Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Раздел Обезболивание в учебнике Общая хирургия- это для Вас круто!!! К счастью я анестезиолог, а вы лучше хирургию совершенствуйте.Без обид,просветите меня анестезиолога о том как эпидуральная анестезия вызывает смерть при панкреонекрозе. И по возможности покажите свои отечественные методики лечения панкреонекроза( достоверно уменьшающие смертность)

Прошу не высказываться об уровне знаний друг друга. Если кто-то несет явную чушь, то лучше всего проигнорировать. Так будет лучше для всех.

А относительно эпидуралки - мне тоже интересно.

Всегда!

Это про вскрытие... и черепа тоже..:)

Во всех, потому что нередко возникают вопросы (например, на клинико-анатомической конференции), на которые после захоронения ответить уже нельзя. Если учесть бытующую повсеместно презумпцию вины врача, то лучше защищаться во всеоружии.
В конце концов, если бы обнаружили, скажем, опухоль мозга, это изменило бы отношение рецензента или судьи (тьфу-тьфу!) к этому случаю в сторону врача, а не истца, не так ли?

Так точно!

kvkrutoy пишет:

Раздел Обезболивание в учебнике Общая хирургия- это для Вас круто!!! К счастью я анестезиолог, а вы лучше хирургию совершенствуйте.Без обид,просветите меня анестезиолога о том как эпидуральная анестезия вызывает смерть при панкреонекрозе. И по возможности покажите свои отечественные методики лечения панкреонекроза( достоверно уменьшающие смертность)

Откуда Вы знаете, ЧТО ДЛЯ МЕНЯ КРУТО? Да ещё и программу для меня на будущее построили, спасибо! Теперь буду знать, чем время скоротать.
Если Вы действительно анестезиолог, да ещё и стаж 17 лет, да ещё и в Киевской республиканской больнице, так вот и ответьте со всей ответственностью:
МОГУТ БЫТЬ ПРИ ПДА ЛЕТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИЛИ НЕТ? (острый панкреатит пока оставим в покое).
Если Вы не дадите ответа на этот вопрос, буду считать, что Вы - такой же анестезиолог, как я - астрофизик. Какие уж после этого могут быть обсуждения по лечебной тактике!

Блин, ну ни в одном отделении нет порядка, даже вскрыть нормально не могут.

Глубокоуважаемый Barbusse. Автор поста спрашивает. Что можно было предпринять. Хотелось бы услышать Ваши предложения. По интубации приведу еще одну цитату отца-основателя метода харьковского профессора Ю.Л. Шалькова "З а к л ю ч е н и е
Сложившиеся за последние десятилетия
мнения, что интубация ЖКТ является од-
ним из наиболее эффективных методов лече-
ния больных с абдоминальной хирургической
патологией оказывается сомнительным, по-
скольку констатируемое улучшение обуслов-
лено расширением показаний к превентивной
интубации у больных с компенсированным
гомеостазом и в группах молодого и средне-
го возраста. У больных с декомпрессией ЖКТ
в токсической стадии перитонита летальность
остается в пределах 27-30%, что соответствует
таковой [7, 8] при лечении аналогичных боль-
ных с использованием традиционных мето-
дов. Следует признать, что лежащую в осно-
ве патогенеза перитонита энтеро- и экзоген-
ную интоксикацию методом интубации ЖКТ
радикально устранить пока не удается, даже
используя совместно другие способы детокси-
кации. Перспектива исследований в проблеме
интубации ЖКТ видится в более тщательной
выработке показаний к декомпрессии кишеч-
ника, а также стремлении устранять, согласно
ранговому значению, причины, способствую-
щие летальным исходам." Український Журнал Хірургії, 2011, № 6 (15)

Уважаемый коллега,
для того, чтобы дать вразумительный ответ на вопрос: "Что нужно было делать в данном случае?" прежде всего, по-моему мнению, слишком мало данных.
Например:
1) был ли парез тонкой кишки и в какой степени?
2) вид панкреонекроза (видимо, геморрагический, хотя, как говорится, слово не сказано);
3) вид выпота в брюшной полости, содержание в нём ферментов и результаты бак.исследования;
4) состояние прочих внутренних органов;
5) каков анамнез, была ли ЖКБ, прочие состояния, этиологически связанные с основным заболеванием?
6) фоновые заболевания?
7) что всё-таки с перидуралкой? (была ли ятрогения?)
хотелось бы... хм... честного ответа: был зевок или нет?

Сразу оговорюсь, что ни в ятрогении, ни в "зевках" я не вижу ничего бОльшего, чем несчастный случай. Под колёсами машин гибнут сотни тысяч граждан в год. Причина- человеческий фактор. Ятрогения, к сожалению, тоже человеческий фактор.

Спойлер:

Что касается мнения "Украиньского журнала хирургии", я принял их мнение к сведению, но остался при своём. Кстати, набираюсь наглости и призываю всех, кто может и хочет немного заняться наукой - насколько мне известно, в настоящее время НЕТ ДАННЫХ НИ ПО БАКТЕРИАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ (а, судя по чашам Клойбера, она должна быть колоссальной), НИ ПО СОСТОЯНИЮ СЛИЗИСТОЙ ТОНКОЙ КИШКИ (а на вскрытии там, кто видел - обычно сливные эрозии и содержимое типа "малинового желе"). Такие данные позволили бы несколько прояснить ситуацию с патогенезом и пролить свет на оптимальную тактику.

Дело в том, что так называемая доказательная медицина зачастую пытается... как бы это выразиться... В целях сопоставимости и простоты использует не 33 буквы, а всего две. Ну и что из этого может получиться? Один умный и седой дядечка из Дюссельдорфа сказал пару лет назад о доказательной медицине:
"Вот в Кохрейне сообщают по данным метаанализа, что частота несостоятельности культи червеобразного отростка - 10%. Кто-нибудь видел такую частоту?" (смех в зале)
"Вот пишут, что дренирование брюшной полости отрицательно влияет на исходы, сопровождается кишечными свищами, абцессами и проч. Кто-нибудь не дренирует брюшную полость после больших операций?" (смех в зале)
"Вот пишут, что кровь при геморрагическом шоке переливать вредно. Почему же у нас с вами не физ.раствор течёт по жилам? Кто-нибудь отказался от гемотрансфузий?" (смех и аплодисменты)
В зале сидело больше 1000 хирургов со всех концов света, главным образом из Западной Европы.

Думаю, что главный критерий - собственный здравый смысл и опыт. Во всяком случае, если вы видите, что король - голый, не спешите сами раздеваться.

Откуда Вы знаете, ЧТО ДЛЯ МЕНЯ КРУТО? Да ещё и программу для меня на будущее построили, спасибо! Теперь буду знать, чем время скоротать.
Если Вы действительно анестезиолог, да ещё и стаж 17 лет, да ещё и в Киевской республиканской больнице, так вот и ответьте со всей ответственностью:
МОГУТ БЫТЬ ПРИ ПДА ЛЕТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИЛИ НЕТ? (острый панкреатит пока оставим в покое).
Если Вы не дадите ответа на этот вопрос, буду считать, что Вы - такой же анестезиолог, как я - астрофизик. Какие уж после этого могут быть обсуждения по лечебной тактике!

[/quote]Хирургия без анестезиологии .это любовь в резинке- движение есть, прогресса нет. У Вас понятия в анестезиологии как в астрофизике. Вы обвиняете эпидуральную анестезию как причину смерти при некротическом панкреатите! Так об этом просветите нас из общего курса хирургии. Такого бреда наши хирурги нести не позволяют. Плодотворная, совместная работа по современным подходам к этой патологии. И сами хирурги бегают и просят анестезиологов поставить эпидуральный катетер при поступившем панкреатите. И забудьту слово перидуральная, ПДА, таких понятий уже нет. О смертельных осложнениях эпидуральной анестезии спрашивай те у тех, кто не владеет методикой. На сегодняшний день грудная эпидуральная анестезия+ наркоз, спинально-эпидуральная анестезия, являются самыми продвинутыми анестезиями в мировой анестезиологии.Эпидуральное введение препаратов вышло далеко за пределы операционной и при хронических неонкологических боли и при грыжах межпозвоночных дисков и при метастатических болях, притом длительно с специальной помпой, и это не данные литературы, а то что делает анестезиология Киевской областной клинической больницы. И напомню. что страшна не анестезия, а анестезиолог. И давайте профессионально делать своё дело- каждый своё.

Barbusse пишет:

Уважаемый коллега,
для того, чтобы дать вразумительный ответ на вопрос: "Что нужно было делать в данном случае?" прежде всего, по-моему мнению, слишком мало данных.
Например:
1) был ли парез тонкой кишки и в какой степени?
2) вид панкреонекроза (видимо, геморрагический, хотя, как говорится, слово не сказано);
3) вид выпота в брюшной полости, содержание в нём ферментов и результаты бак.исследования;
4) состояние прочих внутренних органов;
5) каков анамнез, была ли ЖКБ, прочие состояния, этиологически связанные с основным заболеванием?
6) фоновые заболевания?
7) что всё-таки с перидуралкой? (была ли ятрогения?)
8 ) хотелось бы... хм... честного ответа: был зевок или нет?

...
"Вот в Кохрейне сообщают по данным метаанализа, что частота несостоятельности культи червеобразного отростка - 10%. Кто-нибудь видел такую частоту?" ...

Не могу я точно ответить на все эти вопросы.
1) Был, но про степени пареза впервые слышу.
2) Видимо, геморрагический
3) не знаю
4) основные биохимические показатели не успели сильно отклониться от нормы
5) не было вроде предрасполагающих факторов
6) не помню
7) сам узнал про это от третьей стороны
8 ) зевок чего ?

Ну и про метаанализ, это что за исследование такие ужасные цифры дает ?

Уважаемый коллега,
По поводу "ужасных цифр" - я не помню авторов этой статьи, это было 3 года назад в Санкт-Галлене на конференции, да это и не важно. У меня нет оснований не доверять коллеге из Германии, да и вообще такие "заключения" очень характерны для т.н. "доказательной медицины" - незнание основ статистики, жонглирование фактами из случайной литературы, эклектика. Все, кто читают литературу, с этим сталкивались и не раз. Обычно там резиденты сидят и пишут постдиплом на лит.обзорах из PubMed'a (словом, всё, как везде)

По поводу самого этого трагического случая с панкреонекрозом могу сказать вот что:
1) информации крайне мало. Это касается информации и по клинике, и по динамике, и секционным данным, и даже по возможностям лечебного учреждения.

То есть, информации, конечно, больше, чем о смерти Александра Македонского, о котором сообщают, что, возвращаясь из индийского похода, он, как и всё доблестное войско, бухал беспробудно, заболел желтухой, рвотами, лихорадкой и помер через несколько дней. Историки до сих пор гадают: Малярия? Острый алкогольный панкреатит? Острый вирусный гепатит? Острый холецистит, осл.холангитом? Острый аппендицит, пилефлебит? И т.п., и т.д.

Однако, информации гораздо меньше, чем о смерти Некрасова или Пушкина, что выглядит как-то архаично даже на уровне 19-го столетия. (Вы хотели правду-матку? ).

2) Однако, я полагаю, что поводов для унынья и лени нет, и мы могли бы, по примеру ксенобиологов, собирая крохи информации и обильно сдабривая их собственными рассуждениями, попытаться угадать цвет ушей хищной рыбы из подлёдного океана Европы, спутника Юпитера, при условии, что он там есть, и что там есть жизнь, и что там есть рыбы, а у рыб есть уши, а в ушах есть пигменты.

И вот что получается:

а) при поступлении больна несколько дней, общее состояние средней степени тяжести. Вероятность панкреатогенного шока - минимальна. (шок не может длиться несколько дней, а деструктивный ОП начинается с шока). Всё же хотелось бы знать, была ли моча при поступлении? Были ли признаки пареза кишечника? (обзорная Р-грамма живота). Была ли одышка? Что на ЭКГ? Лейкоцитоз? Признаки нарушения микроциркуляции: бледность, мраморность, дермографизм? Температура?

б) Здесь мы непринуждённо подходим к следующему вопросу - об адекватной консервативной терапии (неважно, кто её осуществлял, хирурги ли, реаниматологи ли).
Налицо, конечно, полипрагмазия. Была ли она безобидна или могла отрицательно повлиять? Ответ на этот вопрос можно дать только на основании ответа на эту терапию. И здесь один из главных, на мой взгляд, вопросов:
Вопрос о шести литрах инфузии и 250 мл мочи.

Если были обильные потери со рвотой, температурой, одышкой - это одно. Тут всё понятно - потери нужно возмещать. Если их не было, тогда вопрос:

Куда делись 6 литров?!

Оптимистические варианты:
1) они ушли в секвестрацию в просвет кишечника (тогда парез должен быть ого-го какой);
2) они ушли в секвестрацию в забрюшинную клетчатку и мягкие ткани (тогда отёки должны быть такими, что видны невооружённым глазом, при осмотре, пальпации и проч. - поясничные области, паховые области, пупок). Все эти симптомы синюшных пятен Тернера, Мейо-Робсона и проч. должны быть налицо.
Оба эти состояния, как правило, сочетаются.

Тогда это тяжелейший панкреатогенный шок с самого начала (см.выше). Тогда есть показания для эфферентной терапии и, возможно, для дренирования забрюшинного пространства, если возможностей такой терапии нет на месте или с вариантами транспортировать на себя или от себя.

Что в пользу этого варианта? Олигурия с исходом в анурию (при нормальных почках по анамнезу, обследованию и секции).

Вариант пессиместический и весьма банальный:
На фоне каких-то заболеваний почек (возможно, медикаментозно потенцированных полипрагмазией), фильтрация мочи стала неадекватна инфузии. Развивается острая недостаточность правого сердца, отёк лёгких (отсюда в назначения попадает строфантин 1 мл, например - судим, повторяю, как про уши европейской рыбы). Что следует за отёком - рассказывать не буду... В принципе, острый нефронекроз возможен при остром деструктивном панкреатите, особенно при т.н. "сухих" панкреонекрозах, о которых упомянул граф Ольховик. Кстати, "сухие", видимо, свидетельствуют о бактериально-токсическом шоке (чаще всего сухой живот бывает при перфорациях и ранениях толстой кишки со скорым фатальным исходом).

Что могло бы свидетельствовать в пользу этого варианта? Данные секции: отёк лёгких, патология почек.

Возможны ещё всякие прочие курьёзные и не очень варианты:
гидро- или пневмоторакс при подключичке, лекарственная непереносимость, путаница с препаратами, и т.п., и т.д.

Во всяком случае, подытоживая, могу взять на себя смелость и предположить, что хирургическое лечение, по всей видимости, показано здесь не было. С другой стороны, излишне напоминать, что хирург - не только человек с ножом, но, как говорили великие: "Хирург - это терапевт, который может лечить не только лекарствами и клизмами, но и ножом. Но главное и прежде всего - он врач, а не человек с ножом."

Согласен, что мало информации, но не хочется что-то идти в архив )) Мотивационный момент создания темы значительно меньше стал после информации о ЭДА.

По возможности все таки отвечаю:

а) самостоятельно не мочилась, катетер не поставили из-за недоценки состояния. При поступлении делали снимок ОБП, максимум, что там было - отдельные скопления газа. Одышки не было. На ЭКГ не смотрел, но никаких особых указаний со стороны терапевта не было. Цифру лейкоцитоза точно не помню, - надцать. Нарушение микроциркуляции появилось вечером.

б) очевидно, неадекватна. Полипрагмазия сыграла в этом случае мнинмальную вредную роль.

Куда делась жидкость - пункты 1,2 + рвота, одышка и т.д. Но судить про тяжелейший шок просто, когда известен результат. Вопрос про его определение в течение нескольких часов после поступления уже обсуждался. Но я уже писал вроде, что на первых порах кроме интенсивной боли и малого количества мочи не было грозных симптомов.

Заболевание почек маловероятно.

С синим шрифтом согласен полностью.

"Судить про тяжелейший шок просто, когда известен результат".

Мы не судим, а учимся. Чтобы учиться, нужно понять, где ошиблись (или столкнулись с неодолимой силой - опять-таки, как научиться её распознавать?).

Опять отвечу на "просто задним числом":
1) рвота - объём, характер. Зелень?
2) одышка - какая? ЧДД? ЦВД?
3) "скопления газа" - где? Толстая? Тонкая? Возможно ли увидеть этот снимок? Если он сделан не на цифровом аппарате, отчётливо представляю почти неодолимые препятствия по его оцифровке

На самом деле информации не так мало. Позволю себе напомнить ув.коллегам, что гениальный сыщик Шерлок Холмс был создан врачом Конан-Дойлем, а дедуктивный метод - не что иное, как методическое обследование и внимательное изучение фактов, цепкий взгляд, замечающий все детали. Врачи пользуются этим по-крайней мере со времён Гиппократа, и никто этого не замечает, не ценит, и книг не пишет Кто-то, возможно, осудит такие легкомысленные высказывания, но я не сторонник тупой угрюмой слоновости: "Мол, нашего, хирургического, тут не было, а остальное - не наше дело". Что уловить "наше", нужно тонко чувствовать ВЕСЬ патологический процесс. Это всего лишь максима, и она открыта для полемики.

1. Зелени не было, кишечного содержимого тоже.
2. Одышки не было ( также до вечера ), ЧДД вечером наросла, не помню точно на сколько, но думаю больше 20 не было, ЦВД измерили впервые в реанимации.
3. Также толком не помню. Снимок теоретически можно поискать, или хотя бы описание. Сделан не на цифровом аппарате.

Обычная R-грамма читабельно сканируется, если подложить белый листок бумаги...:)

..Господа, нарастание полиорганной недостаточности, неэффективность консервативного лечения-вскрывать живот, сальниковую сумку вскрыть--черную немочь выпустить наружу--и она будет жить!

Андрей Учитель! Не позорьте Красноярский край, не выпускайте "чёрную немочь", у обсуждаемой больной её ещё, скорее всего, не было... Черданцев Д. В. знает о Ваших "технологиях"?

Юлий Анатольевич пишет:

Обычная R-грамма читабельно сканируется, если подложить белый листок бумаги...:)

Сами пробовали? Если действительно так, огромадное спасибо! Надо же, а я не догадался...

Пробовал..:)

Чёрт побери, это же гениальное решение!

Вспомнил ещё один вариант. Снимал на обычную цифровую мыльницу с негатоскопа для создания презентаций. Презентабельно получается...

".....Панкреонекроз - что можно было предпринять ?...". Непредпринятое хирургическое вмешательство оставляет ПОДОЗРЕНИЕ- ВСЁ ЛИ было сделано...... Всё же острый панкреатит считается прерогативой хирургов......

Уважаемый SLON! По предоставленным данным показаний для оперативного лечения этой больной за время курации НЕ БЫЛО!!!