Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Были показания к хирургическому вмешательству- не были..... Когда умирает больной от острого хирургического заболевания БЕЗ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, всегда появляются сомнения у родственников в правильности пассивной тактики. Даже чисто психологически-почему не сделали операцию? Если б сделали-может бы жил?.... Хирургам приходится объясняться- ПОЧЕМУ не вмешались. С родственниками легче говорить, чем с прокурором.

С тактикой "идти на поводу у родственников", конечно тяжело говорить с прокурором... Выполняя методические рекомендации, приказы всяких здравов и пользуясь здравым смыслом, легче отвечать экспертам, комиссиям и следакам. Насмотревшись телеобличителей врачей и подав в суд родственники Вас будут иметь и никто Вас не защитит, так как операция была сделана "на всякий случай", а не по показаниям!

SLON пишет:

".....Панкреонекроз - что можно было предпринять ?...". Непредпринятое хирургическое вмешательство оставляет ПОДОЗРЕНИЕ- ВСЁ ЛИ было сделано...... Всё же острый панкреатит считается прерогативой хирургов......

опять двадцать пять, да знаем мы эту точку зрения, оставьте уже в покое скальпель.

тему пора закрывать. Начинается словоблудие

Показания к операции при некротическом панкреатите резко ограничены( на современном этапе). При рутинных вмешательствах увеличивается смертность. По крайней мере, когда по скорой помощи, ночью , берётся острый панкреатит, то хирург в неадеквате. У нас от такой тактики давно отошли.

Значит, нужно применять "нерутинные вмешательства". Кто или что мешает?

Какое вмешательство в данном конкретном случае???

SLON, ну зачем мутить воду в теме ? Посты ни о чем, лишь бы что-то написать.

Резюме по теме. Панкреонекроз- один из бесконечно спорных и нерешённых вопросов абдоминальной хирургии в течение.... десятилетий. То ли мозг хирургов затупился, то ли нужно отдать это заболевание анестезиологам- реаниматологам. И забыть о нём....

Резюме №2. Панкреонекроз - крайне тяжёлое заболевание. Ведение больного совместное - хирург и реаниматолог. Оперативное лечение по общепризнанным показаниям, а не "защита от дурака". Объём и метод проведения операции зависит от патологических изменений, квалификации хирурга и оснащённости медучреждения. Как-то так...

Резюме № 3. Нужно абстрагироваться от судьбы данной конкретной больной и обсудить тему о показаниях к лапаротомии при распространенном стерильном панкреонекрозе, осложненном прогрессирующей полиорганной недостаточностью, некупируемой всеми имеющимися в наличие консервативными методами. Что делать с этими больными, когда нет возможности их перевести в более современное лечебное учреждение. Если нет возможности провести КТ с контрастированием, если УЗИ диагносты дают обычно 30-40% ошибочных результатов даже о наличие жидкости в животе, не говоря о структуре поджелудочной железы. Главный хирург Росздрава В.С. Савельев и его клиника считают, что таких больных нужно оперировать (монография Панкреонекрозы, 2008 г). В ГВКГ им Н.Н. Бурденко также считают, что больных с субтотальным и тотальным панкреонекрозом нужно оперировать на 2-3 е сутки с момента заболевания (М.В. Лысенко и соавторы. Острый панкреатит. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика, 2010 г.) В показаниях к лапаротомии Международной ассоциации пнкреатологов (2002) есть такое показание: необратимое ухудшение состяния, несмотря на максимальную поддержку при менее 2 недель с момента начала заболевания (Irreversible clinical deterioration despite maximum supportive care for at
least 2 weeks from onset of symptoms). Хотелось бы услышать от коллег как они относятся к такому подходу, сколько времени можно лечить больного с ПОН, какие критерии бесперспективности консервативного лечения

mansur_jagudin пишет:

Главный хирург Росздрава В.С. Савельев и его клиника считают, что таких больных нужно оперировать (монография Панкреонекрозы, 2008 г). В ГВКГ им Н.Н. Бурденко также считают, что больных с субтотальным и тотальным панкреонекрозом нужно оперировать на 2-3 е сутки с момента заболевания (М.В. Лысенко и соавторы. Острый панкреатит. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика, 2010 г.) В показаниях к лапаротомии Международной ассоциации пнкреатологов (2002) есть такое показание: необратимое ухудшение состяния, несмотря на максимальную поддержку при менее 2 недель с момента начала заболевания (Irreversible clinical deterioration despite maximum supportive care for at least 2 weeks from onset of symptoms). Хотелось бы услышать от коллег как они относятся к такому подходу, сколько времени можно лечить больного с ПОН, какие критерии бесперспективности консервативного лечения

Хороший пост. Серьёзный. Спасибо! Думал, тема захлебнулась в демагогии.

Хотелось бы только уточнить Ваше мнение: Что значит "оперировать"? Цель вмешательства? Доступ? Объём? Во всех трёх источниках они одинаковые или разные?
О результатах вмешательств я и не спрашиваю

Оперировать - лапаротомия. В клинике В.С. Савельева - это двухподреберный доступ, который трансформируется в лапаростому, последняя в свою очередь в различные варианты панкреатобурсостомий чрез несколько этапных санаций. Их количество варьирует от 1 до 10. Во время операции №1 проводится абдоминизация поджелудочной железы, мобилизация флексур ободочной кишки и декомпрессиия забрюшинного пространства. В дальнейшем проводят некрсеквестрэктомии, вплоть до корпорокаудальной резекции, но только после полного убеждения в тотальном на всю толщу органа поражении поджелудочной железы. Послеоперационная летальность 37%. При консервативном лечении 100%. В ГКВГ им. Н.Н. Бурденко выполняют срединную лапаротомию, также выполняют абдоминизацию , мобилизацию ободочной кишки, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства ,интубация кишечника. оментобурсостому формируют в 75% случаев. Плановые санации через 24, 48, 72 часа. летальность42%, число гнойных осложнений 100%, общесоматические осложнения 80%. В контрольной 79%

Рад возобновлению серьезного обсуждения, все посты со словоблудием и общефилософскими утверждениями буду удалять.

Думаю необходимо придерживаться активной хирургической тактики. Начать хотя бы с лапароскопиии, а дальше конверсия и марсупализация.

К сожалению разглагольствования о конкретной больной не привели к общему мнению по конкретной тактике её лечения. Цитировать методические руководства о лечении острого панкреатита, которые, надеюсь, знакомы коллегам, считаю не очень интересным. За сим, с уважением откланиваюсь.

mansur_jagudin пишет:

Оперировать - лапаротомия. В клинике В.С. Савельева - это двухподреберный доступ, который трансформируется в лапаростому, последняя в свою очередь в различные варианты панкреатобурсостомий чрез несколько этапных санаций. Их количество варьирует от 1 до 10. Во время операции №1 проводится абдоминизация поджелудочной железы, мобилизация флексур ободочной кишки и декомпрессиия забрюшинного пространства. В дальнейшем проводят некрсеквестрэктомии, вплоть до корпорокаудальной резекции, но только после полного убеждения в тотальном на всю толщу органа поражении поджелудочной железы. Послеоперационная летальность 37%. При консервативном лечении 100%. В ГКВГ им. Н.Н. Бурденко выполняют срединную лапаротомию, также выполняют абдоминизацию , мобилизацию ободочной кишки, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства ,интубация кишечника. оментобурсостому формируют в 75% случаев. Плановые санации через 24, 48, 72 часа. летальность42%, число гнойных осложнений 100%, общесоматические осложнения 80%. В контрольной 79%

Спасибо за ясный и чёткий ответ! Вижу, что знаете это не по наслышке.

Следовательно, выполняется то же, что и 20 лет назад. Следовательно, тактика, прямо скажем, антизападная.
Это где-нибудь опубликовано? (чтобы следовать тем же курсом, нужно печатные аргументы).

И ещё:

Как убеждаются в "некрозе железы на всю толщу"? Есть методы?

Илья Сидоркин пишет:

извините, не разглядел. до первой остановки ЦВД было нормальное, так что объем инфузии был вполне корректен

ЦВД больше говорит о функции правых отделов сердца, чем о волемическом статусе

Глас вопиющего в пустыне (Рождество):

При фульминантном течении острого панкреатита и неэффективности консервативных мероприятий нужно входить в живот. Хотя бы для исключения прочих причин (а они - не редкость). Позволю себе напомнить, что не существует патогномоничных симптомов острого панкреатита ни клинических, ни инструментальных, ни лабораторных.

Как входить в живот?

Вопрос не так прост, как может показаться . Бытует мнение, что лучше это делать лапароскопически.

Возможно. Однако, "возможно" - не значит "гарантировано". Здесь всё зависит от опыта, оборудования и проч. Если лапароскопия принесёт больше вопросов и проблем, чем лапаротомия - нужна лапаротомия. Ничего страшного в ней нет.

К тому же, кто-нибудь изучал (или читал), как влияет напряжённый карбоксиперитонеум на течение панкреатогенного шока? Если да, отзовитесь, коллеги!

С Рождеством Христовым! Всего самого доброго людям, которые работают Спасителями каждый день!

По идее с одной стороны должно улучшаться состояние из-за эвакуации одного из источников интоксикации (жидкости), с другой стороны - увеличение в/б давления, пусть даже временное вряд ли окажет позитивное влияние на состояние больного.

Если отечественных статей по этому поводу нет, нужно искать за бугром, как всегда.

Вот статью нашел CO2 abdominal insufflation decreases local and systemic inflammatory response in experimental acute pancreatitis.

Цитата :

Цитата :

Acute pancreatitis was induced in Wistar rats by 5% taurocholate intraductal injection. Carbon dioxide pneumoperitoneum was applied for 30 minutes before the induction of AP. Inflammatory parameters were evaluated in the peritoneum (ascites, cell number, and tumor necrosis factor alpha [TNF-alpha]), serum (amylase, TNF-alpha, interleukin-6 [IL-6], and IL-10), pancreas (myeloperoxidase [MPO] activity, cyclo-oxygenase 2 and inducible nitric oxide synthase expression, and histological diagnosis), liver, and lung (mitochondria dysfunction and MPO activity).
RESULTS:
Abdominal insufflation with CO2 before induction of AP caused a significant decrease in ascites volume, cells, and TNF-alpha in the peritoneal cavity and in serum TNF-alpha and IL-6 but not IL-10 levels. In the pancreas, this treatment reduced MPO activity, acinar and fat necrosis, and the expression of inducible nitric oxide synthase and cyclo-oxygenase 2. There were no significant differences on serum amylase levels, liver mitochondrial function, and pulmonary MPO between groups.
CONCLUSIONS:
Our data demonstrated that CO2 pneumoperitoneum reduced pancreatic inflammation and attenuated systemic inflammatory response in AP. This article suggests that CO2 pneumoperitoneum plays a critical role on the better outcome in patients undergoing laparoscopic pancreatic su

rgery.

Жаль, что это только реферат, а не сама статья. Возможно, именно поэтому у меня возникло несколько вопросов:
1) как это крысе вводили желчные кислоты в протоковую систему поджелудочной железы? Знаю коллег, которые в своё время бились над этим вопросом и ничего не придумали - тот, кто работал с крысами, знает, о чём я.
2) напряжённый карбоксиперитонеум ДО ИНДУКЦИИ острого панкреатита?! Я правильно понял? А где же причинно-следственные связи? Или крысе вводили желчные кислоты в протоковую систему ПЖ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ, на фоне карбоксиперитонеума?!

В любом случае, спасибо за информацию. Думал, по этому поводу вообще ничего нет.

Этого журнала у нас нет )

а что в аутопсии?