Первое сообщение в теме :

Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история). Сейчас есть ятрогенный пневмоторакс (подключичка). Больной в тяжелом состоянии. Проводится ИВЛ, соответственно повреждение легкого не может закрыться. Дренаж во втором межреберье функционирует лучше некуда. Вес пациента около 85 кг, рост 175 см, дыхательный объем 510, сатурация 78, на самостоятельном дыхании падает до 74, при увеличении дыхательного объема до 560 и других манипуляций с режимами ИВЛ ( в детали не вникал - не анестезиолог) возрастает до 81-83, но шансов, что рана легкого закроется при интенсивной вентиляции меньше. На рентгене ОГК легкое со стороны полключички расправлено, на дыхательном объеме 510 - дыхание слабовато, на 560 - хорошее. С другой стороны без патологии. Но сатурация не растет. Пока посоветовал анестезиологу уменьшить дыхательный объем даже в ущерб сатурации, с целью склеивания раны легкого. Что делать дальше, если сатурация не будет расти ?

Добавлено 4.08.11 в 15:00

Большое спасибо всем за советы. После санации бронхиального дерева состояние больного улучшилось. Скорее всего причина была в этом. О дальнейших событиях буду информировать.

Добавлено 4.08.11 в 22:27
Я сейчас дома, отдыхаю от пневмотораксов )) Для свежей информации нужно быть на работе.

Потому, что при пневмотораксе дренаж и надо ставить во 2 межреберье. Физика подсказывает. Диаметр не имеет значения, если легкое расправлено.

Илья Сидоркин пишет:

здравствуйте, коллега.

несколько вопросов:
1) почему во 2-м межреберье дренаж, а не в 5-6??
2) диаметр дренажа?
3) дренаж пассивный или осуществляется активная аспирация??

kpripper пишет:

Оперировала и дренировала вчера предыдущая бригада. Сатурация начала падать сегодня.

Непринципиально, кто и когда оперировал. Если легкое расправлено, то причина паденния сатурации НЕ В ПНЕВМОТОРАКСЕ.

Если легкое расправлено, нет необходимости в дальнейшей аспирации. Дренаж перекрывается на 6-12 часов, делается контрольный снимок, если на нем не нарастает пневмоторакс, дренаж удаляется. Рентгенконтроль после удаления дренажа, редренирование по показаниям, естественно.
Очень интересно, как это у одного и того же человека случилась прободная и гангренозный аппендицит? Ну, пусть.
Наверное, и перитонит был? Может, он и сейчас есть - не купировался еще? Может, именно в нем причина низкой сатурации, как проявления полиорганной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома?
Сатурация - насыщение гемоглобина кислородом.
Может падать при:
1. Низком поступлении кислорода в эритроцит.
- обструкция дыхательных путей
- снижение ЖЕЛ и ДО (пневмонии, альвеолиты, РДС, пневмоторакс)
- падения легочной перфузии (шок, ТЭЛА)
2. Снижении связывания гемоглобином кислорода (при выраженных нарушениях КЩС, отравлениях определенными ядами и т. д.)

[quote="badfm"]Потому, что при пневмотораксе дренаж и надо ставить во 2 межреберье. Физика подсказывает. Диаметр не имеет значения, если легкое расправлено.

помимо воздуха еще и кровь или выпот может появиться в плевральной полости, который дренажом во 2-м межреберье эвакуироваться не будет.
если расправлено легкое, то не имеет, согласен. просто интересно стало - краевые специалисты из центра торакальной хирургии рекомендуют только 10мм дренажи, а мы не всегда придерживаемся этой рекомендации

Куча вопросов была задана, наведена паника. А как раз паниковать и не стоит. Потому как мозг в такой момент отключается. Мой совет переставить дренаж и желательно на двухпросветный, оставить на 3-4 дня под наблюдение, если результат =0, то тогда варианта два в облбольницу или торакотомия с ушиванием раны легкого. По опыту даже во время военных действий + результат в 70%. РДСВ скорее всего уже идет полным ходом, время самое подходящее, сепсес врядли.
Теперь о другом. То, что сделали дырку в легком- бывает, а вот то, что не распознали неправильное стояние дренажа - видимо мало опыта, хотя при постановке сразу видно что поставил не туда. А анестезиологу надо еще помимо аппаратных показателей еще и слухом поработать, А еще есть старый забытый метод, под ЭОПом распыляется под маску или ИВЛ рентгеннегативное вещество и смотрят где катастрофа.
И самое главное без паники, а паникеров советую отстреливать в первую очередь.
Удачи.

В 6-м межреберье по средне-ключичной линии дренаж ставить??? Боюсь, легкого там нет... Коллега, вы , наверное, ошиблись, и имели в виду средне-аксиллярную линию... Думаю, что вся проблема исчезнет после прекращения ИВЛ.

Владимир Ковалев пишет:

В 6-м межреберье по средне-ключичной линии дренаж ставить??? Боюсь, легкого там нет... Коллега, вы , наверное, ошиблись, и имели в виду средне-аксиллярную линию... Думаю, что вся проблема исчезнет после прекращения ИВЛ.

Колега, про 6 межреберье по средне-ключичной линии разговора не было.

Ничего страшного нет! Учитывая возраст, перитонит (не указано какой) всё пока терпимо... Смысла в активной аспирации при расправленном лёгком не вижу. Пусть анестезиологи-реаниматологи занимаются витальными функциями... Время покажет...

Илья Сидоркин пишет:

Владимир Ковалев пишет:

В 6-м межреберье по средне-ключичной линии дренаж ставить??? Боюсь, легкого там нет... Коллега, вы , наверное, ошиблись, и имели в виду средне-аксиллярную линию... Думаю, что вся проблема исчезнет после прекращения ИВЛ.

Колега, про 6 межреберье по средне-ключичной линии разговора не было.

Это я доктору из Туниса написал, у него есть такой совет...

Еще. Если есть сброс по дренажу (пассивный дренаж Бюлау), но легкое расправлено, для закрытия дыры в легком необходимо максимально возможно снизить давление притока, то есть уменьшить вентиляцию, чего в этой ситуации делать, как я понимаю, нежелательно. И черт с ней, с дырой. Она для больного сейчас, как мозоли.
Борьба за сатурацию должна проходить на линии купированя отека легких, коррекции нарушений КЩС, водно-электролитных и др. И главное. Причина низкой сатурации - перитонит. Необходимо не забывать о лечении перитонита (возможно, о санационной релапаротомии по показаниям).
По моему опыту и разумению, справиться с перитонитом, приведшим к таким последствиям само по себе будет делом не простым. Черт с ним с дренажом и пневмотораксом, если легкое расправлено. Если больной спасется от перитонита, закроете свищ (если он к тому маменту не залипнет сам).

Сталкивались с такой ситуацией пару раз. Во многом согласен с предыдущими записями насчет второго дренажа или умеренной активной аспирации. Но пока ИВЛ в достаточно агрессивном режиме - шансов закрыть отверстие немного. Иногда помогает ВЧ ИВЛ, при наличии аппарата конечно. Но сейчас все усилия должны быть направлены на отлучение от ИВЛ и лечение РДСВ (ARDS). А уже на самостоятельном дыхании нужно будет лечить пневмоторакс активнее, возможно с привлечением торакальных хирургов.
А мыслей насчет буллезной болезни у пациента не возникало? Иногда она именно так и манифестирует!

Наличие лопнувшей буллы вполне вероятно, но это на тактике ведения больного никак не скажется.

Если они хоть 10% этих рекомендаций выполнят, то больному... Царствие Небесное и Вечная Память. Никогда "колхозом" больного вылечить не удавалось. Извините, если кого обидел.

1-е - подтянуть дренаж; 2-е (если не поможет 1-е) удалить верхний дренаж, предварительно раздренировав в 7-м межреберьи; 3-е никогда больше не ставить плевральный дренаж в зоне повреждения легкого.

Иван Шмигович пишет:

1-е - подтянуть дренаж; 2-е (если не поможет 1-е) удалить верхний дренаж, предварительно раздренировав в 7-м межреберьи; 3-е никогда больше не ставить плевральный дренаж в зоне повреждения легкого.

В данной ситуации - это самое простое и правильное решение!

У нас тактика следующая - если за 3 - 4 дня легкое не расправилось или продолжается выход воздуха на фоне дренажа по Бюлау во 2-3 м/р, - то торакотомия и атипичная резекция легкого или ушивания повреждения легкого.

Много людей, много мнений. Глубокоуважаемый коллега! По моему скромному мнению, в данный момент, о сбросе воздуха по дренажу можно временно забыть, т.к. лёгкое полностью расправлено, подкожной эмфиземы нет (адекватный диаметр дренажа), смещения средостения не определяется. Причина низкой сатурации, наиболее вероятно, - тяжёлое основное заболевание на фоне преклонного возраста и, развившийся РДСВ. Рассматривать вопрос об активной аспирации не целесообразно, до прекращения проведения ИВЛ. Необходимость постановки нижнего дренажа определяйте самостоятельно, основываясь наблюдением за больным. Когда снимите с аппарата (очень Вам этого желаю), можно переводить на активную аспирацию (при условии сохраняющегося сброса воздуха). Если за 2-4 дня не купируется, консультация торакального хирурга для проведения торакоскопии. Удачи Вам.

мой совет..если повреждение не закроется по истечении 4-6 дней,надо обтурировать бронх(скажите вашему эндоскопиту что нет в этом большой сложности))и капать актовегин,увеличить концентрацию О2,и скорректировать расположение дренажа(я бы поставила ближе к грудине)и контроль через сутки-узи,рг!

Актовегин, солкосерил..:)

Д-ру Ковалеву- спасибо за замечание- конечно, средне- аксилярная линия... Опечатка, ссори.. Дальше есть там скорочено- ак.=т.е. Аксилярная... Внимательно читаете посты-:-)))
С вами всеми интересно- посты все дельные, каждый советует по своему опыту...
Есть мнение, что коллеги разберутся с нашими советами... и, выбирут правильную тактику...
Авторы--- так как сегодня дела... Вечером ждем информации- спасибо...

Большое спасибо всем за советы. После санации бронхиального дерева состояние больного улучшилось. Скорее всего причина была в этом. О дальнейших событиях буду информировать.

YKURNAT пишет:

Интересненький тут у вас форум - хирург из Туниса, рентгенолог из Испании, второй хирург - из Сочи, а пациет значит в Каменец-Подольске... Ну, дай Бог здоровья ему и анестезиологам. А вот хотел узнать, а ионы делают, или тоже нет?

Да форум интересный )) ионы делают, но я на них не посмотрел если честно

badfm пишет:

Очень интересно, как это у одного и того же человека случилась прободная и гангренозный аппендицит?

открыл тему http://forum.surgeryzone.net/t1261-topic#13829

vigor1288 пишет:

И самое главное без паники, а паникеров советую отстреливать в первую очередь.

паника купирована !

Ну, и,отлично, держите в курсе... Главное,правильный подход к советам-:-)))
Посмотрю "новую" тему...Что ж за случай такой...

Не спешите снимать с ИВЛ: и по уровню сатурации, по тяжести основного заболевания (как минимум, довольно редкого, на мой взгляд - прободная язва+гангренозный аппендицит), и по тяжести осложнения.

До 4-5х суток имеем полное право вести пневмоторакс консервативно (если, разумеется, он не напряжённый). Как измерить давление в пораженной плевральной полости - подключаете к плевральному дренажу манометр от обычного тонометра для измерения АД. Нормальная величина внутриплервального давления - на вдохе (-) 7 см.вод.ст, на выходе (-) 4 см.водн.ст. Поскольку манометр ртутный, переводите полученные миллиметры рт.ст. в миллиметры водного, учитывая, что ртуть ровно в 13,5 раз тяжелее воды. Получаем на нормальном вдохе - около минус 5 мм рт.ст., на нормальном выдохе - около минус 3 мм рт.ст. Если давление в больной плевральной полости на всех фазах дыхательного цикла "положительное" давление (выше атмосферного), значит, имеет место быть напряжённый пневмоторакс. Проверьте правильность установки дренажа, и, если он на месте, а не в грудной клетке и не в брюшной полости, и не забит, и не перегнулся, подключите активную аспирацию на уровне 3-5 мм рт.ст. (сильное разрежение вызовет отёк лёгкого - эффект "банок").

Что касается диаметра дренажа - the size does matter если по трубке поступает не чистый воздух, а кровь, слизь, фибрин, гной или есть подозрение, что трубка чем-то забивается. При "чистом" плевмотораксе" достаточно 3-мм трубки (с боковыми отверстиями) - это действующие рекомендации Британской торакальной ассоциации.

И ещё - чем "пожилей" пациент с пневмотораксом, тем хуже прогноз и тем раньше имеет смысл приглашать торакального хирурга и тем позже следует удалять дренаж. Вреда, по сравнению с пользой, от него никакого.

Здесь найдёте кое-что полезное:
1) http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii39.full.html

2) www.qshc.com

3) И есть ещё статья "Перфоративная язва желудка, осложнённая напряженным пневмотораксом: J.Radilol 2004, 85, 776-778, Ulcere gastrique perfore releve par un pneumothorax hypertensif

Кто знает, может, это Ваш случай?

Все правильно сделал. Дренаж стоит, воздух идет. Дефект в легочной ткани после неправильно поставленной подключички не может быть большой, если конечно не буллез какой нибудь. Единственное можно было попробовать шприцом Жане потянуть воздух, если будет разряжение до ТХП, то можно и активную аспирацию, если нет до Бюлау. Но все равно и так расправиться должно. Удачи в лечении.

Maksim Rovensky пишет:

Легкое расправлено полностью, а сатурация низкая, я правильно понимаю? Проблема не в пневмотораксе. У больного ARDS (не знаю как по-русски) скорее всего связанный с сепсисом от аппендицита и язвы. Лечится пассивно, вентиляцией с низким давлением. Пневмоторакс не заживет пока не снимете больног с вентилятора. Если у больного после отделения от вентилятора свищ не закроется, понадобится операция. Но это в будущем. Если дреннаж полностью удаляет весь воздух и легкое расправленно полностью, пусть стоит. В первую очередь лечите сепсис и ARDS. К слову, смертность от ARDS, примерно 60%. Удачи!

Это и есть РДСВ. Поддерживаю, только не всегда удается решить проблему низкопрессорной вентиляцией. Иногда дыру в легком приходится зашивать.