Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги! Прошу поделиться опытом оперативного лечения прободных пилородуоденальных язв, в частности ушивание или иссечение? Мы предпочитаем язву ромбовидно иссечь, рану ушиваем в поперечном направлении 2-х рядным швом (непрерывный викрил. узловой капрон). Ушивание используем лишь при наличии гнойного перитонита с давностью перфорации более суток. Метод Оппеля-Поликарпова не используем вообще. Хотелось бы услышать мнение уважаемого сообщества.

К слову. 30 единиц наблюдения это достаточный минимум объёма выборки для кандидатской диссертации. Подойдёт критерий Стьюдента (t) и вероятность ошибки (р) меньше 0,05. И для журнальной статьи предостаточно материала.

К слову. Язвенная болезнь 12 перстной кишки- классическое психосоматическое заболевание. Всплеск прободений во время войн и в "лихие 90- е годы" сто первое тому подтвреждение. Язва может самопроизвольно исчезнуть в случае позитивного изменения психического состояния. Или наоборот, наступить прободение в ситуации затяжного психического перенапряжения. Применять скальпель при психосоматическом заболевании нужно минимально (!).

Ныне покойный Жерлов из Северска - это Томская область, но всё равно - Сибирь! Это так - для расширения знаний о России...

Денис пишет:

Кстати по поводу зарубежной литературы видел статью о роли Нр в ГЭРБ на сайте если не ошибаюсь всемирной организации гастроэнтерологов. Где обсуждался вопрос о том что после проведения эррадикации симптомы ГЭРБ усиливаются или же возникает рецидив

Это правда

Денис пишет:

Новосибирске к сожалению не скажу возможно в интернете есть книги. У нас например нельзя достать в Москве новосибирских авторов того же Жерлов Г.К. в виде тезисов есть на краснодарских съездах РОХГ и на Волгоградских съездах РОХ возможно на сайте гастроскана найдете ссылки

Давайте сделаем так:
Вы мне напишите в "личку" библиографические данные тех сибирских авторов, которые Вы разыскиваете, я постараюсь их найти и Вам выслать. А Вы мне - библиографических данные на Ваших Циммерманов

Dr. Alex спасибо за информацию. Я просто писал что мне в аптеках говорили, пол Москвы объездил честное слово, в основном ответ как уже писал либо нет либо запрещен ввоз. Попробую достать есть знакомые благо как раз в Обнинске живут.

Barbusse постараюсь разыскать в электронном в виде я просто сам покупал в магазине печатные издания

Заранее благодарю. Можно сделать ещё проще: Вы мне- выходные данные этих книг, а я могу их поискать в библиотеке или сами знаете где.

Уважаемый коллега SLON! При таких небольших выборках лучше использовать точный критерий Фишера.

ГЭРБ относится к психосоматическим расстройствам. Эрадикация хеликобактера- глупость....... Да, по Фишеру будет точнее, чем по Стьюденту.

Александр Петрушин пишет:

Уважаемый коллега SLON! При таких небольших выборках лучше использовать точный критерий Фишера.

Согласен. Особенно при непараметрическом распределении переменной.

Кстати, во мне заговорила совесть, и я решил ненадолго выползти из тьмы невежества и почитать что-нибудь по патофизиологии. Сижу вот дочитываю замечательную, более чем 100-страничную статью W.Krause \ Brunner's gland: a structural, histochemichal and pathological profile, 2000. Сколько же там в ДПК всяких рецепторов, всяких видов секрета! И водитель ритма ЖКТ там же находится. Неужели лучше выключать её из пищеварения при резекции по Б-2, чем оставлять на месте при ваготомии с пластикой? (а я уверен, что при дуоденальных язвах соотношение Б-1:Б-2 не более 1:5). +тотальный рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка (т.е., та же ГЭРБ, но только всё покруче). +то, что в ЖКТ всегда первое место в регуляции безусловно занимают гуморальные, а не нервные факторы.+то, что, хотя по времени СПВ занимает не меньше (а то и больше), чем резекция желудка, фатальных осложнений после ваготомии нет вообще (за ооочень редкими случаями), а после ургентной резекции летальность немаленькая. Неважно, что она "не из-за того". Если "не из-за того", то почему её после ваготомии нет? Отдельный аспект: резекция желудка у полных пациентов по ургентным показаниям (как Юдин писал, "у жирных"). Кто-нибудь сталкивался? (риторический вопрос). Как оно? Или: что лучше сделать при осложнённой дуоденальной язве: резекцию с "улиткой" по Юдину (вариант - по Сапожкову) или спокойно, надёжно, без потной спины - ваготомию с Финнеем? Отдалённые результаты у обоих - одинаковые.

Не хочу, чтобы меня поняли неправильно. Резекция желудка - превосходная и благотворная операция. Там, где она уместна (желудочная язва, язвы 2-го типа по Джексону, и т.п.). Я уж не говорю о том, что среднее расстояние от привратника до малого сосочка - 20 мм+_15мм. Спрашивается, как часто этот сосочек будет так или иначе повреждаться при атипичном укрытии культи ДПК? А потом авторитеты будут морщить с трибун залысые лбы и театрально разводить руками: "Мол, блин горелый, поджелудочная железа - стрессовый орган, орган непредсказуемый!.. Бог, мол, дал, Бог и взял, а ручки - вот они, золотые!" И глазками так невинно - хлоп, хлоп. Не видели никогда?

Barbusse пишет:

А Вы мне - библиографических данные на Ваших Циммерманов

Вот тут есть Циммерман http://www.medknigaservis.ru/uploaded_files/shop_images/page_examples/Klinich_gastro.pdf

Dr. Alex пишет:

Вот тут есть Циммерман http://www.medknigaservis.ru/uploaded_files/shop_images/page_examples/Klinich_gastro.pdf

Спасибо, Вы настоящий друг! Там всего 19 страниц. Так и было задумано?

Barbusse пишет:

Спасибо, Вы настоящий друг! Там всего 19 страниц. Так и было задумано?

Сам не заметил сначала, что там по ссылке ерунда такая извиняйте

Ну тогда Вы своими словами...

Уважаемый Barbusse! Не примите мой пост, как местечково-ЦРБовский "патриотизм", но позволю себе не согласиться с Вашим мнением по поводу соотношения 1-го и 2-го Бильрота в хирургии дуоденальных язв /"а я уверен, что при дуоденальных язвах соотношение Б-1:Б-2 не более 1:5"/ (цит.) Мой шеф и учитель гордо цитировал фразу С. С. Юдина о том, что Б-1 физиологичнее, но выполнить такую резекцию удаётся лишь в 50% случаев... В нашей деревне с 70-х годов прошлого века выполнялось около 60-ти резекций желудка в год.... Сейчас, как я уже докладывал - единицы, оперируют в основном онкологи... Шеф даже писал диссертацию о конце-боковых Б-1... Так сложилось, что я работал после интернатуры в ургенте, совмещая в плановой хирургии, и сделал за свою не совсем короткую хирургическую жизнь всего-то в районе 50 резекций желудка, из них одну (!) по Бальфуру..., а нынче занимаюсь только, пардон, эндохирургией... Кратенько: хорошая мобилизация по Кохеру, операция Стронга, иногда "экстродуоденизация язвы", укутывание культи по Ниссену с тампонадой язвенного кратера и наложение конце-бокового анастомоза на переднюю стенку ДПК... Так делают все хирурги нашей больнички.. Язвенная резекция по Б-2 у нас казуистика...

Коллеги, я рискую попасть под обвинения в дилетантстве и малом стаже, но всё же хотел бы вновь обратить внимание многоуважаемых участников дискуссии, что теория и практика далеко не всегда идут рука об руку. И в хирургии в т.ч.
Теоретических, физио - и пато-физиологических выкладок по язвенной болезни крайне много.

Вот и глубокоуважаемый коллега Barbusse только что привёл таковые, которые ясно и недвусмысленно намекают, что пациент, перенёсший резекцию по Б-2 - тяжёлый инвалид, обречённый маяться всю оставшуюся жизнь в беспросветной тоске по выключенной из его пищеварения 12-перстной кишке.
Не буду вступать в обсуждение такового факта с точки зрения патофизиологии, однако, хотел бы отметить, что через мои (и коллег по отделению) руки прошло немало больных, перенёсших ранее резекцию желудка.
Подавляющему большинству из них выполнялась именно Б-2, Гофмейстер-Финстерер (ну, или Бальфур). Так уж сложилось в нашем отделении.
Если операция выполнена радикально, в достаточном объёме, без технических дефектов (я о рецидивных язвах - они иногда встречаются, но только у ряда хирургов ), то данные пациенты чувствуют себя более чем удовлетворительно, и о операции своей вспоминают лишь в связи с вопросом принимающего врача - "А что это у Вас за рубец?".
И это справедливо практически для всех пациентов.

В связи с этим, я хочу заметить, что "слухи о тотальной инвалидизации после резекции по Б-2 сильно преувеличены".
Это не так, и является лишь одним из мифов и стереотипов врачебного мышления.
Несмотря на все физиологические и патофизиологические обоснования.

Указывать, что встречаются рецидивные язвы, синдромы приводящей петли и т.п. можно. Ибо это есть правда, но...
Согласитесь, всё зависит от рук. Так в любой сфере.
Доверьте ваготомию такому же автору, и Вы будете наблюдать всё тоже самое - рецидивные язвы, сохранённую кислотность.
У кого-то герниопластика даёт десятки процентов рецидива, а кто-то обходится 1-2% и т.д.

Не существует ни одной операции, которая являлась бы универсально блестящей в любых, даже дилетантских руках.
А посему сравнивать количество рецидивов в разной среде авторов не вполне корректно - эта величина непостоянна даже в отдельно взятом отделении, что же говорить, про масштабы страны?
А технические аспекты проблеммы, освоенность операций такова, что высокопилотажная СПВ невозможна в широком масштабе - это удел узких центров, где ещё сохранились специалисты, владеющие этой методикой.
Резекци изучена и распространена намного шире. Освоена везде. Результаты вполне приемлемые и практически идентичны СПВ.
Ответ очевиден. Требовать от хирурга выполнять СПВ "по атласу", которую он никогда не видел (и не увидит) - сознательно идти на дезавуирование метода в виду явно плохих результатов...

Это не о том, что лучше, а о том - что вообще возможно в данной ситуации.

И ещё кое-что.
СПВ и пилоропластика, конечно, хорошо. Вот только если язва, скажем, практически циркулярная, вскрывается - тогда как?
А именно такие в массе своей сейчас и идут на стол. Остальные в основном лечатся консервативно.

С уважением.

Если язва практически циркулярная, очень трудно сделать резекцию по 2-му способу, невозможно - по 1-му, и очень просто... довольно просто, скажем - сделать Финнея с вынесением язвы за контур и ваготомию. Вообще, Финней - очень хорошая штука, позволяющая выйти практически из любой трудной ситуации при дуоденальной язве. Как писал Грасси: "Я увидел эту пластику в исполнении Холландера и просто влюбился в нее. Если при пластике типа Хейнике-Микулича над вами зачастую висит проблема довольно узкого и деформированного соустья, то при Финнее вы делаете анастомоз такой ширины, какой пожелаете".

Что же касается гастродуоденального соустья после резекции желудка - я всегда мобилизую ДПК по Кохеру, но ни разу не видел, чтобы это могло сколько-нибудь значительно сместить кишку в медиальном направлении, чтобы облегчить наложение анастомоза, не говоря уж о пересечении связки Трейтца (операции Стронга). В огороде - бузина, а в Киеве - дядька. Тогда уж лучше мобилизовать дно желудка с селезёнкой по Шалимову.

Я не против резекции желудка, когда она показана, как я уже писАл. Я против резекции желудка, если можно обойтись ваготомией, потому что резеция желудка сопровождается бОльшей летальностью, чем ваготомия. Ни та, ни другая операция не инвалидизируют больных - КАК ПРАВИЛО. Я тоже не видел отдалённых осложнений после резекции желудка, ни по 1-му, ни по 2-му способу. С другой стороны, обе операции вряд ли можно назвать верхом физиологичности. Возможно, я просто сделал слишком мало резекций. Возможно, мои осложнения ушли к другим. Кто-то может компенсировать грубо нарушенную анатомию и физиологию, кто-то - нет. Лучше всего - без операции, как писал СЛОН. Когда это ещё возможно.

Кстати, после резекции желудка, большинство больных оформляется на инвалидность. Или у вас не так?

я тоже если и делаю ваготомию с пилоропластикой, то тока по Финнею. Причем чем шире, тем лучше)

Цитата :

Кстати, после резекции желудка, большинство больных оформляется на инвалидность. Или у вас не так?

Я могу ответить Вам достаточно подробно. Дело в том, что мой отец работает врачом МСЭК (ушёл, к сожалению, после многолетнего общехирургического стажа), так что информация из первых рук.
Итак, минимально с 2000 г. инвалидность после резекции желудка НЕ ДАЁТСЯ.

Исключением является лишь наличие послеоперационных, документально доказанных осложнений операции, как то, скажем:
- синдром приводящей петли
- демпинг-синдром
- анемия (не менее 2 ст со снижением гемоглобина ниже 90 г/л).

Единственный объём операции на желудке, который даёт инвалидность 3 группы - это гастрэктомия не зависимо от диагноза (как утрата (ампутация) органа).
Это официальные данные. Как-то так.

Жёстко. У вас там не забалуешь.
А вот интересно: после пульмонэктомии - тоже инвалидности не даёте?

Сейчас ответить не могу, но, судя по логике - должны давать.
Впрочем, если это нужно, могу выяснить.

P.S. Это не у нас. Полагаю, стандарты МСЭК едины для всех. Просто в общей лечебной сети (по себе знаю) практикующие врачи от них очень далеко. Так, на уровне слухов, тогда как в реальности всё может быть давно по другому...

Какая плодотворная дискуссия! А начиналось все с банального: вы просто язву ушиваете или, как мы, иссекаете ромбовидно, а затем ушиваете двухрядным швом? Монография из Питера была посвящена, целиком, способу лечения осложненных язв пилоропластикой по Финнею с ваготомией. Статья в "Хирургии" года два назад (прошу прощения за приблизительность, я сейчас не дома), кажется, от академика Гостищева, пропагандировала первичные резекции. Затем была статья, где первичная резекция не пропагандировалась. А в конце концов была опубликована резолюция конференции проблемной комиссии по Неотложной хирургии, где указывалось, что неосложненные перфорации должны просто ушиваться. В общем, так и делаю. Раньше любил Оппеля-Поликарпова, последнее время применяю Грема, как технически более простой способ (М.Шайн "Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии"). Финнея, в основном, применяю при прошивании кровоточащих язв луковицы. Резекции тоже люблю (поднимают статус и самооценку), только редко выпадают последнее время.

Всю жизнь(почти 30 лет) не осложненные язвы просто ушиваю однорядными швами. У ослабленных больных при кровоточащей язве делал стволовую ваготомию, с прошиванием сосудов и пилоропластикой по одному из методов. Язвы 12п.к. со стенозом и пенетрацией куда-либо- делал резекции, старался по Б-1.
Как писал С.С. Юдин- все осложнения от погрешностей в технике оперирования.