Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги! Прошу поделиться опытом оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв, в частности ушивание или иссечение? Мы предпочитаем язву ромбовидно иссечь, рану ушиваем в поперечном направлении 2-х рядным швом (непрерывный викрил. узловой капрон). Ушивание используем лишь при наличии гнойного перитонита с давностью перфорации более суток. Метод Оппеля-Поликарпова не используем вообще. Хотелось бы услышать мнение уважаемого сообщества.

Инерция мышления и действий наиболее выражена в хирургии. Как думаете, почему?

Потому.мне кажется,что результаты у хирургов сразу,на лицо,легко документированы и воспроизводимы?А Вы Слон -Хирург ?

Хирург....... Химическая ваготомия гораздо результативнее механической. И без побочного вреда. Имеется достаточно высокоэффективных лекарств. Ваготомия желудка ( части его) это каменный век. Дикость. Ликвидируется как секреция, так и моторика. Нарушается базовый принцип лечения- таблетки предпочтительнее ножа. Причина её выполнения сегодня большая инерция хиругического мышления и выраженный консератизм привычек.

Не хотел вступать в бессмысленную полемику, всё равно каждый останется при своем мнении. Тем более свое мнение высказывал ранее (по поводу ваготомии согласен со SLONом). Но на глаза попался документ: Приказ №320 от 13.04.2011 О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях департамента здравоохранения города Москвы. Стало интересно, какая тактика по перфоративным язвам в столице Всея Руси. Основной упор делается на ушивание, резекция и ваготомия упомянуты как-то вскользь.

Дискуссия между хирургами и терапевтами просто бессмысленна. Особенно, когда терапевт ничего не читал, кроме брошюрок "Зелёная аптека" и ничего не смотрел, кроме "Пусть говорят" с А.Малаховым.

Почему я в конце концов, на 7-й странице, так заговорил? Да потому, что врач, который не понимает, ЗАЧЕМ нужно выполнять не просто иссечение язвы, а ПИЛОРОПЛАСТИКУ; врач, который не понимает, ЗАЧЕМ нужно дополнять пилоропластику ВАГОТОМИЕЙ, если секреция даже не повышена, а просто нормальная - не имеет права на принятие самостоятельных тактических решений в абдоминальной хирургии. Потому что одно связано с другим, это столетний путь хирургии язвенной болезни. Бывший студент, которого когда-то пожалели на экзамене по хирургии и поставили "три", теперь стал "не мальчиком, но мужем" и принялся философствовать о медицине, так и не удосужившись дочитать тот самый учебник (или новый, но по хирургии всё-таки, допущенный, как говорится, Министерством здравоохранения РФ для студентов высших учебных заведений по специальности "лечебное дело"). Собственно, я согласен с теми коллегами, которые написали, что мы ведём дискуссию с кем-то, не имеющим сколько-нибудь серьёзного опыта в неотложной абдоминальной хирургии, либо с патологическим спорщиком. СтОит один раз увидеть рецидив после ушивания, выполненного собственными руками, увидеть его собственными глазами и пощупать собственными руками - и больше никогда язык не повернётся сказать что-либо подобное. Хорошо, если рецидив случился через год. А если через пару дней после первой операции? Это каждый знает, кто знает хирургию не по газетам.

Это мне напоминает случай на картошке в студенческие годы,

Спойлер:

Ну в самом деле, что это мы? Ну нравится медикаментозная ваготомия - и на здоровье! Пейте до полного агранулоцитоза, гниения в желудке, в котором бактерий больше, чем в привокзальном сортире; пусть вас пучит от синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки, ЖКБ и - увы! рака толстой кишки. Нравится делать пилоропластику без ваготомию? Ну и в путь, коллеги! Получите язву в 3 раза больше, чем была прежде. Это - лишнее дровишко в костёр тому профессору на Том Свете, который вас на экзамене пожалел.

Прошу прощения у модератора за этот экскурс, но других аргументов у меня больше нет. Причём, судя по "Высочайшим рекомендациям", этот интеллектуальный вирус распространяется по планете в масштабах голливудского ужастика с участием Миллы Йовович Не всегда дискуссия бывает продуктивной. А жаль! Но я прочитал НИ ОДНОГО СКОЛЬКО-НИБУДЬ АРГУМЕНТИРОВАННОГО ВОЗРАЖЕНИЯ! Только - "это противно природе! Мы лечим каллёзные язвы таблетками! Мы лечим стенозы таблетками! Мы лечим кровотечения таблетками! Мы отращиваем новые привратники таблетками! Мы лечим язвы с пенетрацией таблетками! А тот, кто против - маньяк со скальпелем!" И проч., и проч.

Barbusse, к чему сей вулкан эмоций? Многословия? Передёргиваний? Сарказма? Спокойнее должны быть реакции...

А я что-то не заметил какого-то волнения со стороны коллеги Barbusse, у него посты практически всегда обоснованы и взвешены.

Не праздный вопрос , а много ли у вас язвенников серьезно относящихся к своей язве( не курящих , не пьющих , соблюдающих диету , наблюдающегося у гастроэнтеролога ) ? Получающих хорошую противоязвенную терапию ( не считать же подобной периодический прием омеза или денола) , находящихся под контролем гастроэнтеролога ( если таковой вообще встречался у них на пути ) , не забывших что такое ФГДС , с момента когда то произошедшего обострения , прободения , кровотечения ? Из 64 пациентов с язвенными кровотечениями находившихся у нас на лечении в 2010 году таковых не оказалось.
Наверное это высказывание не потеряло своего значения и сегодня" Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения ? В значительной степени вряд ли . Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка , экономические и психологические соображения и их сочетания , которые делают эту задачу очень сложной . Многие больные не могут затрачивать столько времени на лечение и причинять своей семье столько ущерба" С.С. Юдин

<< Дискуссия между хирургами и терапевтами просто бессмысленна. Особенно, когда терапевт ничего не читал, кроме брошюрок "Зелёная аптека" и ничего не смотрел, кроме "Пусть говорят" с А.Малаховым.

Почему я в конце концов, на 7-й странице, так заговорил? Да потому, что врач, который не понимает, ЗАЧЕМ нужно выполнять не просто иссечение язвы, а ПИЛОРОПЛАСТИКУ; врач, который не понимает, ЗАЧЕМ нужно дополнять пилоропластику ВАГОТОМИЕЙ, если секреция даже не повышена, а просто нормальная - не имеет права на принятие самостоятельных тактических решений в абдоминальной хирургии. Потому что одно связано с другим, это столетний путь хирургии язвенной болезни. Бывший студент, которого когда-то пожалели на экзамене по хирургии и поставили "три", теперь стал "не мальчиком, но мужем" и принялся философствовать о медицине, так и не удосужившись дочитать тот самый учебник (или новый, но по хирургии всё-таки, допущенный, как говорится, Министерством здравоохранения РФ для студентов высших учебных заведений по специальности "лечебное дело"). Собственно, я согласен с теми коллегами, которые написали, что мы ведём дискуссию с кем-то, не имеющим сколько-нибудь серьёзного опыта в неотложной абдоминальной хирургии, либо с патологическим спорщиком. СтОит один раз увидеть рецидив после ушивания, выполненного собственными руками, увидеть его собственными глазами и пощупать собственными руками - и больше никогда язык не повернётся сказать что-либо подобное. Хорошо, если рецидив случился через год. А если через пару дней после первой операции? Это каждый знает, кто знает хирургию не по газетам. >>

даже добавить нечего...спорить тут действительно бессмысленно ( ... надеюсь некоторые коллеги все-таки для начала почитают книжки....

Barbusse пишет:

gulmira пишет:

в современных условиях, ввиду появления очень хороших антисекреторных препаратов - нет необходимости иссекать язву..достаточно ушить и назначить хорошую противоязвенную терапию...При наличии одновременно двух и более осложнений язвенной болезни (например - перфорация и стеноз и/или пенетрация) - резекция желудка..

А при залуковичных язвах? И почему именно резекция? Это позиция Панцыревской школы?

Резекцию - при декомпенсированном стенозе ... В остальных случаях осложненных хронических язв (более двух осложнений одновременно) в экстренной операционной - предпочтение ваготомии с пилоропластикой... При отсутствии язвенного анамнеза и наличии небольшой перфоративной язвы - ушиваем..

Майкл пишет:

Не праздный вопрос , а много ли у вас язвенников серьезно относящихся к своей язве( не курящих , не пьющих , соблюдающих диету , наблюдающегося у гастроэнтеролога ) ? Получающих хорошую противоязвенную терапию ( не считать же подобной периодический прием омеза или денола) , находящихся под контролем гастроэнтеролога ( если таковой вообще встречался у них на пути ) , не забывших что такое ФГДС , с момента когда то произошедшего обострения , прободения , кровотечения ? Из 64 пациентов с язвенными кровотечениями находившихся у нас на лечении в 2010 году таковых не оказалось.
Наверное это высказывание не потеряло своего значения и сегодня" Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения ? В значительной степени вряд ли . Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка , экономические и психологические соображения и их сочетания , которые делают эту задачу очень сложной . Многие больные не могут затрачивать столько времени на лечение и причинять своей семье столько ущерба" С.С. Юдин

Совершенно справедливое замечание, подкреплённое цитатой из С.С.Юдина (Кстатит, у нас в Новосибирске вышла книга: В.Н.Понурова / Сергей Сергеевич Юдин // Новосибирск. Новосибирское книжное изд-во, 2009. - 624 с. ISBN 978-5-7620-1351-2. Дело в том, что Юдин работал в нашем городе последний период своей жизни и деятельности, работал недолго и, видимо, в весьма стеснённых обстоятельствах, но молодые хирурги и старшие студенты, видевшие, как он работает, переняли некоторые его приёмы, а я кое-что видел у них. Всякие мелочи, но - восхищает. Я не слишком увлекаюсь техническими аспектами, но это - блеск!

Но к делу, по поводу реплику коллеги Майкла:

Во-первых, согласно последнему пересмотру Маастрихского консенсуса, диета при язвенной болезни вообще не показана (не выдержала проверки "доказательной медициной"). Правильно это или нет - судить практическим врачам с их опытом.

Во-вторых, что Вы называете "хорошей противоязвенной терапией"? (если омез и денол, надо понимать, терапия "плохая")

Лечение обострения язвенной болезни в наше время обходиться дешевле бутылки виски (около 1000 рублей, т.е., в год по максимуму - ок.2000 руб.) Это что, неподъёмно для большинства язвенников?

В-третьих, мне бы хотелось подчеркнуть разницу между осложнённой (классическая квадрига: перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз или их комбинация) и неосложнённой язвенной болезнью. К осложнённой, по-видимому, стОит относить большие и гигантские язвы, хотя этого почему-то до сих пор никто внятно не сделал. Почему? Потому что здесь речь идёт уже не о социальных условиях (вещь вне компетенции врача, да и язвенники не представляют собой гомогенную группу по доходам и условиям жизни, например, представители администрации и директора банков среди них - не редкость). Речь идёт о закономерностях патологического процесса - рубцевании, деформации, стенозировании, и проч. Полуторавековой историей изучения язвенной болезни, например, доказано, что язва, осложнённая пенетрацией, НЕ ЗАЖИВЁТ. Почему? Патогенетического ответа на этот вопрос, насколько мне известно, никто не дал. Зато есть эмпирический, путём наблюдения - это коллективный опыт врачей всего мира.

Если я отстал от жизни, расскажите мне о современных методах консервативного медикаментозного лечения рубцового стеноза или хрон.язвы, осложнённой пенетрацией. Заранее весьма признателен.

"....Во-первых, согласно последнему пересмотру Маастрихского консенсуса, диета при язвенной болезни вообще не показана (не выдержала проверки "доказательной медициной"). Правильно это или нет - судить практическим врачам с их опытом....." "Доказательная медицина" не догма, а лишь повод пофилософствовать опытным врачам. Именно так нужно воспринимать "доказательную медицину". Диета была и будет важнейшим немедикаментозным мероприятием при язвенной болезни 12 перстной кишки.

"...я отстал от жизни, расскажите мне о современных методах консервативного медикаментозного лечения рубцового стеноза или хрон.язвы, осложнённой пенетрацией...." К чему риторический вопрос? Богово- Богу, неосложнённое- терапевтам, осложнённое- хирургам.

"....К осложнённой, по-видимому, стОит относить большие и гигантские язвы, хотя этого почему-то до сих пор никто внятно не сделал...." Это вряд будет сделано, т. к. понятия "большой" и "гигантский" субъективны.

Очень интересно прям радуется душа что не все придерживаются ушивания +консервативного лечения. Сейчас как раз на кафедре у нас ведется научная работа по данной теме дополнениями новых теорий лечения язвенной болезни. Все конечно не прочел. Но все таки назрел вопрос почему так мало упоминания об СПВ и применения в данной технике в ургентной хирургии? Мы придерживаемся школы Кузина, Панцырева.

"....Бывший студент, которого когда-то пожалели на экзамене по хирургии и поставили "три", теперь стал "не мальчиком, но мужем" и принялся философствовать о медицине, так и не удосужившись дочитать тот самый учебник......" Обычная практика спора, когда не хватает аргументов, начинают "играть в игрока". А "....столетний путь хирургии язвенной болезни...." может запросто оказаться столетним путём заблуждений по причине удалённости хирургов от патофизиологии.

И ещё, в медицине масса спорных методов и критериев диагностики, достаточно спорных методов и хирургического лечения. Медицина похожа на дискуссионный клуб. Не лишена моды. Одно увлечение сменяет другое. Одни школы делают так, другие этак, третьи... Поэтому не стоит применять нелепый подход типа "кто не с нами- тот дурак и неуч"

Я не являюсь сторонником ваготомии как метода оперативного лечения перфоративных язв, впрочем, как и язвенной болезни в целом. Однако необходимо признать, что данный метод продолжает применяться и пропагандироваться. Вот несколько цитат из литературных источников последних пяти лет. «Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве» [1]. «Применение передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией у больных пожилого и старческого возраста с дуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией необходимо сочетать с поперечной пилоропластикой или поперечной дуоденопластикой» [2]. «Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной к-ки в сочетании с селективной проксимальной ваготомией является адекватной операцией при отсутствии клиники и интраоперационных признаков хронической дуоденальной непроходимости»[3].
Однако настораживает тот факт, что наши коллеги из дальнего зарубежья не используют ваготомию при лечении перфоративных язв. Вот цитата «Большинство хирургов Великобритании уже не выполняют ваготомию при перфоративных язвах 12-п к-ки» [4]. В доступных иностранных источниках ваготомия также упоминается как исключительно редкое оперативное пособие. По данным Phillipo L Chalya из 72 пациентов с перфорациями ваготомия выполнена у одного [5], по данным A. Nuhu из 43 пациентов у одного[6] по данным Kenneth Thorsen из 106 пациентов ваготомия не выполнялась, двум пациентам выполнена резекция желудка [8]. По данным F. Y. Lui резекция желудка и ваготомия необходима менее чем у 10% пациентов. Cреди методов оперативного лечения зарубежные коллеги предпочитают ушивание по Грэкхему и лапароскопическое ушивание. При этом по различным данным использование в послеоперационном периоде противоязвенной терапии, обязательно включающей эрадикацию, приводит к выздоровлению 90-95% пациентов [8, 9, 10]. Напрашивается вопрос (простите за тавтологию) а не изобретаем ли мы велосипед?

1. Панцирев Ю.М. и соавт. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни в руководстве под ред. Савельева С.В. 80 лекций по хирургии 2008г.

2. Агзамов Ф.М. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненных кровотечением или перфорацией язвы Автореферат дисс… докт.мед.наук Москва 2008.

3. Артмеладзе М.С. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной к-ки Автореферат дисс…канд.мед.наук Пермь 2007г.

4. Общая и неотложная хирургия под ред Паттерсона-Брауна пер с англ. 2010г.

5. Phillipo L Chalya et al Clinical profile and outcome of surgical treatment of perforated peptic ulcers in Northwestern Tanzania: A tertiary hospital experience; World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:31

6. A. Nuhu et al. Acute Perforated Duodenal Ulcer in Maiduguri: Experience with Simple Closure and Helicobacter pylori Eradication; West African Journal of Medicine Vol. 28, No. 6 November–December 2009 West African Journal of Medicine Vol. 28, No. 6 November–December 2009

7. Thorsen K. Trends in Diagnosis and Surgical Management of Patients
with Perforated Peptic Ulcer; J Gastrointest Surg (2011) 15:1329–1335.

8. F. Y. Lui et al Gastroduodenal perforation: Maximal or minimal
intervention? Gastroduodenal perforation: Maximal or minimal
intervention? Scandinavian Journal of Surgery 99: 73–77, 2010

9. Abid M et al. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer: 84 cases in Tunisia; Med Trop (Mars). 2009 Dec;69(6):569-72.

10. Khelifi S. Feasibility of laparoscopic treatment of duodenal ulcers: results of 160 cases. Tunis Med. 2008 Feb;86(2):114-7.

Александр Петрушин вопрос к вам Язвенная болезнь полиэтиологическое или вы придерживаетесь другой точки зрения?

Язвенная болезнь является заболеванием полиэтиологическим (таково мое мнение). Хотя считаю сам термин Язвенная болезнь не совсем корректным. В современной зарубежной литературе все больше используется термин peptic ulcer, объединяющий и фарминдуцированные язвы и прочие язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ.

Александр Петрушин пишет:

В современной зарубежной литературе все больше используется термин peptic ulcer, объединяющий и фарминдуцированные язвы и прочие язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ.

Должен Вас разочаровать. В англоязычной литературе термин Peptic ulcer используется с самого начала, то есть более полутора веков. Он являлся и является синонимом русского термина "Язвенная болезнь".

К язвенной болезни не относились и не относятся так называемые стрессовые язвы, а также NSAID-индуцированные язвы. Отличий много - они множественные, острые, возникают при углублении и слиянии эрозий, при отмене патологического фактора не рецидивируют, и т.д. Язвенную болезнь невозможно моделировать на лаб.животных, а острые множественные язвы - сколько угодно. Любой шок, аспирин, преднизолон и проч. - вот, пожалуйста, получите язву. Только не путайте божий дар с яичницей!

В ответ на упрёки и подозрения от некоторых участников дискуссии, просто обязан написАть следующее:
Прошу прощения у коллег, которым показалось, что я перехожу на личности. Этого не было.
Прошу прощения у коллег, которым показалось, что я их чем-то обидел. Ничего личного.

Может, тому немцу тоже показалось, что я его обидел. Но я не собирался делать ничего такого.
Вот этот случай, под спойлером, чтобы не засорять эфир:

Спойлер:

Я представляю себе метод ваготомии желудка (части его) как уходящий со сцены. Да, было время- была мода. Всякая мода недолговечна, в т. ч. и хирургическая. Всё течёт- всё меняется. И мы меняемся вместе с ним. Плохо, если инерция хиругического мышления и действий мешает смотреть и двигаться вперёд.

SLON пишет:

Обычная практика спора, когда не хватает аргументов, начинают "играть в игрока". А "....столетний путь хирургии язвенной болезни...." может запросто оказаться столетним путём заблуждений по причине удалённости хирургов от патофизиологии.

Вы полагаете, что мне не хватает аргументов?
Вы полагаете, что хирурги, которые до сих пор изучали язвенную болезнь, были далеки от патофизиологии?
Могу я спросить, кто для Вас - авторитет в изучении язвенной болезни?

Денис пишет:

Сейчас как раз на кафедре у нас ведется научная работа по данной теме дополнениями новых теорий лечения язвенной болезни.

Если не секрет, в чём суть этих научных работ по новым теориям язвенной болезни? Как объясняют на Вашей кафедре целесообразность радикального хирургического лечения язвенной болезни 12п.кишки?

Цель экстренной абдоминальной операции- спасение жизни больному. При прободной язве 12 перстной кишки жизнеспасающим действием является ликвидация отверстия кишки. Выполнение ваготомии не относится к жизнеспасающим манипуляциям и её выполнение необосновано при прободной язве.