинальная интубация (мы это обсуждали уже где-то). Были возражения, но какие-то аморфные и маловразумительные. Если понимать компартмент таким образом, то лапаростомия для его устранения - метод явно недостаточный и явно неэффективный. Дело в том, что содержимое тонкого кишечника переполнено токсическим содержимым, которое устремляется в портальный кровоток, что ведёт к:
а) острой печёночной недостаточности;
б) подхлёстывает СИРС через стимуляцию РЭС печени (а печень содержит 80% иммунных клеток организма)
в) из перераздутых петель пропотевает жидкость в брюшную полость и всасывается в системный кровоток, минуя печёночный дезинтоксикационный барьер - прямая дорога к СПОН.
НГИнтубация даёт шанс устранить все эти факторы.
Лапаростома сама по себе - нет.

PS. Я не трепещу перед мнением Моше Шайна - он скорее публицист от хирургии, чем хирург от сохи. Хотя, если он представит мне убедительные доказательства своей правоты, я постараюсь выбросить на свалку собственный опыт и мастерить лапаростомы за зеленой стеной...

Моше Шайн конечно грамотный хирург, но он разве окончательная истина ?

Здравствуйте! Я уже, было, отключился, но не удержался и снова заглянул. Думал, все успокоилось, а тут такое! Слона, кажется, понесло: "Панкреонекроз предполагает вмешательство..." Опять двадцать пять! Ничего он не предполагает! Литературы по панкреонекрозам море. Мнем более всего понравились Толстого "Парапанкреатит", "Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы", Савельева "Панкреонекрозы", Костюченко и Филина "Неотложная панкретология" (именно "панкретология", так написано на корешке). Шайн тоже написал замечательную вещь ("Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии"), где и про компартмент, и про панкреонекроз. Только нигде там нет рекомендаций хватать анурических больных в первые сутки и вспарывать им животы. Исключение составляет книжка военных из Нижнего Новгорода, которые предлагают резекции в первые сутки-двое. Я о ней уже упоминал, больше не хочу. Замечу, что декомпрессионную лапаротомию в подобном случае от безысходности я сделал два раза. И живот зашил только за кожу, чтобы объем брюшной полости увеличить. Ничем хорошим это не закончилось. Если выпота не было, то и трубку в живот совать не для чего. В общем же у меня сложилось такое мнение: панкреонекроз можно вылечить, если он это позволит. Хватит бы уже отсебятины-то?

nickbruklich - не нервничайте по поводу слонов, это хорошие и спокойные животные ))

Сижу на конференции по оказанию экстренной хирурвической помощи в СПб.Только что доложили о предложении врачей на ряда стран внести в классификацию Атланта 92 особую форму острого панкреатита-фульминантную-с крайне агрессивным течением и почти 100% летальностью.

kpripper пишет:

не нервничайте по поводу слонов, это хорошие и спокойные животные ))

Да что у вас там, и слонов нет?! . Мы в Сибири знаем, что слоны - самые опасные животные, особенно в период гона. Топчут и ломают всё на своём пути. Если носорожиха попадётся под горячую руку - насилуют! Слоны - эмблема республиканской партии! Есть только три лысых млекопитающих - и одно из них слон! У слона нет желчного пузыря и всего шесть зубов! Предки слона вели полуводный образ жизни, как современные бегемоты! Слон - последний представитель некогда многочисленного отряда хоботных, к которому относились мамонты, мастодонты, индрикотерии и протоедросы!

Как же можно прочитать такую пропасть литературы по панкреонекрозам?! Завидую неутомимости ув.коллег.

Про фульминантный острый панкреатит - этому термину лет 90! Как свет от звезды Грумбридж 1618, 5 раз отразившийся от Луны и обратно, на 6й раз попал в зрачки наблюдателей из Атланты, чтобы наконец свершилось чудо прозрения наших американских учителей.