Пациент Ш., 57 лет. Гастрэктомия, лимфодиссекция D-2. Интраоперационно технические трудности с анастомозом. На 3-и сутки по дренажу подведенному к анастомозу поступление пищеводного содержимого (слизь, слюна). Перитонита нет. Рентгеноскопия анастомоза - контраст поступает в отводящую петлю кишки и частично в дренаж. В дренаж установил вторую трубку потоньше для активной вакуум- аспирации. В первые сутки по аспиратору до 600 мл содержимого (при этом кишечного - желчи и нутризона не поступает), кормление через зонд - нутризон + бульоны. В настоящее время по аспиратору около 50 мл прозрачного отделяемого с примесью фибрина. Самочувствие не страдает. В анализах спокойно. Планирую провести контрольную рентгеноскопию анастомоза.
У кого были подобные наблюдения, поделитесь опытом?

Я помню похожее когда в ординатуре учился. Потихонечку стали вытягивать дренаж с периодической контрастной рентгеноскопией.

Спасибо. Немного на 2,0 - 2,5 см, дренаж подтянул через 7 суток активной аспирации, думаю канал хорошо сформирован, и т.к. природа не терпит пустоты, надеюсь, несостоятельность закроется грануляциями.

Вы описали стандартный случай частичной несостоятельности анастомоза. Судя по динамике (правда, не указан ее срок) - все обойдется. Тактика вполне адекватная.
При отсутствии перитонита Ваша задача -
1) добиться закрытия свища, если это возможно,
2) если нет - дать сформироваться свищевому ходу и перевести ситуацию в плановую.

Если несостоятельность частичная и дебет не критический, бросаться ушивать, как правило, не нужно. Во-первых - может само закрыться, во-вторых - не навредить бы... Больной-то только лишился желудка и явно не на пике резервов.

Правда, вопрос о необходимости активной аспирации я счел бы дискутабельным (если мы хотим, чтобы свищ закрылся, не нужно активно высасывать жидкость из просвета органов).
Это мое личное мнение, хотя мы при таких ситуациях активную аспирацию не применяем.

Успехов Вам и выздоровления Вашему пациенту!

А мы применяли активную аспирацию на первых порах.... Далее может быть действительно стоит отказаться от аспирации... Наверно в принятии решения не последняя роль у результатов Р-контроля. То есть если видите что канал формируется четкий и затеков нет..
Удачи...

Ситуация под контролем. Продолжить питание через зонд. У меня был клинический случай повреждения пищевода при кардиомиотомии ахалазии пищевода 3ст. При кормлении через назогастральный зонд выделение по дренажу подведенному к месту дефекта прекратились через неделю, все закрылось.Зонд удален через четверо суток. Дренаж из брюшной полости через неделю после начала самостоятельного кормления через рот.

Все правильно. Такой случай был в практике. Кормление через зонд, активная аспирация по дренажу. Рентгеноскопия пищевода и анастомоза раз в неделю с урографином. Как только урографин перестает поступать за анастомоз, убираем зонд, затем дренаж из брюшной полости. Удачи и терпения.

спасибо! Активный аспиратор убрал, как только отделяемого стало в пределах 50 мл.
Планирую контрольную R-скопию.

Прочитал комменты и посмотрел стаж - верной дорогой идёте, товарищи!:)

Урдаев пишет:

спасибо! Активный аспиратор убрал, как только отделяемого стало в пределах 50 мл.
Планирую контрольную R-скопию.

Тогда покажите узиологам - если найдут жидкость, дренаж надо поставить

Дренаж и убирать, пока, не надо!

Не дренаж-то остался, я из него 2-ю трубку убрал- аспирационную.

Всё правильно!

Все правильно. Активная аспирация не повредит, т.к. может формировать наружный свищевой ход. ( это лучше чем внутрь будет затекать). а потом в плановом порядке. Где то в интернете читал что используют какие то ферменты не помню конкретно, если ивижу ссылку напишу.

Нечего добавить! Все корректно и поэтапно! Удачи!

Добрый день (или кому - то ночь), коллеги!
Контрольная рентгеноскопия (11.05.2011) - контрастируется пищевод, пищеводно - кишечный анастомоз. Затеков за пределы анастомоза нет.
Сегодня удалил назоинтестинальный зонд.
По срокам не сказал - гастрэктомия выполнена 15.04.2011, первые признаки несостоятельности - 18.04.2011.
Таким образом, лечение на зонде и аспираторе (затем пассивный дренаж) заняло почти месяц.
Всем спасибо за ответы и одобрения!

ПГЗ - низкодифференцированная аденокарцинома Т3N2 - 3Б ст., дальнейший план лечения - адъювантная ПХТ.

Не считайте меня некропостером, но добавлю свое наблюдение.
Пациент 50 лет с раком пищевода, н/3, неоперабельный. Отдан нам на эндопротезирование пищевода. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом эзофагоскопия. В н/3 сужение до 8 мм, мультицентрической направленности. Поскольку эндоскоп проводил клинический ординатор у него возникли сложности с проведением. Аппарат принял я и при умеренном насильственном продвижении (бужирование эндоскопом) возникла перфорация стенки опухоли в левую плевральную полость. Признаюсь, испытал некоторый шок. Выполнил торакоскопию, вернулся в пищевод, нашел канал пищевода и... уже по проволоке, под рентген-контролем установили сетчатый покрытый стент с антирефлюксным клапаном. Плевральная полость дренирована одним дренажом (нижним) Пациент в послеоперационном периоде получил курс антибактериальной терапии. Дренаж убрали на 7 день. По дренажу отделяемого не наблюдалось. Выписан на 10 день. Прошло уже около 6 месяцев, не появлялся и рекламаций также пока не поступало

Есть еще несколько познавательных случаев, надо моих коллег напрячь для описания, а то они тут немыми наблюдателями притаились

Да, из Владивостока тут есть народ.

Surgeryzone_ пишет:

Да, из Владивостока тут есть народ.

да я даже ники их знаю) Буду стимулировать для публичных выступлений

Согласен с коллегами. Абсолютно правильная и оправданная тактика. У нас в клинике иногда, при более значимой несостоятельности и отсутствии перитонита производят эндоскопическое стентирование зоны эзофагоэнтероанастомоза покрытым стентом. Если не секрет какой анастомоз был сформирован?

По Давыдову.

В прошлом году в Казани проходил международный симпозиум, посвящённый 90-летию со дня рождения М. З. Сигала. Видел on line 2 гастрэктомии в руках автора, потом Михаил Иванович отвечал на вопросы - очень понравилось! Запомнился негативный ответ на вопрос о стандартах и, в частности, в онкологии... Очень жёстко! Но, мнение президента РАМН не интересует "модернизаторов здравоохранения", а жаль...