Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги! Прошу поделиться опытом оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв, в частности ушивание или иссечение? Мы предпочитаем язву ромбовидно иссечь, рану ушиваем в поперечном направлении 2-х рядным швом (непрерывный викрил. узловой капрон). Ушивание используем лишь при наличии гнойного перитонита с давностью перфорации более суток. Метод Оппеля-Поликарпова не используем вообще. Хотелось бы услышать мнение уважаемого сообщества.

dr.Viktor пишет:

... Интересная мысль коллеги- Сергей13-оперировать по социальным
показаниям...,кто не потянет лечения у терапевта.... -:-)))...Простите, это как?!
Даже не представлял, что такое возможно... даже в Африке-так не ставится вопрос

В Африке такого не представляют, у нас в Европе в продвинутой стране Украине еще как представлят. Попадает например бомж с перфоративкой, который никогда не пойдет после операции к гастроэнтерологу и вместо лекарств потом будет принимать водку 2 раза в день - вот и "показание" для ваготомии.

Во-первых, о техническом аспекте прободных хронических язв пилоро-бульбарного канала.
Выглядят они так:


Иными словами, рубцово-воспалительный стеноз пилоро-бульбарного канала при хронической язве есть всегда. Его степень зависит от размера язвы и выраженности перифокальных воспалительных явлений. Как правило, стеноз компенсированный.

После ушивания перфорации это будет выглядеть вот так (А - двухрядными швами, В - однорядными):



Иначе говоря, степень стеноза после ушивания всегда увеличивается. Насколько - зависит от степени исходного стеноза и способа ушивания.
При субкомпенсированном стенозе, после ушивания будет декомпенсированный стеноз (возможно, обратимый; обычно трактуется, как "парез", "анастомозит", и проч., в зависимости от фантазии лечащего врача и титулов оператора).

После иссечения хронической язвы в пределах здоровых тканей, когда это возможно (язва всегда значительно больше, чем перфорация; а инфильтрат значительно больше, чем язва), картина выглядит гораздо пристойнее. Вот так:



Какой способ выбрать?

Годов с 50-х или 60х, хирурги выбирают, при возможности технической и физиологической, при перфорации хронической пилоро-бульбарной язвы с субкомпенсированным стенозом (а это больше половине всех прободных хрон.язв этой локализации) - иссечение с пилоропластикой. Лучше эту операцию сразу дополнить той или иной ваготомией. По возможности - СПВ (хотя её автор, Джонстон, был категорически против использования СПВ в любой ургентной ситуации), хотя и стволовая, при правильном и тщательном исполнении, идёт неплохо.
Иссечение может быть по Джадду, типу Хейнеке-Микулича или гемопилорэктомии по Ригану-Шмидену-Шмутцеру (последний вариант лично мне нравится больше, потому не вызывает грубой деформации пилоробульбарного канала, как, например, способ Хейнеке-Микулича).

Если язва небольшая, перфорация крошечная, стеноза точно нет и не будет - конечно, ушивание!
Если язва острая, с мягкими краями - конечно, ушивание!
Если состояние тяжёлое, не до пластик с ваготомиями - конечно, ушивание! (предварительно всё-таки лучше провести зонд в 12п.кишку)
Если пациент - старше 75 лет, лучше - ушивание!
Если хирург - младше 5 лет стажа (в среднем), лучше - ушивание!
Если по дежурству запарка, и в операционную вводят ранение сердца, лучше - ушивание!
И т.п.

Что такое рубцово-воспалительный стеноз пилоро-бульбарного канала, ясно свидетельствует 20-25% хронических язв - это язвы 2-го типа по Джексону, т.е., сочетанные язвы привратника или луковицы и медиогастральные язвы. Причём, сначала возникает маааленькая дуоденальная язва, которая замедляет пассаж желудочного сока и увеличивает его экспозицию на слизистую желудка, а уже потом образуется медиогастральная язва - большая и грозная во всех отношениях (эта теория называлась pylory-channel syndrome).

Что касается хеликобактерной теории и анти-Х терапии при лечении хронической язвы пилоро-бульбарного канала, осложненной перфорации, это можно обсудить

Как правило, прободная язва ушивается. Иссечение- при язвенном стенозе.

"Если язва небольшая, перфорация крошечная, стеноза точно нет и не будет - конечно, ушивание!
Если язва острая, с мягкими краями - конечно, ушивание!
Если состояние тяжёлое, не до пластик с ваготомиями - конечно, ушивание! (предварительно всё-таки лучше провести зонд в 12п.кишку)
Если пациент - старше 75 лет, лучше - ушивание!
Если хирург - младше 5 лет стажа (в среднем), лучше - ушивание!
Если по дежурству запарка, и в операционную вводят ранение сердца, лучше - ушивание!
И т.п."


Готова подписаться под каждым предложением...Спасибо)

Полностью поддерживаю-"под подписаться под каждым предложением...."
...читаешь Вас и еще читать хочеться--лучше, однозначно, чем передача-:"На ночь глядя"--есть такое мнение..-:--)))...

Уважаемые коллеги!
Благодарю откликнувшихся за проявленный интерес.
С уважением, А.Петрушин.

Александр Петрушин пишет:

Уважаемые коллеги!
Благодарю откликнувшихся за проявленный интерес.
С уважением, А.Петрушин.

Как?! А поговорить?..

Что касается тезиса "в наше время язвенная болезнь 12п.кишки уже не актуальна для хирургов, потому что она успешно излечивается терапевтами", полезно почитать интересную статью из 1-го московского меда в журнале "Вестник хирургической гастроэнтерологии". Вытрезвляет . Во всяком случае, прочитавший не пожалеет о потраченном времени.

Ссылка здесь http://www.gastroscan.ru/literature/authors/1600

Кроме того, у каждого участника - свой собственный опыт. Говорит ли он, что пришёл конец хирургии язвенной болезни? Помню, когда начинал работать во времена Застоя, за первые два года работы видел 1 прободную язву. Одну! Это было ДО ХЕЛИКОБАКТЕРА, и ДО МААХСТРИХСКОГО КОНСЕНСУСА.
Зато в период последовавших после того демократических преобразований - не было ни одного дежурства, чтобы прошло без прободной. На одном дежурстве оперировал 4, одна тяжелее другой, по нарастающей! Это было ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕРЕ, И ПОСЛЕ КОНСЕНСУСА.

Почитал статью. Есть спорные моменты.
Вот какая тенденция по прободным язвам у нас:

Barbusse пишет:

Кроме того, у каждого участника - свой собственный опыт. Говорит ли он, что пришёл конец хирургии язвенной болезни? Помню, когда начинал работать во времена Застоя, за первые два года работы видел 1 прободную язву. Одну! Это было ДО ХЕЛИКОБАКТЕРА, и ДО МААХСТРИХСКОГО КОНСЕНСУСА.
Зато в период последовавших после того демократических преобразований - не было ни одного дежурства, чтобы прошло без прободной. На одном дежурстве оперировал 4, одна тяжелее другой, по нарастающей! Это было ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕРЕ, И ПОСЛЕ КОНСЕНСУСА.

Сравнивать застойные времена с временем реформ считаю не корректным. Тут накладываются политические и социальные факторы. В советское время велась профилактическая работа, диспансеризация и т.п., а что было в 90-е годы? Не мне Вам рассказывать. Гиперинфляция, девальвация, задержки зарплат месяцами.... Какой уж тут КОНСЕНСУС, если даже лечится людям было не чем и не на что

Согласен, принятие консенсуса не сделало теперешнюю медицинскую помощь лучше советской. Это конечно к западным странам не относится.

"..... Сравнивать застойные времена с временем реформ считаю не корректным.... " Не согласен. Очень даже корректно. И более того, ПОЛЕЗНО.

Dr. Alex пишет:

Сравнивать застойные времена с временем реформ считаю не корректным. Тут накладываются политические и социальные факторы. В советское время велась профилактическая работа, диспансеризация и т.п., а что было в 90-е годы? Не мне Вам рассказывать. Гиперинфляция, девальвация, задержки зарплат месяцами.... Какой уж тут КОНСЕНСУС, если даже лечится людям было не чем и не на что

Что-то я не понимаю, при чём здесь хеликобактер? Вы ведь правоверный хеликобактерист, по-видимому?

А по ссылке, которую я оставил на журнал "Вестник хир.гастроэнтерологии", не ходили?

И ещё - график красивый, спору нет, только он напоминает годовой отчёт по хирургии в Новосибирске. Те, у кого летальность в прошлом году снизилась,хвалят, а тех, у которых увеличилась, ругают. Могут и койки сократить, хирургов уволить. Это не шутки.

В чём подвох? Подвох - в том, что статистический параметр меняется во времени. Поэтому он и называется - "переменная". Стабильная заболеваемость (например, острый аппендицит) будет выглядеть, как синусоидная кривая ("пила"). Если брать малый масштаб, можно принять нисходящий зубчик пилы за спад, а восходящий - за рост. Чтобы понять истинную природу процесса, нужно пробовать брать разные масштабы. Для хирургических заболеваний - лучше лет за 10, как минимум.

Кроме того, по сравнению с 90-ми, уровень жизни не падает - вот и частота осложнённой язвенной болезни снижается. Только причём здесь хеликобактер и при чём здесь паллиативное хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни?

Давайте разберемся! Чтобы понять, будет ли чудо исцеления, сначала нужно выяснить, чем отличается анти-хеликобактерная медикаментозная терапия от до-хеликобактерной, условно говоря - "советской"?

Поговорить это всегда с удовольствием! Уважаемый коллега kpripper. Боюсь, что Вы несколько идеализируете советские времена. Уверяю Вас. что профилактическая работа тогда проводилась формально в большинстве известных мне лечебных учреждений. Что же касается язвенной болезни то ее лечили антацидами, актовегином (солкосерилом), маслом облепихи и т.д. Ближе к середине 80-х (по крайней мере у нас) появился циметидин - Н-2 блокатор 1 поколения.
в настоящее время ощущается рост заболеваний язвами желудка и 12-п к-ки, прежде всего осложненных (кровотечения. перфорации)
По данным зарубежной литературы это объясняется бесконтрольным приемом НПВП. У нас, думаю, то же самое + алкоголь, курение и отсутствие желания регулярно принимать необходимые препараты.

Такая риторика очень характерна даже для серьёзных исследователей. Однако...

При язвенной болезни, язва - одиночный дефект (процентов 90%). Две язвы - процентов 10. Три язвы - сотые доли процента, причём, как правило, это синдром Золлингера-Эллисона.

Какая связь между приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов и появлением одиночной язвы? Скорее уж был бы эрозивно-язвенный гастрит или множественные острые язвы.

По поводу алкоголя, курения и других страшных грехов - то же самое

Возьмём хорошую, добротную и, кажется, последнюю серьёзную книгу по язвенной болезни:

В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин / Язвенная болезнь // М., Медицина, 1987.
Хеликобактер ещё не встал на горизонте зловещим красным пятном со шупальцами.
Что там сказано о лечении ЯБ?
1) Н2-блокаторы (антисекреторная терапия)
2) антациды/мукопротекторы (альмагель, Денол, и проч.)
3) репаранты (витамины, актовегин, и проч.)
4) диета - стол №1
5) сан-кур.лечение

Результаты лечения - язва рубцуется по данным ФГС в 90-95% в течение 1 месяца.

Теперь возьмём Маастрихский консенсус ("Воистину хеликобактер послан самим Нечистым, наша терапия - откровения свыше, аминь!"):
1) антисекреторная терапия (Н-блокаторы или Н2-блокаторы)
2) антациды/мукопротекторы (лучше Денол, ибо он дороже)
3) диета - не достоверно
4) сан-кур - не достоверно
5) репаранты - допустимо при торпидном заживлении

Что же нового?

А новое и революционное - нужно просто добавить антибиотики широкого спектра действия: кларитромицин (родной брат эритромицина, та же группа макролидов). Если не помогает: полусинтетические пенициллины+метронидазол.

Эффективность - 90-98% (правда, это избранные данные).

Что имеем в сухом остатке?

Антибиотики в курсе противоязвенной терапии добавили 5-7% рубцевания язвы 12п.кишки.

Вы это называете решением проблемы?

Александр Петрушин пишет:

Уважаемый коллега kpripper. Боюсь, что Вы несколько идеализируете советские времена.

Возможно. Не застал. Но когда я слышу воспоминания о них и вижу остатки того, чтобы было лет 25 назад , то я не могу сказать, что сейчас медицина в лучшем состоянии. Мы стараемся угнаться за западом и держимся на плаву только за деньги больных, которые они платят неофициально, чтобы их лечение хоть в какой-то мере походило на должное.

Приветствую!
Классную дискуссию Вы развернули...надо открывать другую тему-:-)))...но, с удовольствием поддерживаю...
Делюсь...., за многолетний опыт работы "не у нас"--тут привалирует французская школа--есть очень много положительного в протокольном подходе к пациентам=по протоколам лечения и обследования...так нас не учили "в советское время"--а, зря...
Тем не менее, в "протокольном подходе"...есть и много отрицательных моментов...явно не хватает индивидуального и клинического мышления...именно это привалирует в нашей школе....
А вот с нашей школой и ихними протоколами--все как раз так, как надо--в пользу пациента, конечно...
Нашу добрую, старую школу нужно подкрепить современными "буржуйными протоколами"..., что уже и делается давно-- тогда все будет-ок...И, есть мнение, что новое поколения коллег явно будет умнее нас... И, это нормально..
Спасибо за ссылку на статью в журнале- о ЯБ и HP... С удовольствием прочитал... Со многим согласен...
А для нас на переднем фланге службы хирургической---какой же выход--каким
стандартам в работе руководствоваться--...
...Есть мнение, что не надо забывать старые, проверенные временем оперативные
методы лечения...и, одновременно назначать современные протоколы-- все должно
быть индивидуально...
Логичнее--в ургентности--по минимуму--дальше--у гастролога и хирурга решать в
плановом порядке необходимость плановой операции при ЯБ-- и, там, где в этом
знают толк-- а, не там, где один раз в год делают селективную ваготомию...
...А то, какая у нас медицина--такая, в самый раз, какое общество...Только,
конечно, всегда нужно надеяться на лучшее...
Проблема, конечно, есть...как лечить правильно ЯБ- еще очень далеко до окончательного понятия, но, то что с новым "учением о HP" --явный прорыв--и, есть большой позитив--нужно учитывать--Нобелевские премии, за так просто-не дают!!!
Мне к примеру, с приходом гастроэнтеролога местного с Львовским дипломом--и,
когда во всю пошли, как положено,- ФГДС и ФРС-- и,новые, современные схемы
лечения--жить, действительно, в хирургии --"стало лучше и веселей"...работы
хирургу стало меньше...что не может не радовать...а, пациентам лучше...
...главное, понятнее становится с хорошим гастрологом--что это твое хирургическое--приятнее работать...а так было "на угад..",что как то даже не хорошо в наше время...
Так и живем, с надеждой, что с каждым днем будет лучше....
С уважением!

Хеликобактерная идея и практика антибиотикотерапии это ДИВЕРСИЯ фармацевтического бизнеса в медицине. Смысл- расширить СБЫТ медикаменентов. Цель- дополнительная прибыль.

Barbusse пишет:

А по ссылке, которую я оставил на журнал "Вестник хир.гастроэнтерологии", не ходили?

Ходил, статью я прочитал в первую очередь. К сожалению статья не сильно убедительна. Смахивает на тезисы Движения по отрицанию ВИЧ/СПИДа и общества плоской Земли.

Barbusse пишет:

Чтобы понять истинную природу процесса, нужно пробовать брать разные масштабы. Для хирургических заболеваний - лучше лет за 10, как минимум.

Тут Вы правы за 3 года статистика малоинформативна, что было под рукой первое попавшееся то и схватил, уж извиняйте.

Barbusse пишет:

Антибиотики в курсе противоязвенной терапии добавили 5-7% рубцевания язвы 12п.кишки.

и сократили сроки рубцевания и эпителизации в 2 раза

SLON пишет:

Хеликобактерная идея и практика антибиотикотерапии это ДИВЕРСИЯ фармацевтического бизнеса в медицине. Смысл- расширить СБЫТ медикаменентов. Цель- дополнительная прибыль.

Возможно по некоторым препаратам можно усмотреть диверсию.
Но если посмотреть по ценам: амоксициллин на курс лечения около 60 рублей
метронидазол на курс около 30 рублей. Сверхприбылей с таких цен не получить

"....Нобелевские премии, за так просто-не дают!!!....." Не согласен. За ЧТО дали Нобелевскую премию нынешнему президенту США Абаме?.... Ни за что. Премия за хелибактер- досадная ошибка Нобелевского комитета.

"....Но если посмотреть по ценам:...." Мы лечим пациентов не ценами, а эффективными лекарствами.