Первое сообщение в теме :

Больная поступила в 13-00 11-го числа в хирургию. Жалобы на опоясыающую боль, рвоту.
Болеет несколько дней, 11-го боль значительно усилилась.
При поступлении УЗИ - признаки хронического панкреатита, свободной жидкости нет.
Начали лечение - инфузионная терапия. Несмотря на нее интенсивность боли не уменьшилась, мочи добиться не смогли. В 21-00 11-го больную перевели в реанимацию.

Лечение в реанимации за 12-е ( 11-го было примерно такое же )


1. Лефлоцин 500 мг
2. Терцеф 1,0
физр-р 200,0
3. Мератин 500 мг
4. Фуцис 200 мг
5. Глюкоза 5% 200
калия хлорид 50 мл
магния сульфат 25% 5 мл
строфантин 1 мл
6. Квамател 40 мг
физр-р 200,0
7.Рингер-лактат 400,0
8. Ксилат 200,0
9.Реосорбилакт 200,0
10. физр-р 200,0
аск.к-та 5 мл
11. Рефортан 500,0
12. Контрикал 50 тыс
физр-р 200,0
13. Латрен 200,0
14. Укреотид 0,1 мг
15. Церукал
16. Но-шпа
17. Вит.В1
физр-р 200,0
18. Вит.В6
физр-р 200,0
19. Дексалгин
20. Рибоксин
21. Тивортин
22. Клизма
23. Аминосол Нео 500,0
24. Лазикс 2 лм



Рингер-лактат 200,0
Рингер-лактат 200,0
Рефортан 200,0+дексаметазон 8 мг
Рингер-лактат 200,0+мезатон 0,5 мл
Рингер-лактат 200,0

адреналин 1,0+атропин 1,0

атропин 3,0+ардуан 4 мг
адреналин 8,0 + дитилин 5,0
дексаметазон 8 мг

кордарон 300 мг+физр-р 200,0
стабизол 500,0
сода-буфер 200,0
физр-р 200,0 + дофамин 10,0

физр-р 200,0 + 8 мг норадреналин + атропин 0,5 мл
лефлоцин

метронидазол 100,0
липофундин 500,0
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл
фуросемид 20,0

физр-р 200,0 + дофамин 4% 10 мл

дексаметазон 12 мг
атропин 2,0
адреналин 2,0

адреналин 3,0
адреналин 4,0
адреналин 4,0

Наутро состояние без существенной динамики, после 6 литров инфузии - 250 мл мочи. В 9-00 закончилось мое дежурство, больная действительно была тяжелая, но стабильная. В 12-00 12.04 внезапное ухудшение - сознание сопор, падение АД, неадекватное дыхание - интубация, через несколько минут клиническая смерть, мероприятия успешны.

Консилиум с участием кардиолога - панкреонекроз. Повторное УЗИ - 250 мл жидкости в тазу.

Дальше еще 6 часов давление продержали на дофамине на уровне 100, в 18-00 повторная остановка, мероприятия безуспешны.

На вскрытии - тотальный панкреонекроз.

Что посоветовали:

- агрессивная инфузия
- эпидуральная блокада
- гемодиализ
- увеличение дозы контрикала несущественно, так как эффективность сомнительная
-лапароскопическая санация - не было что санировать

Александра, спасибо за свежайшую информацию )))) А любая терминология это в какой-то мере словоблудие.

На русский язык переведено первое издание монографии М. Шайна, которое является библиографической редкостью и у меня оно отсутствует. Цитата приведена из второго издания, которое имеется у меня в электронном варианте только на английском языке. Цитата приведена на языке оригинала для большей достоверности и для того чтобы каждый мог сам перевести и интерпретировать текст.
В представленной истории болезни больной с панкреонекрозом на момент поступления нет описания клиники запущенного шока (нет АД, пульса, гематокрита итд), но, возможно, у нее был абдоминальный компартамент синдром. Никто не знает этого.
У нас внутрибрюшное давление измеряется редко, когда только вспоминаем о нем. С шоком и анурией больные у нас так же не выживают.
Абдоминальный компартамент синдром встречается при многих нозологиях. В 2003 году в номере 12 журнала "Хирургия" опубликован солидный обзор проф. М.М. Абакумова и соавторов.
В 2008 году издательством "Практическая медицина" издана монография "Лапаростомия" А.Ф. Бузунова. Автор описывает лечение этим методом 238 больных. "Работа написана большей частью на материале хирургических отделений ГКБ № 12, городской больницы №3, ЦКБ СО РАН г. Новосибирска ...". Автор отказался от назоинтестинальной интубации тонкой кишки при лапаростомии. Цитата - "Декомпрессия всей брюшной полости полностью решала задачу декомпрессии кишечника. Соответственно и интубация кишечника стала излишней процедурой". В Сибири есть и другие точки зрения

Барбюсс - +!!!

Кишечник интубируется не для декопрессии, а только для правильной укладки и профилактики спаек. Critical Care/Lippincott/New York/ стр.306

mansur_jagudin пишет:

В 2008 году издательством "Практическая медицина" издана монография "Лапаростомия" А.Ф. Бузунова. Автор описывает лечение этим методом 238 больных. "Работа написана большей частью на материале хирургических отделений ГКБ № 12, городской больницы №3, ЦКБ СО РАН г. Новосибирска ...". Автор отказался от назоинтестинальной интубации тонкой кишки при лапаростомии. Цитата - "Декомпрессия всей брюшной полости полностью решала задачу декомпрессии кишечника. Соответственно и интубация кишечника стала излишней процедурой". В Сибири есть и другие точки зрения

М-да, нет пророков в своём отечестве! Как же это я так опростоволосился!..
Ув.коллега, спасибо за упоминание о Новосибирске, очень приятно.

Однако, честно сознаюсь в своём невежестве:
1) никогда раньше не слышал о докторе А.Ф.Бузунове и его монографии (что делать, большой город!)
2) ГКБ№12 закрыли в 2009 году, хирургов распределили по разным больницам. Насколько мне известно, никто из них лапаростомию не делает, зато все охотно и весьма умело интубируют кишечник
3) городская больница №3 - взрослой такой нет, есть детская. О детской хирургии ничего не знаю, но, зная их профессуру, что-то сомневаюсь, чтобы у детей они предпочитали интубации - лапаростомию. Постараюсь навести справки.
4) ЦКБ СО РАН, несмотря на громкое название - к сожалению, просто ЦРБ. Там даже кафедры нет. Очень сомневаюсь, чтобы они внутрибрюшное давление измеряли. При малейших трудностях переводят в ОКБ. Впрочем, кто знает? - может быть, я что-то упустил в последний момент
5) вообще ничего не слышал о том, чтобы кто-то предпочитал в Новосибирске лапаростому интубации, хотя регулярно посещаю хир.общество.

И ещё: какое давление в брюшной полости Вы считаете характерным для компартмент-синдрома?

20 мм.рт. ст

kvkrutoy пишет:

Кишечник интубируется не для декопрессии, а только для правильной укладки и профилактики спаек. Critical Care/Lippincott/New York/ стр.306

Не могу согласиться с такой точкой зрения. Ни наружное (энтеропликация по Майдлю), ни внутреннее шинирование ничего не дают в плане профилактики спаечной кишечной непроходимости. Эти методы осудили все и везде, и в 60-х, и в 70-х, и в 80х. Их делают очень редко, отдельные энтузиасты.
А вот декомпрессия - прекрасная! Ничего лучшего, по-крайней мере, мне неизвестно. Перераздутые петли тонкой кишки связаны с колонизацией облигатной анаэробной микрофлорой, "достать" которую антибиотиками весьма проблематично. К тому же, даже если по зонду ничего не идёт - в него заходит воздух, который гораздо эффективнее любого антибиотика. Кислород, знаете ли, для облигатных анаэробов, как для нас - газовая атака хлором...
+потери при лапаростоме гораздо больше, чем при закрытом ведении брюшной полости. +потери в просвет кишечника при лапаростомии, которые совершенно отсутствуют при НИИ. +возможность раннего энтерального питания через зонд. +декомпрессия и профилактика анастомозов.

Короче, когда говорят о том, что НИИ - плохо, у меня возникает ощущение, что я схожу с ума. Честно. Всё равно что сказать: "Давайте больному мизинчики ампутируем - в них кровь секвестрируется"

mansur_jagudin пишет:

20 мм.рт. ст

А при каком давлении в брюшной полости Вы делаете лапароскопию и, скажем, лапароскопическую холецистэктомию? И как при этом визуально выглядит живот, помните?

8-10 мм.рт ст. Помню, сегодня делал последний раз

Вы бы такой живот узнали без манометрии, если бы увидели у больного? А если давление в 2 раза больше, как Вы написали, т.е., 20 мм рт.ст.?
Так стОит ли огород городить с манометрией, по-крайней мере, у бабушки с атрофичной брюшной стенкой?

Я не сторонник экстренных лапаротомий у больных с панкреонекрозом в ферментатовной фазе заболевания. Но при очень высоких цифрах внутрибрюшного давления, возможно, попытка спасти больного может быть решена снижением внутрибрюшного давления до цифр, при которых можно стабилизировать гемодинамику и восстановить почечную функцию и функции других органов и систем. Консервативное лечение ведь тоже неэффективно.

Подумал, может хирургам нужно ОТКАЗАТЬСЯ от такой патологии как панкреонекроз в пользу анестезиологов- реаниматологов? Раз панкреонекроз не является показанием для ОБЯЗАТЕЛЬНОГО хирургического вмешательства. Признаться, что хирургам это заболевание НЕ ПО ЗУБАМ...

Так уже не является ?

Ну, это уже словоблудием отдает. Пациента нужно лечить, а не чинами мериться и заслугами. Лечит реаниматолог и эпидуральной блокадой, и мониторингом ЦВД и ВБД, и грамотно составленной инфузионной программой, и своевременным переходом на ИВЛ. К тому же кадровый вопрос со счетов сбрасывать не рекомендую: одна сестра на двух больных (у скупых главных врачей - одна на троих) в ОАРИТ, а не одна на двадцать в отделении хирургии. Врач один на шесть коек, а не пятнадцать. А хирург ежедневным осмотром ловит момент, когда консервативное лечение перестает быть эффективным, и пора оперировать. Но это - аксиома, вообще-то!

Мне нравится ориентироваться на британские гайдлайны и на протоколы оказания помощи при панкреатите в СПб (в принципе, они во многом идентичны, только в питерских протоколах еще фигурирует октреотид, а в гайдлайнах он уже однозначно не рекомендуется как препарат с недоказанной эффективностью). Про раннюю хирургическую агрессию там ничего нет.

Александра пишет:

Мне нравится ориентироваться на британские гайдлайны и на протоколы оказания помощи при панкреатите в СПб (в принципе, они во многом идентичны, только в питерских протоколах еще фигурирует октреотид, а в гайдлайнах он уже однозначно не рекомендуется как препарат с недоказанной эффективностью). Про раннюю хирургическую агрессию там ничего нет.

Ув.коллега,
Всегда с удовольствием (надеюсь, и с пользою тоже) читаю Ваши посты.
По Вашим собственным наблюдениям, какова летальность по этим "гайдлайнам"? С какими проблемами сталкиваетесь при этом?
Заранее спасибо!

Всплыла информаиця, что больной за несколько минут до ухудшения состояния сделали эпидуральную анестезию, после постановки перидурального катетера и введения анестетика маркаин возникла резкая головная боль, распирающего характера, падение давления до 90/60, патологическое дыхание. Интубация. И т.д.

Что ж, такое тоже случается, к сожалению.
Только это нисколько не отменяет, как мне кажется, интересный обмен мнениями, который происходит здесь уже на 15 страницах.

Однозначно. Только этот факт серьезно повлиял на мотивацию создания темы. Ну и конечно, груз полегче стал.

Коллеги! Что-то случилось с моей почтой и сообщения по теме не приходили какое-то время... С интересом ознакомился с размышлениями товарищей по оружию. Возможно, причиной смерти стала перидуралка, а мы тут дошли аж до операций в первые сутки на сухом животе, отказа от трансзазальной интубации тонкого кишечника и лапаростомии с целью уменьшения внутрибрюшного давления (а вся бяка из паретической кишки пусть всасывается всей поверхностью брюшины)... Желаю всем новых интересных тем и профессиональных успехов!

Возможно в спам попадали, проверьте, если да - то нужно нажать кнопочку "Не спам!".

Спасибо, проверю!

Как эпидуралка может быть причиной смерти? И надо выполнять западные гадлайны, они уже проверены статистикой(выживаемостью).

kvkrutoy пишет:

Как эпидуралка может быть причиной смерти? И надо выполнять западные гадлайны, они уже проверены статистикой(выживаемостью).

Как перидуралка может быть причиной смерти? Знаете, ничего личного, но, прежде, чем выполнять западные гайдлайны, может быть, стОит прочесть отечественный учебник общей хирургии, раздел "Обезболивание"?

О!... Да Вы что же, ещё и анестезиолог?! Неужели правда анестезиолог?!

Патанатом указал причиной смерти панкреонекроз. Правда череп не вскрывали наверно.
А вообще в каких случаях нужно вскрывать череп ?