Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история). Сейчас есть ятрогенный пневмоторакс (подключичка). Больной в тяжелом состоянии. Проводится ИВЛ, соответственно повреждение легкого не может закрыться. Дренаж во втором межреберье функционирует лучше некуда. Вес пациента около 85 кг, рост 175 см, дыхательный объем 510, сатурация 78, на самостоятельном дыхании падает до 74, при увеличении дыхательного объема до 560 и других манипуляций с режимами ИВЛ ( в детали не вникал - не анестезиолог) возрастает до 81-83, но шансов, что рана легкого закроется при интенсивной вентиляции меньше. На рентгене ОГК легкое со стороны полключички расправлено, на дыхательном объеме 510 - дыхание слабовато, на 560 - хорошее. С другой стороны без патологии. Но сатурация не растет. Пока посоветовал анестезиологу уменьшить дыхательный объем даже в ущерб сатурации, с целью склеивания раны легкого. Что делать дальше, если сатурация не будет расти ?

Добавлено 4.08.11 в 15:00

Большое спасибо всем за советы. После санации бронхиального дерева состояние больного улучшилось. Скорее всего причина была в этом. О дальнейших событиях буду информировать.

Добавлено 4.08.11 в 22:27
Я сейчас дома, отдыхаю от пневмотораксов )) Для свежей информации нужно быть на работе.

Прошу прощения, а есть ли у Вас бронхоскоп?

здравствуйте, коллега.

несколько вопросов:
1) почему во 2-м межреберье дренаж, а не в 5-6??
2) диаметр дренажа?
3) дренаж пассивный или осуществляется активная аспирация??

kpripper пишет:

Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история). Сейчас есть ятрогенный пневмоторакс (подключичка). Больной в тяжелом состоянии. Проводится ИВЛ, соответственно повреждение легкого не может закрыться. Дренаж во втором межреберье функционирует лучше некуда. Вес пациента около 85 кг, рост 175 см, дыхательный объем 510, сатурация 78, на самостоятельном дыхании падает до 74, при увеличении дыхательного объема до 560 и других манипуляций с режимами ИВЛ ( в детали не вникал - не анестезиолог) возрастает до 81-83, но шансов, что рана легкого закроется при интенсивной вентиляции меньше. На рентгене ОГК легкое со стороны полключички расправлено, на дыхательном объеме 510 - дыхание слабовато, на 560 - хорошее. С другой стороны без патологии. Но сатурация не растет. Пока посоветовал анестезиологу уменьшить дыхательный объем даже в ущерб сатурации, с целью склеивания раны легкого. Что делать дальше, если сатурация не будет расти ?

Делайте бронхоскопическую поисковую блокаду поочередно всех долевых бронхов. Скорее всего надо блокировать верхнедолевой бронх. Блокатор - шарик из обычного поролона. Блокатор ставите на 5-7 дней. За это время доля будет в обтурационном ателектазе, но рана легкого закроется. А ателектаз расправите на санационной бронхоскопии.

Бронхоскоп есть, но утром.
Во втором, потому что просто пневмоторакс,
дренаж пассивный, диаметр немного толще чем о системы, по Бюлау, но воздух идет даже в излишнем количестве.
Наш бронхоскопист , то есть эндоскопист обтурацией бронхов не владеет.

Если лёгкое расправлено на рентгенограмме, и дыхательные шумы выслушиваются по всем лёгочным полям, достаточно двух тонких дренажей (как от капельницы) типа Бюлау. О "ране лёгкого" не тревожьтесь, если плевральная полость дренирована адекватно (надеюсь, у Вас там не активная аспирация, высасывающая весь дыхательный объём?)

Снижение сатурации может быть не связано с пневмотораксом.

Наблюдаете ли подкожную эмфизему, эмфизему средостения (на Р-грамме), эмфизему мошонки? В банке Боброва - жидкость или пена? Можете оценить дебит воздух по дренажу? Давление в больной плевральной полости? Есть ли смещение средостения?

Если всего этого нет, т.е., лёгкое расправлено и дышит, ищите другие причины гипоксиии - "синхронная перфоративная язва+гангренозный аппендицит=тяжёдый абдоминальный сепсис

ПОСТАВЬТЕ ЕЩЕ ОДИН ДРЕНАЖ ПО-БЮЛАУ В 6-М МЕЖРЕБЕРЬЕ. ИЛИ ПОДКЛЮЧИТЕ АКТИВНУЮ АСПИРАЦИЮ.

А газометрии, конечно же, тоже нет? Я рентгенолог, и с моей точки зрения, лучше бы его увидел торакальный хирург, если это возможно, хотя коллега по отношению бронхоскопии говорит дело, но такие вещи тоже в компетенции по крайней мере серьёзного пульмонолога - всё зависит от степени тяжести пациента.

Переведите больного на активную аспирацию 20-30 мм. вод. ст., ИВЛ для поддержания сатурации выше 80 (желательно выше 90) - и сделайте снимок. Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж.

Легкое расправлено- по крайней мере было несколько часов назад. А зачем второй дренаж если легкое расправлено и единственный дренаж функционирует адекватно ?

Повторяю - активной аспирации нет. Дренаж по Бюлау. Правда в этой части мнения расходятся - Илья Сидоркин советутет все таки активную аспирацию.

ПОДКОЖНОЙ ЭМФИЗЕМЫ НЕТ
ДЕБИТ ВОЗДУХА ОЦЕНИТЬ НЕ МОГУ. НО БОЛЬШОЙ
СРЕДОСТЕНИЕ НЕ СМЕЩЕНО

газометрии нет (((

Сейчас подобрали режим ИВЛ - вспомогательный - ДО 300 мл - ЧД 23 - 50% кислород + куча всяких примочек ( около 15 параметров аппарата - я туда даже не вмешиваюсь ) В общем сатурация пока держится на 92 %

Пока ждем. Ставить второй дренаж смысла пока не вижу.

Коллега, успокойтесь, ничего страшного, данные пневмотораксы купируются легко и без последствий, того, что сделано на данный момент достаточно, обтурировать бронх и т.п. не нужно, после снятия с ИВЛ воздух из дренажа свистать перестанет. Контролируйте на предмет эмфиземы.

Снятие с ИВЛ это тоже иногда вопрос. Некоторые до такого события не доживают.

мрачный прогноз, вы там над пациентом так сильно постарались, что с ИВЛ снять не можете? судя по всему уже более часа прошло, как операция закончилась?!

Приветствую!
К сожалению такой ятрогенный пневмоторакс всречается..не раз видел сам....и, у очень опытных анестезиологов.....
1.не паниковать!!!!!--дренаж по Бюлау функционирует=это хорошо..легкое расправлено-на снимке--отлично, что еще нужно!??..всегда, в таких случаях..бронхиальные свищи закрывались сами, коллеги правы.
2.Не помешала б умеренная активная аспирация...но, если нет...и, сильный бронхиальный свищ...значит, не все так уж и видно вам на снимке......и-3..
3.Наверное все же первый дренаж по толщине не достаточный(уж эта наша нищета-и, приспособленные дренажи...), поэтому не надо "боятся" поставить в 6 межреберье по средне-ключичной или задней ак.линии дренаж толщиной с желудочный зонд номер 16 или 18...а идиально одноразовый торакальный дренаж 18-24 размера-эвропейский стандарт==по Бюлау==делается быстро, и, если все правильно технически сделано==больному второй дренаж не повредит==а, есть мнения, что поможет быстрее закрытся свищу...
4.Тогда, в Ваших условиях, у вас будет два адекватных дренажа=пасивных Бюлау==после этого, если нет других причин, легкое должно еще лучше расправиться..и, улучшится сатурация....
Да, и, коллеги Вам все правильно советуют..=="Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж."
.....а Вам на месте виднее..уверен, что Вы найдете единственно правильное решение в пользу пациета...
Искренне-удачи..держите в курсе...как дела у пациента...
С уважением.
..по последнему вашему сообщению понял, что анестезиологи делают все возможное и не возможное, и, ситуация стабилизировалась..ну, тогда нужно ждать..дежурный дренаж есть-работает..режим ИВЛ подобран...Удачи!!!

Оперировала и дренировала вчера предыдущая бригада. Сатурация начала падать сегодня.

Вопрос о втором дренаже возможно встанет, если показатели красной крови начнут снижаться - для исключения гематоракса.

....."Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история)".....
.....Все конечно может быть в нашем деле..но, что-то тут не так.....да и история то одна, не может быть "другая"==Вы же сами знаете, что пациента нужно разсматривать индивидуально..и, в "одной истории"...иначе совет давать толковый сложновато....
.....Уж, раскажите все как есть в комплексе.....мы же с Вами уже...-:-)))....
Удачи..и, быстрейшего выздоровления Пациенту..держите в курсе....
Пишут, ув. коллеги-"Вопрос о втором дренаже возможно встанет, если показатели красной крови начнут снижаться - для исключения гематоракса."==Очень даже запросто может быть...а" кровушка" то будет внизу===на снимке не всегда четко можно увидеть==так что подумайте о "нижнем дренаже"..и, следите за показателями красной крови...

kpripper пишет:

Оперировала и дренировала вчера предыдущая бригада. Сатурация начала падать сегодня.

Ого! И сутки из дренажа шурует воздух? Они его, скорее всего, в легкое и установили. Удалите этот и установите другой, только в другом месте, разумеется.

..Только об этом и подумал=="Ого! И сутки из дренажа шурует воздух? Они его, скорее всего, в легкое и установили. Удалите этот и установите другой, только в другом месте, разумеется."...а уже написано...как-то посчитал не этичным об этом писать.....А совсем не исключается...и, что б этого избежать==всегда ставлю нижний и адекватный, с четким пониманием, когда уходишь, что дренаж оставил в плевральной полости, а не в тканях легкого....Да...сложно советовать со стороны...главное, к советам прислушатся..и, сделать правильный выбор..для этого тут и сидим..-:-)))==болеем за вас и за пациента....мы же с Вами...

Интересненький тут у вас форум - хирург из Туниса, рентгенолог из Испании, второй хирург - из Сочи, а пациет значит в Каменец-Подольске... Ну, дай Бог здоровья ему и анестезиологам. А вот хотел узнать, а ионы делают, или тоже нет?

...Большей рекламы для Форума и не нужно=сильно сказано, и, правильно!!!!
Все мы братья спецназовцы в медицине=одной крови.......=особенно много украинской по всему миру-:-)))....
......ПС=а Русская Морская Эскадра еще в 1920 году осталась на "вечном" причале в Бизерте (Тунис)....осталась только память и действующая церковь Александра Невского в Бизерте, и книга-воспоминания Великой Русской Женщины Александры Шеринской-есть фильм.....так что по "крови"-эдины...

dr.Viktor пишет:

Приветствую!
К сожалению такой ятрогенный пневмоторакс всречается..не раз видел сам....и, у очень опытных анестезиологов.....
1.не паниковать!!!!!--дренаж по Бюлау функционирует=это хорошо..легкое расправлено-на снимке--отлично, что еще нужно!??..всегда, в таких случаях..бронхиальные свищи закрывались сами, коллеги правы.
2.Не помешала б умеренная активная аспирация...но, если нет...и, сильный бронхиальный свищ...значит, не все так уж и видно вам на снимке......и-3..
3.Наверное все же первый дренаж по толщине не достаточный(уж эта наша нищета-и, приспособленные дренажи...), поэтому не надо "боятся" поставить в 6 межреберье по средне-ключичной или задней ак.линии дренаж толщиной с желудочный зонд номер 16 или 18...а идиально одноразовый торакальный дренаж 18-24 размера-эвропейский стандарт==по Бюлау==делается быстро, и, если все правильно технически сделано==больному второй дренаж не повредит==а, есть мнения, что поможет быстрее закрытся свищу...
4.Тогда, в Ваших условиях, у вас будет два адекватных дренажа=пасивных Бюлау==после этого, если нет других причин, легкое должно еще лучше расправиться..и, улучшится сатурация....
Да, и, коллеги Вам все правильно советуют..=="Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж."
.....а Вам на месте виднее..уверен, что Вы найдете единственно правильное решение в пользу пациета...
Искренне-удачи..держите в курсе...как дела у пациента...
С уважением.
..по последнему вашему сообщению понял, что анестезиологи делают все возможное и не возможное, и, ситуация стабилизировалась..ну, тогда нужно ждать..дежурный дренаж есть-работает..режим ИВЛ подобран...Удачи!!!

Грамотно и резонно. Единственное, что может помешать - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который мною был виден пару раз в жизни, в подобных же ситуациях (то бишь ятрогения на фоне изначально тяжелой патологии, приведшей к иммунодефициту, сурфактантной недостаточности, синдрому ПОН, ну и... дальше сами знаете. Не хочу пугать, просто если в течение 7-10 суток сохраняется сброс по дренажу, то, как писал незабвенный Вагнер, надо лезть в плевральную полость. Что, как сами понимаете, здоровья пациенту в данной ситуёвине не добавит.

....что б все было хорошо, конечно...но, истинно в "десятку" сказал д-р Александр Григорьев-:"Не хочу пугать, просто если в течение 7-10 суток сохраняется сброс по дренажу, то, как писал незабвенный Вагнер, надо лезть в плевральную полость. Что, как сами понимаете, здоровья пациенту в данной ситуёвине не добавит."
.....Иногда, в нащем деле,хочешь как лучше, а получается....поэтому всегда нужно помнить "Семь раз отмерять, а один раз "резать""..и, ни в коем разе наоборот...такая у нас работа...спецназовцев в медицине....Удачи всем!

Легкое расправлено полностью, а сатурация низкая, я правильно понимаю? Проблема не в пневмотораксе. У больного ARDS (не знаю как по-русски) скорее всего связанный с сепсисом от аппендицита и язвы. Лечится пассивно, вентиляцией с низким давлением. Пневмоторакс не заживет пока не снимете больног с вентилятора. Если у больного после отделения от вентилятора свищ не закроется, понадобится операция. Но это в будущем. Если дреннаж полностью удаляет весь воздух и легкое расправленно полностью, пусть стоит. В первую очередь лечите сепсис и ARDS. К слову, смертность от ARDS, примерно 60%. Удачи!