Рассказываю коротко недавный случай(все мельчайшие подробности я не помню, но постараюсь все вспомнить): Ургентным хирургом на дежурстве около 22.00 госпитализирована больная около 65 лет с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что перенесла 3 или 4 операции на передней брюшной стенке(холецистэктомия, п/о грыжи, непрохидимость, короче не важно). При посутплении состояние больной средней тяжести, живот умренно болезненный в области выпячиваний, без перитонеальных симптомов, газы отходили, короче каких-то явных признаков не выявлено, да и врач дежурил молодой, сделан Ro ОБП, каких-то явных признаков непроходимости не обнаружено. Проведена инфузионная терапия, включая спазмолитики, обеболивающие, очистительная клизма, состояние больной несколько улучшилось, ну и естественно до утра больную никто не трогал. Утром на обходе около 8 утра, состояние больной ухудшается, резко усиливаются боли в животе, тошнота рвота, перитонеальные явления по всему животу.И еще замечу-вся передяняя брюшная стенка-это грыжа гигантских размеров. ФГДС провести не удалось, в связи с тяжестью и с неадекватным поведением пациентки, на УЗИ свободная жидкость в животе до 1л, повторный рентген снимок опять ничего не показал.Короче, принято решение оперировать, хотя не знал, на что я иду. Предварительное мнение было ущемилась кишка где-то в камере грыжи. Интраоперационно:вход в брюшную полость резко затруднен, колосальный спаечный процесс, гигантских размеров многокамерная грыжа. При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет. В малом тазу обнаружено выпот, напоминающий панкреонекроз геморрагический, хотя грязного цвета.Вскрыта сальниковая сумка, pancreas без особенностей. С трудом добрался до желудка, потому что кишечник как указал раздут, не вмешался в брюшную полость, и тут обнаруживаю линейный разрыв в области тела желудка в поперечном направлении, до 7-8см, края разрыва без изменений, полости желудка ничего такого не обнаружено.Но из полости поступает черная жидкость(кстати такая же жидкость из назогастрального зонда), оказывается больная наглоталась активированного угля перед поступлением (ну это выяснено постфактум). Дефект ушит непрерывным швом, 2-й ряд узловой. С трудом произведена пластика грыжевых ворот, естественно с повышением внутрибрюшного давления. Отмечу, что аллопластика не проведена в связи с нестабильной гемодинамикой,АД 60-70 было. На следующий день при нарастании сердечно-легочной недостаточности больная умерла. На вскрытии атрофический гастрит. Какие мнения?Какие ошибки допущены?Буду рад любым комментариям.

Просили "комент" сами--
Высказываю мнение-:
1-То что Вы нашли во время операции, то что Вы описываете-- не могло быть "не видно" на первом ОБП и на второй день, тем более--значить-:"два зайца"-;--
1-или снимки ОБП-плохого качества-и там ничего не видно..
2-или снимки "недооценены..."--
2-как это на УЗИ литр свободной жидкости, а на ОБП-"ничего"??!!--так не бывает--
3-то что Вы нашли-это результат "нелеченной" вовремя ОКН...т.е. Вы уже оперировали осложненную ОКН....-
4-на дежурстве Ваш коллега лечил консервативно ОКН--"хотел, как лучше", а получилось "как всегда"....результат этого--осложнения утром.....--
5-ОКН "не выдержала" ночного лечения "и улучшения"---и от "напряженя" от ОКН, как уже следствия-"линейный разрыв желудка"---природа нашла слабое место куда "освободить" накопившуюся жидкость и газы, которые не имеют выхода уже больше
суток...и, "никто" этому процессу помочь не хотел...пытались, но не получилось...-
6- как это у Вас получилось--"алопластики не делали", а при "пластки грыжевых ворот, естественно с повышениям ВБ давления"--???--как это так, и зачем??!!-
Выводы-:
1-поздно прооперированная ОКН, которая осложнилась линейным разрывом желудка (ЛРЖ)
2-"атрофияеский гастрит"--может и был "слабым звеном" в "цепи" невезения пациентки
3-в таких случаях-операция по минимуму-"устранение причины"--никакой
пластики, никакого повышения ВБ давления--не надо!!!
4-пациентка умирает от острой сердечной недостаточности (ОСН)..а, при поступлении--такого ведь не было.....!!!!! Что и печально--"два основных печальных фактора"-:
1- позняя операция...
2- "затянутый живот" после операции при ОКН и эветрации; как следствие-повышения ВБ давления и смерть от ССН....
Надеюсь, быть правильно понятым...ничего личного..."так вижу", по тому что Вы написали...это не означает, "что я прав..", и такой "вумный" пост-фактум--но, такой "комент" у меня получается... --
Считаю, что никто тут не виноват...и, не в коем случаи не надо "искать виновных".... Виновата сама "болезнь", так осложнилась--мы же врачи, "болезнь" для пациентки не делали "специально"(хотя, как смотреть..)...Старались, помогали, как могли...а "болезнь"--"лопнула от напряжения"--при чем тут мы врачи??!!--
...Или, все же есть другие мнения??!!--
Ну, а за правильное сообщения, да еще с Родины получаете заслуженный 1+--солнечный, африканский!!!-
Чтоб нам, спецназовцам, всегда, сопутствовала удача!!!

Уважаемый Джейхун, плюс за смелость, сейчас вы узнаете кто здесь мудак - это не оскорбление, а цитата из анекдота про отечественные медицинские форумы

Предполагаю, что на снимках купола не были четко видны. Тяжесть состояния бабульки недооценили. С трудом наверно зря рану ушивали, лучше было оставить уже лапаростому. Но как известно задним умом все крепки.

о как. лопнула бабушка....

Я знаю, что были допущены ошибки и до меня, и думаю мною тоже. Забыл написать, что больная шла на стол с низким АД, пришлось готовить ее, не держала АД, +мерцательная аритмия у больной, букета сердечного хватало. Конечно перитонит тоже свою роль играл само собой. На счет снимков-свободного газа не обнаружили, просто куполов не было видно. А на счет пластики брюшной стенки, даже не знаю, что ответить, что бы вы предприняли?Была у меня идея о лапаростоме, но честно говоря, не понимал как это сделать практически. Представьте только себе-вся брюшная стенка(от меча практически до лобка) это грыжевые ворота, но как это оставить открытым, не знали с ассистентом что предпринять, вот и решил в какой степени рискнуть, бывает же вычюхиваются от такой пластики. Края апоневроза стянулись, конечно натяжение имелось, не отрицаю.

повышение внутрибрюшного давления + сердечные дела + перитонит и сделали свое коварное дело. а сетчатым эндопротезом закрыть дефект возможности не было?

Тут никакх обид и не может быть я считаю, ведь такие форумы и созданы для того, что узнать мнения и других, чтобы в будущей жизни порой не допускать ошибок. Ведь каждому врачу свойственно ошибаться, главное иметь желание их исправлять.

Коллега, была у меня идея сделать аллопластику, но анестезиолог все время оповещал о не стабильности больной, что мол операцию надо ускорить, иначе можно дальше не оперировать.

действительно, что-то не обратил внимания. тут можно сказать только то, что смерть наступила в следствие сложения ряда причин, среди которых была и в том числе и невозможность адекватной аллопластики. Хотя даже при ней, учитывая тяжесть состояния (не держала АД на момент начала операции, мерцательная аритмия) не факт что выжила бы.

Присоединяюсь к мнению dr. Victor. На мой взгляд - запущенная ОКН с постоперативным абдоминальным компартмент синдромом. Я бы сделал лапаростому или викриловой сеткой или просто пленкой.

Сколько времени больная находилась на ИВЛ после операции? Не факт, что она выжила бы, но с лапаростомой было бы правильней...

Спасибо за комменты, буду иметь ввиду.

У меня случай был один в один такой же. Только без признаков непроходимости, да и возраст больной был старше. И было это 1 января, так что в желудке был не только уголь и мезим, а и все салаты. На снимках тоже ничего не было, УЗИ по-моему не делали. До операции правильный диагноз поставить невозможно, шли на ущемлённую грыжу. Объём операции как обычно при перфорациях с перитонитом.
Аллопластику не проводили. Летальный исход на 3-4 сутки - подробностей не помню. Думаю, у автора этот редкий случай будет единственным в хирургической практике, зато в случае повтора диагноз поставит до операции. Удачи....

Браво,dr.Victror!Все трактовано мастерски.Хотя,с другой стороны,-слабым местом при ОКН оказалась атрофираванная(наверное сильно) стенка желудка,а пищеводно-желудочный замыкательный комплекс оказался прочнее.Жаль.Обычно,все-таки,-рвота.Интересно,как судьба бабульки сложилась бы,оставь ей декомпрессивный назогастральный зонд.Как быть с лапароррафией?-думается,на первое время - пленочная стома.Дешево,что немаловажно в условиях постсоветских стран, и надежно.Спасибо автору за интересный репортаж.

Если при поступлении состояние больной было тяжёлое, подозревалась непроходимость, что может дело закончится операцией, надо было сразу привлечь реаниматолога, ночью не держать в общем отделении, а госпитализировать в ОРИТ, чтобы под контролем ЦВД и других параметров, устранить гиповолемию, потом наутро в более стабильном состоянии взять на операцию, это повысило бы шансы. Далее ни в коем случае не повышать внутрибрюшное давление, лучше бы оставили грыжу и закрыли только кожей. Полностью согласен с выводами dr.Viktor. Тяжесть пациентки недооценена. Но как говорится ошибки у всех бывают, главное извлечь уроки. Удачи!

К сожалению запущенных больных много! В данной ситуации, любой наш шаг привёл бы к смерти. Полная подстава для хирурга, к которому она попалась. Соболезную ...

В идеале больная с вентральной грыжей больших размеров должна была быть подготовлена на амбулаторном этапе к плановой операции: терапевт, кардиолог, эндокринолог, невропатолог и ещё какой-нибудь -олог с коррекцией профильной патологии, носить пелот в течении нескольких месяцев и ... В жизни всё не так.:(

[quote="Джейхун"]Рассказываю коротко недавный случай(все мельчайшие подробности я не помню, но постараюсь все вспомнить): Ургентным хирургом на дежурстве около 22.00 госпитализирована больная около 65 лет с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость.

Такого диагноза в природе не существует.




Из анамнеза известно, что перенесла 3 или 4 операции на передней брюшной стенке(холецистэктомия, п/о грыжи, непрохидимость, короче не важно).

нет, как раз это очень важно.



При посутплении состояние больной средней тяжести, живот умренно болезненный в области выпячиваний, без перитонеальных симптомов, газы отходили, короче каких-то явных признаков не выявлено,

Каких именно явных признаков не было выявлено? Учитывая дальнейшее развитие событий, состояние пациентки нельзя расценивать, как средней тяжести. И вообще, оценку состояния пациентки определяли "на глазок"?




да и врач дежурил молодой, сделан Ro ОБП, каких-то явных признаков непроходимости не обнаружено. Проведена инфузионная терапия, включая спазмолитики, обеболивающие, очистительная клизма, состояние больной несколько улучшилось, ну и естественно до утра больную никто не трогал.

ЭКГ, осмотр терапевта, дежурного реаниматолога, ургентного(более опытного хирурга), описание ночного рентгеновского снимка рентгенологом?


Утром на обходе около 8 утра, состояние больной ухудшается, резко усиливаются боли в животе, тошнота рвота, перитонеальные явления по всему животу.И еще замечу-вся передяняя брюшная стенка-это грыжа гигантских размеров. ФГДС провести не удалось, в связи с тяжестью и с неадекватным поведением пациентки, на УЗИ свободная жидкость в животе до 1л, повторный рентген снимок опять ничего не показал.Короче, принято решение оперировать, хотя не знал, на что я иду.

На операцию пошли сразу или все же проводили хоть какую то предоперационную подготовку в ОРИТ?
Кто еще был в бригаде хирургов? Где в это время был заведующий отделения? Почему не он оперировал?

Предварительное мнение было ущемилась кишка где-то в камере грыжи. Интраоперационно:вход в брюшную полость резко затруднен, колосальный спаечный процесс, гигантских размеров многокамерная грыжа. При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет.

Это как? И как сопоставить интраоперационную находку с результатами рентгенографии?


В малом тазу обнаружено выпот, напоминающий панкреонекроз геморрагический, хотя грязного цвета.Вскрыта сальниковая сумка, pancreas без особенностей. С трудом добрался до желудка, потому что кишечник как указал раздут, не вмешался в брюшную полость,

И Вы хотите сказать, что на рентгенограмме никаких особенностей?????
Да и такие изменения в кишечнике не могут возникнуть в 8 часов утра.


и тут обнаруживаю линейный разрыв в области тела желудка в поперечном направлении, до 7-8см, края разрыва без изменений, полости желудка ничего такого не обнаружено.Но из полости поступает черная жидкость(кстати такая же жидкость из назогастрального зонда), оказывается больная наглоталась активированного угля перед поступлением (ну это выяснено постфактум).

Подозреваю интраоперационную травму (разрыв стенки желудка).

Дефект ушит непрерывным швом, 2-й ряд узловой. С трудом произведена пластика грыжевых ворот, естественно с повышением внутрибрюшного давления. Отмечу, что аллопластика не проведена в связи с нестабильной гемодинамикой,АД 60-70 было.

В данной ситуации какая-либо пластика противопоказана. Варианты:
1. ушивание только грыжевого мешка и кожи;
2. вшивание в края грыжевых ворот сетчатого имплантанта с целью увеличения объема брюшной полости;
3. лапаростомия - наихудший вариант для такой пожилой пациентки.

Выводы:
1. пациентка изначально была в крайне тяжелом состоянии, возможно даже малоперспективна;
2. тяжесть состояния пациентки оценена неверно, а отсюда и неправильная лечебно-диагностическая тактика - неполное обследование в течение ночи, неполноценно проведенная предоперационная подготовка;
3. операция, с некоторыми погрешностями - терминальная стадия заболевания, малозначащая для исхода

"...с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость.

Такого диагноза в природе не существует...."



Не понял, в какой природе не существует?

vlacher пишет:

"...с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость.

Такого диагноза в природе не существует...."



Не понял, в какой природе не существует?

В окружающей нас природе

В окружающей меня природе, в т. ч. городах Москва и СПБ, такой диагноз существует.

vlacher пишет:

В окружающей меня природе, в т. ч. городах Москва и СПБ, такой диагноз существует.

ссылки в студию

Приветствую всех! С вами всеми интересно, читаю ваши посты, все равно, как фильм смотрю "Белое солнце пустыни"--классика, короче...."хорошая тема, хорошие посты"," что нужно для того, чтобы "встретить" "хорошую субботу"--
А какие перлы у Вас...цытировать приятно-:
--д-р Anestesist-:"лопнула бабушка";--
--д-р Игнатий-:" подлая подстава для хирургов"-- ;
--д-р Юлий Анатольевич-:"В жизни все не так?"--
--д-р Alex-:" ЧКН(частичной кишечной непроходимости) не существует в окружающей природе..."...- А на Африканский континет "это" тоже "распространяется"...или как??!!-- ....и, тут же предложил спасительных " три варианта"!!!!...и, "ссылки в студию"--
--д-р Chir-rus-:" ОКН и ПАКС( послеоперационный абдоминальный компартмент синдром)"...--
--д-р Джейхун=Автор Темы...-:"...идея сделать аллопластику"....- ...---есть мнение, чтоб такие идеи приходили тогда, когда надо!!!...--
...А в Африке привалирует "окружающая природа",в основном, солнечная..-
Что и Вам всем желаю--много солнца...и, удачи в нелегкой работе спецназовца--хорошо и достойно обсудили тему...всем я расставил "оценки"...один даже минус поставил, ...такой вредный...."африканец"--но, это Автору--из четырех, или больше плюсиков, только один минус на будущее, чтоб всегда помнил этот случай.,,и, наши добрые советы...---
...А Автор правильный-"не обидчивый"...делится, сокровенным...и, Тему хорошую создал...
..что б так всегда "сидеть" "по субботам"...-

[quote="dr.Viktor"]

уважаемый доктор! Напишите мне, пожалуйста, на личный адрес lembasan@rambler.ru
Имеются частные вопросы, не касающиеся обсуждаемой темы, но относящиеся к Африке.

vlacher пишет:

В окружающей меня природе, в т. ч. городах Москва и СПБ, такой диагноз существует.

Работаю в Словакии,д-зом :частичная спаечная кишечная непроходимость,правда без "спаечная",т.н. Status subileosus повсеместно пользуются