Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги! Прошу поделиться опытом оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв, в частности ушивание или иссечение? Мы предпочитаем язву ромбовидно иссечь, рану ушиваем в поперечном направлении 2-х рядным швом (непрерывный викрил. узловой капрон). Ушивание используем лишь при наличии гнойного перитонита с давностью перфорации более суток. Метод Оппеля-Поликарпова не используем вообще. Хотелось бы услышать мнение уважаемого сообщества.

SLON пишет:

Barbusse пишет:

А что Вы скажете по поводу язвенных кровотечений?Тоже прошивать?......... А вы предлагаете выполнить ваготомию?
А что Вы скажете по поводу пилоробульбарных язв, осложнённых одновременно перфорацией, пенетрацией и кровотечением? Или когда сразу 4 осложнения в одном букете? Ушить и отдать терапевтам?........ А вы предлагаете выполнить ваготомию?

Читали ли Вы книжку лауреата Государственной премии Оноприева "Этюды хирургии язвенной болезни" и Ваше отношение к ней?

..... Не читал.

Помню, один швед в аэропорту (застряли на 2-е суток, мучались от безделья и трепались и о том, и об этом, и чёрт знает о чём, лишь бы убить время) ... Так вот, пристал ко мне, как банный лист: "Ну давайте поспорим про марксизм!"
"А вы читали Маркса?"
"Нет. Ну всё равно, давай поспорим!"

Хирургия язвенной болезни уже прошла ушивание и иссечение язвы в конце 19-го столетия. От них отказались. Предположим, что Н-блокаторы и клацид позволят избежать рецидива язвы. Но рубцы-то они не рассасывают!
Если язва разрушила привратник, эрадикация его не восстановит. Что будет? Либо нужно вечно принимать Н-блокаторы для нулевой кислотности, либо образуется пептическая язва луковицы. Это доказано экспериментами на собаках в 50-60-е годы (после изолированной пилоропластики у 30% собак в течение 1 месяца образуется язва ДПК; после гастроеюностомии типа Ру без резекции желудка - у 80%). Исходно собаки были здоровы, и заподозрить их в хеликобактериозе нет никаких оснований. То же самое возникало у людей. Таким образом, если привратник разрушен, нужно хронически подавлять секрецию, либо медикаментозно, либо путём ваготомии, либо путём субтотальной резекции желудка (это доказал Финстерер в 1918 году).
Если имеется рубцовый стеноз (или он обязательно образуется из-за величины язвенного дефекта), необходимо дренировать желудок. Дренирование желудка без подавления желудочной секреции, опять-таки, приводит к образованию пептических язв соустья на кишечной стороне - доказано и клинически, и экспериментально. Следовательно, если мы вынуждены дренировать желудок по поводу стеноза, мы должны обеспечить ахлоргидрию - либо пожизненным приёмом Н-блокаторов, либо ваготомией, либо резекцией.
Voila!

Barbusse пишет:

SLON пишет:

Barbusse пишет:

А что Вы скажете по поводу язвенных кровотечений?Тоже прошивать?......... А вы предлагаете выполнить ваготомию?
А что Вы скажете по поводу пилоробульбарных язв, осложнённых одновременно перфорацией, пенетрацией и кровотечением? Или когда сразу 4 осложнения в одном букете? Ушить и отдать терапевтам?........ А вы предлагаете выполнить ваготомию?

Читали ли Вы книжку лауреата Государственной премии Оноприева "Этюды хирургии язвенной болезни" и Ваше отношение к ней?

..... Не читал.

Помню, один швед в аэропорту (застряли на 2-е суток, мучались от безделья и трепались и о том, и об этом, и чёрт знает о чём, лишь бы убить время) ... Так вот, пристал ко мне, как банный лист: "Ну давайте поспорим про марксизм!"
"А вы читали Маркса?"
"Нет. Ну всё равно, давай поспорим!"

Хирургия язвенной болезни уже прошла ушивание и иссечение язвы в конце 19-го столетия. От них отказались. Предположим, что Н-блокаторы и клацид позволят избежать рецидива язвы. Но рубцы-то они не рассасывают!
Если язва разрушила привратник, эрадикация его не восстановит. Что будет? Либо нужно вечно принимать Н-блокаторы для нулевой кислотности, либо образуется пептическая язва луковицы. Это доказано экспериментами на собаках в 50-60-е годы (после изолированной пилоропластики у 30% собак в течение 1 месяца образуется язва ДПК; после гастроеюностомии типа Ру без резекции желудка - у 80%). Исходно собаки были здоровы, и заподозрить их в хеликобактериозе нет никаких оснований. То же самое возникало у людей. Таким образом, если привратник разрушен, нужно хронически подавлять секрецию, либо медикаментозно, либо путём ваготомии, либо путём субтотальной резекции желудка (это доказал Финстерер в 1918 году).
Если имеется рубцовый стеноз (или он обязательно образуется из-за величины язвенного дефекта), необходимо дренировать желудок. Дренирование желудка без подавления желудочной секреции, опять-таки, приводит к образованию пептических язв соустья на кишечной стороне - доказано и клинически, и экспериментально. Следовательно, если мы вынуждены дренировать желудок по поводу стеноза, мы должны обеспечить ахлоргидрию - либо пожизненным приёмом Н-блокаторов, либо ваготомией, либо резекцией.
Voila!

В воозрасте до лет этак 60(у больного)лучше ваготомию предложить(конечно с учётом конкрретного каждого случая)

Barbusse. ".......Хирургия язвенной болезни уже прошла ушивание и иссечение язвы в конце 19-го столетия. От них отказались......." Хирургия прошла и ваготомию при лечении язвенной болезни12 перстной кишки. Проехали..... Задача хирургии- ликвидация осложнений ФИЗИЧЕСКОГО плана, а не ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ вмешательство типа ваготомии.

Ваrbusse. ".......Таким образом, если привратник разрушен, нужно хронически подавлять секрецию, либо медикаментозно, либо путём ваготомии, либо путём субтотальной резекции желудка (это доказал Финстерер в 1918 году)......." Как говориться, "поздно пить "Боржоми".... Поздно принимать медикаменты. "Разрушение привратника" это ФИЗИЧЕСКИЙ дефект.И вмешательство должно быить направлено на ликвиацию физического дефекта. Ватомия есть ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ уровень. Выполнение вагомии в этом случае- грубая ошибка и вред............ "Если имеется рубцовый стеноз........" Читать вышенаписанное.

Излагаете не совсем понятно. Если не трудно, поясните, пожалуйста. Что значит по-Вашему "ликвидация физического дефекта"?

Хроническая язва ВСЕГДА заживает посредством рубца, поскольку разрушен камбиальный слой слизистой (клетки шеечного отдела желёз, из которых происходит регенерация). Напомню, что ЯЗВОЙ считается дефект слизистой, дном которого является как минимум мышечный слой стенки желудка или ДПК. Спрашивается, если язва на привратнике, будет ли после этого привратник цел? (нормальная толщина привратника у взрослого - 2-4 мм).

Так же как "детский" вопрос: если после каждого инфаркта миокарда образуется рубец и в той или иной степени разрушается проводящая система, может ли быть инфаркт без того или иного нарушения ритма? Без клинически значимого - да, может. Вообще без нарушений нормальных сердечных сокращений - нет, не может.

В нашей клинике принято иссекать язву с полледующей пилоро-дуоденопластикой по Джаду, ушиваем язвы только у молодых пациетнов (и то не всегда)

Ваrbusse. О границах применения хирургических методов в лечении язвенной болезни 12 перстной кишки. Хирургические методы это ФИЗИЧЕСКИЕ (механические) воздействия. Их применяют при ФИЗИЧЕСКИХ (структурно- органических) патологиях...... Хирургические методы показаны лишь при осложнениях язвенной болезни- структурно- органических деформациях или дефектах: перфорация, пенетрация, стеноз, аррозия артерии в язве. Хирургическая ваготомия желудка или части его это ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ воздействие, т. е. выход за границы дозволенного. Или простым языком- нечего лезть с ножом в физиологическую сферу. Эту сферу следует коррегировать лекарствами или психотерапевтически.

<<Помню, один швед в аэропорту (застряли на 2-е суток, мучались от безделья и трепались и о том, и об этом, и чёрт знает о чём, лишь бы убить время) ... Так вот, пристал ко мне, как банный лист: "Ну давайте поспорим про марксизм!"
"А вы читали Маркса?"
"Нет. Ну всё равно, давай поспорим!">>

пять с плюсом)

Ramzes_m пишет:

В нашей клинике принято иссекать язву с полледующей пилоро-дуоденопластикой по Джаду, ушиваем язвы только у молодых пациетнов (и то не всегда)

Следует ли Вас понимать таким образом, что Вы не дополняете пилоропластику по Джадду (the Judd pyloroplasty) ваготомией? Изучали ли Вы отдалённые результаты?
Очень интересно. В новейшее время (то есть, время исследований, которые современный исследователь может считать достоверными) такого рода проспективных работ, кажется, ещё не было. Вообще, не могли бы Вы поделится своим опытом: как нужно вести такого больного с изолированной пилоропластикой в раннем послеоперационном периоде? Есть ли особенности (если это не секрет фирмы, который нужно унести с собою в могилу, как тайну фарфора)? Не было ли "звоночков" от таких больных потом? Сколько прошло случаев (примерно, конечно ).

Пилоропластика и ...."сверху" ваготомия... Тупиковая логика. На мой взгляд.

SLON пишет:

Пилоропластика и ...."сверху" ваготомия... Тупиковая логика. На мой взгляд.

не хочу никого обидеть..., но надо хоть иногда хотя бы книжки читать, чтобы не было таких взглядов...

SLON, тоже не хочу обидеть авторитета, заранее извините, если неправ, но какие-то у Вас сплошь странные высказывания - Вы то ли студент, то ли врач нехирургического профиля.

В рутине хирургических будней и операций неплохо бы иногда сесть и подумать- а что мы делаем? Логично ли мы поступаем?... На старте хирургической работы такие мысли не посетят вас. Ибо старт это научение этой самой рутине. И скальпель представляется совершенством метода. Лишь с годами появляется неудовлетворённость хирургическими результатами .... И скальпель видится не первой, а второй скрипкой.....

SLON пишет:

В рутине хирургических будней и операций неплохо бы иногда сесть и подумать- а что мы делаем? Логично ли мы поступаем?... На старте хирургической работы такие мысли не посетят вас. Ибо старт это научение этой самой рутине. И скальпель представляется совершенством метода. Лишь с годами появляется неудовлетворённость хирургическими результатами .... И скальпель видится не первой, а второй скрипкой.....

Что же Вы видите первой скрипкой в лечении осложнённой язвенной болезнью? Терапевта с антибиотиком наперевес? Пусть меня осудят за мою политическую некорректность, но годы совместной с терапевтами работы и опыт консультаций терапевтических больных оставляют у меня гораздо более удручающее впечатление, чем хирургическая деятельность моих коллег-хирургов, при всех их (и моих, конечно) ляпах и промахах. Как писал Ильич, "нам новых людей с Марса не пришлют. Нужно работать с теми, которые у нас есть." Мы должны выбирать между значительно более грамотным и "земным" хирургом и бледной и странной фигурой терапевта, вооружённого схоластическими учениями, который и язву-то в глаза никогда не видел. Амбулаторные терапевты в массе своей просто ужасают.
Разумеется, есть исключения, но они только подтверждают правило.

А вообще, Вы высказали глубокую философскую мысль. Очень нужно иногда остановиться и переосмыслить сделанное. Безусловно. Целиком согласен и поддерживаю. Кстати, это я и предложил в предыдущих постах: давайте обсудим, только аргументированно, а не общими фразами, варианты хирургического лечения осложнённой язвенной болезни в современных условиях. Но для этого, извините за академизм, давайте договоримся о "дефинициях" - об определениях. Что такое "физическое лечение", что такое "физиологическое", и т.п. Вот рубцово-язвенный стеноз - это "физический" или "физиологический"? Вы осуждаете хирургию, так представьте свою программу лечения - что делать-то?

В целом, в лечении больных первой скрипкой являются лекарства. При безуспешности их применения или осложнениях в течение заболевания включается вторая скрипка- скальпель. Это общий принцип. В лечении язвенной болезни прежде всего использовать нехирургические методы. И лишь при возникновении структурно- органических осложнений применить рукодельческое вмешательство.

Сравнение терапевтов и хирургов некорректно ни в каком аспекте. Это всё равно что сравнивать жёлтый и красный цвет.

Разве мы не говорили всё это время о лечении осложнённой язвенной болезни?!

Разве существуют лекарства, способные излечить стеноз, перфорацию, профузное кровотечение, пенетрацию?! Сколько перфоративных язв пилоробульбарного канала заживает без стеноза той или иной степени? У Вас есть такие данные?

О чём мы вообще говорим?!

К сожалению, приходится сравнивать хирургов и терапевтов, если они занимаются лечением одних и тех же больных.

В этой связи вспоминаю разговор с одним из терапевтов:
- Посмотрите УЗИ, п-ста. В желчном пузыре мелкие камни. Они выйдут сами?
- Может возникнуть острый панкреатит. Лучше оперировать.
- Ну, панкреатит есть у каждой уважающей себя женщины.
- Острый панкреатит. От него можно умереть.
- Почему?
- В фатеровом сосочке сливаются общий желчный и главный панкреатический проток. Если камни пойдут через сосок...
- Как интересно! Так туда же, наверное, впадает и выводной проток желудка!

Осложнённая язва 12 перстной кишки- признак неудачного консервативного лечения. Задача хирургов- коррекция или ликвидация осложнений, а не попытки вылечить от язвы скальпелем, напрмер, ваготомией желудка (части его).

О терапевтах и хирургах. Они действительно лечат одних те больных язвой 12 перстной кишки. Но одни консервативно, другие оперативно. А это "две большие разницы".

ФИЗИЧЕСКОЕ вмешательство- непосредственно на структурно- органическом дефекте или деформации с целью физической (геометрической) коррекции (иссечение язвы, пилоропластика, коагуляция аррозированного сосуда, резекция желудка с язвой). ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ вмешательство- вне зоны структурно- органического дефекта или деформации с целью функциональной коррекции (изменение моторики, секреции желудка), например, ваготомия желудка (части его).

Где ещё сегодня выполняют ваготомию желудка?

Везде, где есть осложнённая язвенная болезнь 12п-кишки. Или Вы полагаете, что победили язву, как импотенцию, кариес и перхоть?

У нас иногда выполняют. Правда очень редко.

Причина язвы 12 перстной кишки "в голове", а некоторые хирурги путём ваготомии желудка пытаются "победить язву".... Это что, скальпельное мышление? Или локальное видение проблемы?

Ваготомию делают везде,где оперируют осложнённую пилородуоденальную язву и где можно избежать резекции желудка в надежде радикально излечить от язвенной болезни с наименьшими послеоперационными осложнениями в ближайшем и отдалённом времени.Конечно, там где владеют методом