Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги! Прошу поделиться опытом оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв, в частности ушивание или иссечение? Мы предпочитаем язву ромбовидно иссечь, рану ушиваем в поперечном направлении 2-х рядным швом (непрерывный викрил. узловой капрон). Ушивание используем лишь при наличии гнойного перитонита с давностью перфорации более суток. Метод Оппеля-Поликарпова не используем вообще. Хотелось бы услышать мнение уважаемого сообщества.

А что такое метод ваготомии при язвенной болезни? Хирургическая диверсия в медицине.

Даже если исключить хеликобактера, как причину язвенной болезни, что основное в патогенезе? Повышение кислотности. Соответственно основное в лечение снижение кислотности. И при ваготомии и при приеме Н2-блокаторов, ингибиторов Н-помпы кислотность снижается. При чем от лекарств снижение может быть практически до нуля, без каких либо побочных эффектов. А если таблетки дают такой хороший эффект, то надо ли расширять показания для оперативного лечения?

Слышал такое мнение от старших коллег: что в советские времена ваготомия была генеральной линией партии и не сделать её было равносильно преступлению.
Вопрос нужна ли ваготомия если есть эффективные лек.препараты, фактически обеспечивающие химическую ваготомию?

"......что основное в патогенезе? Повышение кислотности....." А что основное в этиологии? Ведь этиологическое лечение эффективнее патогенетического.

Одни диверсанты понимаешь занимались лечением ЯБ в последние 30 лет - одни хеликобактера нашли, другие ваготомию придумали, кошмар полный !

dr.Viktor пишет:

--Нобелевские премии, за так просто-не дают!!!

Да, например Обаме дали за мировой экономический кризис

Я не буду приводить курьёзные данные по эпидемиологии хеликобактера. Они настолько нелепы, что ясно - всё высосано из пальца. Только пара примеров: Горе-исследователи нашли, что независимым фактором риска заболеть хеликобактериозом является принадлежность к исламу. В Польше в группе риска оказались врачи, в Перу - индейцы, в Германии - мед.сестры, в Бутане - пастухи коз, в Испании - люди с высшим образованием, в США - негры без среднего образования, в Колумбии - дети, купающиеся в открытых водоёмах...

Известный исследователь хеликобактера Antony Axon, отвечая на вопрос аудитории, как же можно всё-таки заразиться хеликобактериозом, сказал: "Только в одном случае - если один человек съест сырой желудок другого человека, больного хеликобактериозом" (Домарадский И.В., Исаков В.А. / Действительно ли хеликобактерная инфекция является антропонозом? // Эпидемиол. инф. болезни, 1999, 5:52-54). Это - после того, как отвергли возможность заражения через посуду, поцелуи, фекально-оральный путь, СКОТОЛОЖСТВО С ГОРНЫМИ КОЗАМИ, ОБЕЗЬЯНАМИ, А ТАКЖЕ ОРАЛЬНО-АНАЛЬНЫЕ ЛАСКИ. Заметьте, речь идёт об инфекции, которая поразила более 80% человечества!

Об интеллектуальном уровне ведущих ХБистов говорит их лозунг: "Если в желудке нет хеликобактера, то нет и хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни" (G.Borsch, 1987).

Но это - предмет интереса учёных. Для хирургов важнее другое признание одного из сподвижников нобелевского лаурета Базила Маршалла, а именно D.Y.Graham, 1994. Он пишет: "Дуоденальная язва ПРОСТО одно из многих проявлений болезни. Дуоденальная язва - инфекционное заболевание (см.выше), и антихеликобактерная терапия лечит причину, а не структурный дефект".

Таким образом, правы ХБсты или нет, вопрос лечения структурного дефекта не снимается с повестки дня никем. Что же известно о том, какая язва не заживёт вообще, какая язва заживёт без стеноза, а какая со стенозом?

Dr. Alex пишет:

Даже если исключить хеликобактера, как причину язвенной болезни, что основное в патогенезе? Повышение кислотности. Соответственно основное в лечение снижение кислотности. И при ваготомии и при приеме Н2-блокаторов, ингибиторов Н-помпы кислотность снижается. При чем от лекарств снижение может быть практически до нуля, без каких либо побочных эффектов. А если таблетки дают такой хороший эффект, то надо ли расширять показания для оперативного лечения?

Слышал такое мнение от старших коллег: что в советские времена ваготомия была генеральной линией партии и не сделать её было равносильно преступлению.
Вопрос нужна ли ваготомия если есть эффективные лек.препараты, фактически обеспечивающие химическую ваготомию?

Уважаемый коллега!

Кто Вам сказал, что снижение кислотности до нуля - "без каких-либо побочных эффектов"? Угнетение стерилизующего барьера желудка ведёт к синдрому избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки. СИБК вызывает ЖКБ, острый и хрон.панкреатит, дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит (их число значительно выросло за последние годы), раку пищевода, желудка, толстой кишки. Это - данные из литературы, да и из собственного опыта тоже.

"Плоская Земля" - гораздо безопаснее такого заблуждения, а точку зрения группы академика Ф.А.Черноусова из 1-го московского меда равнять с "плоской Землёй" невежливо - это по поводу статьи, которую Вы сочли неубедительной. Кстати, Черноусов - автор основных руководств по антибактериальной терапии в хирургии. Им опубликованы данные, что при дебюте язвенной болезни из некроза высевается более 60 видов различных бактерий, среди которых хеликобактер не преобладает ни качественно, ни количественно.

Про "линию партии" и "ваготомию" - это Вы напрасно. Это, мягко говоря, не соответствует действительности. Кто Вам наговорил эту чушь? Ваготомию делали и делают во всём мире. Какую ваготомию выбрать? Нужно владеть каждой. Показания можно обсудить, да они и описаны в литературе.

По поводу порочности ваготомии - вопрос непростой. Как человек, когда-то писавший диссер, то есть, как теоретик проклятых советских времен, могу сказать, что ваготомия - антифизиологична, как и любой метод лечения, основанный на денервации органа. Как практик, могу сказать прямо противоположное - ваготомия с дренирующими операциями - великолепный метод лечения осложнённой язвенной болезни в клинике неотложной хирургии. Другой вопрос, что не все умеют её делать (вопрос не только квалификации, но и характера - опять таки - "не спешить!", "знать", "уметь", "терпеть", "смотреть и видеть", "щупать", и проч.), и не всегда она получается как надо (как и любая другая операция). Ни разу не видел осложнений в своих руках, если не считать, правда, случая, когда по беспечности сшил переднюю и заднюю губу пилоропластики. И ещё одного, когда в огромном язвенном инфильтрате и при перитонеальном шоке не нашёл синдром Золлингера-Эллисона, в результате получил рецидив через полгода. Но это - не дефект метода, это дефект конкретного хирурга.

Назначить антибиотики при очаговом инфицированном некрозе на слизистой желудка - это что, научный подвиг? Мы и в советские времена назначали антибиотики язвенникам, если была температурная реакция и лейкоцитоз. И - никакой премии, даже профсоюзной путёвки в Сибирь

По поводу дешёвых а/б препаратов и сверхприбылей - рекомендуется клацид. Он не дёшев.
Дело даже не в этом - если потенциальный рынок сбыта - более 2х миллиардов людей, можно обеспечить себя и своих детей и внуков сверхприбылями, продавая грошовые таблетки.

И ещё: если виноват хеликобактер, что ж господа фарм.фирмы за 30 лет не придумали селективный (и, следовательно, безопасный) антибиотик для уничтожения этого несчастного микроба? Используют антибиотики ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ, КОТОРЫЕ ВЫКАШИВАЮТ ВСЮ МИКРОФЛОРУ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА. И такие работы не ведутся и даже не планируются. Спрашивается, почему?

Barbusse

Цитата :

Но это - не дефект метода, это дефект конкретного хирурга

Вот бы эту фразу да многим хирургам, да большими буквами, да на рабочий стол...

surg пишет:

Вот бы эту фразу да многим хирургам, да большими буквами, да на рабочий стол...

Спасибо! Только, честно говоря, всем, и мне в том числе, было бы интересно узнать Ваше мнение о том, изменились ли принципы хирургического лечения осложнённой язвенной болезни после "пришествия хеликобактера". Есть ли ещё место для радикального хирургического лечения дуоденальной ЯБ или теперь правомерен только паллиатив?

Мне не приходилось лечить таких пациентов, врать не буду.
В ординатуре, помнится, разгорелась жаркая дискуссия по поводу больного с хронической язвой 12-перстной и деформацией просвета 12-п. кишки, которая никак не хотела заживать на фоне самой качественной противоязвенной терапии... Согласились, что ваготомия не физиологична. В остальном мнения разошлись. На следующий день больной закровил... Язву иссекли, ушили, больного выписали.
В итоге порешили - хирургические осложнения ЯБ будем лечить хирургическими способами Обмыли это блестящее решение... И расстались, весьма довольные собой

Очень внимательно отслеживаю всю дискуссию. Но, если честно, предпочту учится у Вас как более опытных коллег. По крайне мере, если повстречаю такого больного - сначала подумаю и обращусь к первоисточникам

surg пишет:

Barbusse

Цитата :

Но это - не дефект метода, это дефект конкретного хирурга

Вот бы эту фразу да многим хирургам, да большими буквами, да на рабочий стол...

"Я Вам не скаху за всю Одессу", но самые ярые ваготомисты (воспитанные еще в советские не самые плохие времена) РКБ г.Кишинева отреклись от ваготомии.

V4era uchil perforaciu chroni4eskoj iazvi u 10letnego pacienta.Vpervie za 30 let raboti vstretil.Prohu podelitsia nabludeniiami koleg iz li4nogo opita po perforaciam u detej(chroni4eskie iazvi pyloroduodenalnie).

Метод ваготомии в хиругии язвенной болезни 12 перстной кишки мне представляется юношеским максимализмом хирургического менталитета. Активным стремлением хирургов внести свою, решительную лепту в избавление от язвы. Одним махом- денервацией всего или части желудка. Такие операции были модными в 70- 80 г. г., да и позже тянулся ещё этот ваготомический шлейф. А если в диалектическом аспекте- то шёл обычный процесс познания неизвестного путём применения гипотетически обоснованного хирургического вмешательства. Критери истины- практика. Многолетний опыт показал, что ваготомия желудка- не есть хорошо и не есть правильно.

kulik leonid пишет:

V4era uchil perforaciu chroni4eskoj iazvi u 10letnego pacienta.Vpervie za 30 let raboti vstretil.Prohu podelitsia nabludeniiami koleg iz li4nogo opita po perforaciam u detej(chroni4eskie iazvi pyloroduodenalnie).

Гм, у нас хоть и медицина и в ужасном состоянии, но хронические язвы у 10-летних детей это казуистика. Я за свои 6 лет таких не припоминаю. А вообще - опишите подробнее в отдельной теме, разошлю ДХ.

SLON пишет:

Метод ваготомии в хиругии язвенной болезни 12 перстной кишки мне представляется юношеским максимализмом хирургического менталитета. Активным стремлением хирургов внести свою, решительную лепту в избавление от язвы. Одним махом- денервацией всего или части желудка. Такие операции были модными в 70- 80 г. г., да и позже тянулся ещё этот ваготомический шлейф. А если в диалектическом аспекте- то шёл обычный процесс познания неизвестного путём применения гипотетически обоснованного хирургического вмешательства. Критери истины- практика. Многолетний опыт показал, что ваготомия желудка- не есть хорошо и не есть правильно.

А что Вы скажете по поводу язвенных кровотечений? Тоже прошивать?
А что Вы скажете по поводу пилоробульбарных язв, осложнённых одновременно перфорацией, пенетрацией и кровотечением? Или когда сразу 4 осложнения в одном букете? Ушить и отдать терапевтам?

Читали ли Вы книжку лауреата Государственной премии Оноприева "Этюды хирургии язвенной болезни" и Ваше отношение к ней?

kpripper пишет:

kulik leonid пишет:

V4era uchil perforaciu chroni4eskoj iazvi u 10letnego pacienta.Vpervie za 30 let raboti vstretil.Prohu podelitsia nabludeniiami koleg iz li4nogo opita po perforaciam u detej(chroni4eskie iazvi pyloroduodenalnie).

Гм, у нас хоть и медицина и в ужасном состоянии, но хронические язвы у 10-летних детей это казуистика. Я за свои 6 лет таких не припоминаю. А вообще - опишите подробнее в отдельной теме, разошлю ДХ.

Так я тоже ГМ и поэтому сообщение сделал.Уровень здравохранения тут, думается,не при чём(13 лет я в Тунисе и 18 ещё в разних странах но у ребёнка в своей общехирургической практике встретил впервые)Возможно Вы правы и резонно поиметь мнение ДХ.Теперь по существу:пациент 2001г рождения и как говорится из благополучной семьи без отягощённого анамнеза.Поступил через 4 часа от начала заболевания(просулся из-за внезапной боли в животе).Из опроса родителей:иногда жаловался на боли в животе). Состояние удовлетвор,питание правильное .Живот:дефанс,болезненность более выра жена справа.Пневмоперитонеум минимально заметный справа.Ехо живота =N.Лейкоцитоз нейтрофильный 16,6х10 в 9-й.Лапаротомия:небольшой выпот серзный мутный в Дугласе,по правому Флангу,в пространстве Мориссона,фибрин подпечёно справа,вокруг привратника на передней стенке которого перфор.отверстие0,4см в диаметре.окружённое воспалит.валиком1,5 см.на 0.5 см проксимальненее сфинктера ппилоруса.Стекловидный отёк гепатодуоден.сязки.Перф.отверстие прикрыто рыхлым фибрином,сеноза нет.Жест:ушивание тремя узловыми викрилом3/0 и+ участок большого сальника на ножке,лаваж перитонеальный.Больной с назогасральной аспирацией,в/в 5% глюкоза,омепразол 40 мг,ампицилин 3г,флажил1,5 фл,гента 80мг,парацетамол1,5гр.3 й день п/о,состояние хорошее.

...Да, ув.д-р Kulik Leonid поднял интересную тему для ДХ--тема достойна в отдельную рубрику для ДХ-согласен, и, спасибо за представленный интересный случай...
... Из своего немалого опыта,именно, ДХ--вспоминаю только один случай--мальчик постарше-13 лет-выглядит на 14-15--вид, довольно специфический-лысоватый--с каким-то дианцефальным синдромом--в умственном развитии-нормальный-учился в нормальной школе--был на постоянном лечении--вот на каком, точно не помню...
Поступил с типичной яркой клиникой язвенной перфорации-- с "серпом" на снимке---как у вхрослых...сомнений не было...
Запомнился потому, что я 90г.дежурил старшим-прооперировал---все нормально...
На утро получил по полной пограмме от заведующего, почему не вызвал, это тебе не Африка-ты что на каждом дежурстве детей с ПЯ оперируешь...в поликлинике на 6 месяцев, как раз будет время подумать, что и как...-:-)))
Выводы делайте сами... Заведующий у нас был правильный Хирург, от Бога, никаких обид и тогда не было- понимал, что в принципе прав-он за всю службу в ответе....только за все уроки благодарен Ему, все мою хирургическую жизнь...
Дома у нас отделение ДХ с 1971 года... Даже раньше, наверное...а вот статистику по ПЯ у детей, к стыду- не знаю...объязательно уточню.. Самому стало интересно...думаю, единичные случаи...один мой... Не помню, что б шеф говорил, что у него был случай ПЯ у детей....уточню- напишу...
Дейсвительно ПЯ-очень редки у детей--интересно, что скажут ДХ-есть ли у кого по этому
поводу опыт?!....
С уважением!

...А сама дисскусия по теме-по теории и практики лечения ПДЯ--просто захватывающая-:
Для поддержания в правильном тонусе дисскусию-задаю вертуальный вопрос-:
А если бы ребенку 10-13лет (в подобном случае, что приводит ув.д-р Kulik Leonid и в моем случае..) хирург по дежурству умудрился бы сделать иссечения, дренирующую операцию и стволовую ваготомию!!!! Что б Вы сказали по этому поводу?!
Меня интерисует мнение всех, особенно ув.д-ра Barbusse....
Спасибо заранее за Ваши ответы, если посчитаете, что это уместно...
Свой ответ я немного,скромно, придержу.,,пока..,,-:-))))
С уважением!

По поводу детских язв:
Судя по данным литературы, дети болеют язвенной болезнью и всеми её осложнениями, кроме малигнизации, кажется (может быть первично язвенная саркома желудка). Частота заболеваемости примерно в 500-1000 раз меньше, чем у взрослых (т.е., ситуация такая же, как с ЖКБ). Тактика рекомендуется максимально консервативная, но, естественно, без фанатизма, т.е., в соответствующих случаях возможна и пилоропластика с ваготомией, и резекция желудка. В последние лет 10-15 вопросы хирургической тактики осложнённой язвенной болезни находятся в состоянии анархии и мозгового паралича, как и для взрослой хирургии.

Почему я так считаю? Не обсуждается, что регенераторные возможности любой ткани не беспредельны. Иначе говоря, если размеры дефекта больше возможностей физиологической регенерации, дефект заживает посредством рубца. Созревающий рубец уменьшается в объёме в 3-5 раз за счёт того, что из него уходит вода. В зависимости от размеров рубца, возникает та или иная рубцовая деформация (в полом органе - стеноз). При превышении возможностей заместительной регенерации, раневой дефект не заживает никогда - образуется трофическая язва.
Это - правило общей патологии. Например, величина предельной заместительной регенерации для кожи взрослого человека - расстояние между краями раны более 5 см. Если не сделать кожную пластику, в центре дефекта сформируется трофическая язва. Рубцовая деформация на коже образуется при любом макроскопическом расстоянии между кожными краями (поэтому лучше наложить швы - известно ещё с 12-го века, по трудам Салернской школы хирургии).

Каковы эти величины для дефектов двенадцатиперстной кишки? Для желудка? Никто этим вопросом пока не занимался, так уж сложилась история хирургического лечения язвенной болезни. Но это не значит, что этого вопроса нет или он не существенен. Любой хирург, имеющий собственный опыт лечения язвенников, не колеблясь, скажет: "Если у больного циркулярная язва - стеноз будет 100%". Язва луковицы менее 1 см, вероятнее всего, не вызовет сколько-нибудь значительную деформацию, хотя... На рубце нет слизистых желёз, которые защищают эпителий от разъедающего действия желудочного сока Что будет через несколько лет с этим рубцом, даже если провести месячный курс лосека с денолом и в течение недели поколоть ампициллин с метронидазолом? (Если кто-то не в курсе, более длительный приём Н-блокаторов сейчас не рекомендуется Маахстрихским консенсусом).

Ну а если стеноз уже есть? Если язва занимает три четверти окружности луковицы и пенетрирует в головку? Неужели 20 таблеток эритромицина отменили законы общей патологии и сделали регенерацию беспредельной, как вырастающий хвост у прыткой ящерицы? В 90-е некоторые врачи охотно подставляли воду и кремы Алану Чумаку и Кашпировскому. У некоторых даже рассосались рубцы и прошёл ночной энурез. Рецидив на почве чудодейственной "тройчатки"?

Barbusse - Вы мне глубоко симпатичны...спасибо за здравое рассуждение...ваши посты всегда просты, понятны и логичны..

Ув.Dr.Gulmira,
Спасибо за комплемент! РГМУ - это весомо!
Вдвойне приятно было бы прочесть Ваше мнение по теме обсуждения.

Я его уже высказала в начале обсуждения...Я выходец из Панцыревской школы, поэтому придерживаюсь строгих и обоснованных тактических подходов в хирургии осложнений язвенной болезни)

Ув.д-р Barbusse спасибо за содержательный ответ...что б узнать то, что Вы написали, так четко, сжато, акедемично и со знанием дела, наверное б несколько дней пришлось сидеть в инете, как минимум....--:--))))...
...уже пора по темам из нашего Форума издавать монографии-неплохое руководство для практических хирургов получиться....

dr.Viktor пишет:

что б узнать то, что Вы написали, так четко, сжато, акедемично и со знанием дела, наверное б несколько дней пришлось сидеть в инете

Двадцать лет

gulmira пишет:

в современных условиях, ввиду появления очень хороших антисекреторных препаратов - нет необходимости иссекать язву..достаточно ушить и назначить хорошую противоязвенную терапию...При наличии одновременно двух и более осложнений язвенной болезни (например - перфорация и стеноз и/или пенетрация) - резекция желудка..

А при залуковичных язвах? И почему именно резекция? Это позиция Панцыревской школы?

Barbusse. А что Вы скажете по поводу язвенных кровотечений?Тоже прошивать?......... А вы предлагаете выполнить ваготомию?
А что Вы скажете по поводу пилоробульбарных язв, осложнённых одновременно перфорацией, пенетрацией и кровотечением? Или когда сразу 4 осложнения в одном букете? Ушить и отдать терапевтам?........ А вы предлагаете выполнить ваготомию?

Читали ли Вы книжку лауреата Государственной премии Оноприева "Этюды хирургии язвенной болезни" и Ваше отношение к ней?..... Не читал.