Медицинский сайт для врачей и пациентов
Вы хотите отреагировать на этот пост ? Создайте аккаунт всего в несколько кликов или войдите на форум.


 
Не купируется пневмоторакс 79c482fabc4c  Surgeryzone  Последние изображенияПоследние изображения  Форум врачей  Форум лікарів  ФорумФорум  СайтСайт  РегистрацияРегистрация  ВходВход  
Поиск PubMed:
Google Scholar


 | 
 

 Не купируется пневмоторакс

Предыдущая тема Следующая тема Перейти вниз 
На страницу : 1, 2, 3, 4, 5  Следующий
АвторСообщение
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 20:45

Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история). Сейчас есть ятрогенный пневмоторакс (подключичка). Больной в тяжелом состоянии. Проводится ИВЛ, соответственно повреждение легкого не может закрыться. Дренаж во втором межреберье функционирует лучше некуда. Вес пациента около 85 кг, рост 175 см, дыхательный объем 510, сатурация 78, на самостоятельном дыхании падает до 74, при увеличении дыхательного объема до 560 и других манипуляций с режимами ИВЛ ( в детали не вникал - не анестезиолог) возрастает до 81-83, но шансов, что рана легкого закроется при интенсивной вентиляции меньше. На рентгене ОГК легкое со стороны полключички расправлено, на дыхательном объеме 510 - дыхание слабовато, на 560 - хорошее. С другой стороны без патологии. Но сатурация не растет. Пока посоветовал анестезиологу уменьшить дыхательный объем даже в ущерб сатурации, с целью склеивания раны легкого. Что делать дальше, если сатурация не будет расти ?

Добавлено 4.08.11 в 15:00

Большое спасибо всем за советы. После санации бронхиального дерева состояние больного улучшилось. Скорее всего причина была в этом. О дальнейших событиях буду информировать.

Добавлено 4.08.11 в 22:27

Я сейчас дома, отдыхаю от пневмотораксов )) Для свежей информации нужно быть на работе.


Последний раз редактировалось: kpripper (Чт 4 Авг 2011 - 21:28), всего редактировалось 3 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
dr_mike

dr_mike

Специальность : детский хирург
Одобрения от коллег : 1

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:05

Прошу прощения, а есть ли у Вас бронхоскоп?
Вернуться к началу Перейти вниз
Илья Сидоркин

Илья Сидоркин

Специальность : хирург, травматолог
Одобрения от коллег : 3

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:08

здравствуйте, коллега.

несколько вопросов:
1) почему во 2-м межреберье дренаж, а не в 5-6??
2) диаметр дренажа?
3) дренаж пассивный или осуществляется активная аспирация??
Вернуться к началу Перейти вниз
doctor_vin

doctor_vin

Специальность : ортопед-травматолог
Одобрения от коллег : 2

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:13

kpripper пишет:
Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история). Сейчас есть ятрогенный пневмоторакс (подключичка). Больной в тяжелом состоянии. Проводится ИВЛ, соответственно повреждение легкого не может закрыться. Дренаж во втором межреберье функционирует лучше некуда. Вес пациента около 85 кг, рост 175 см, дыхательный объем 510, сатурация 78, на самостоятельном дыхании падает до 74, при увеличении дыхательного объема до 560 и других манипуляций с режимами ИВЛ ( в детали не вникал - не анестезиолог) возрастает до 81-83, но шансов, что рана легкого закроется при интенсивной вентиляции меньше. На рентгене ОГК легкое со стороны полключички расправлено, на дыхательном объеме 510 - дыхание слабовато, на 560 - хорошее. С другой стороны без патологии. Но сатурация не растет. Пока посоветовал анестезиологу уменьшить дыхательный объем даже в ущерб сатурации, с целью склеивания раны легкого. Что делать дальше, если сатурация не будет расти ?

Делайте бронхоскопическую поисковую блокаду поочередно всех долевых бронхов. Скорее всего надо блокировать верхнедолевой бронх. Блокатор - шарик из обычного поролона. Блокатор ставите на 5-7 дней. За это время доля будет в обтурационном ателектазе, но рана легкого закроется. А ателектаз расправите на санационной бронхоскопии.
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:14

Бронхоскоп есть, но утром.
Во втором, потому что просто пневмоторакс,
дренаж пассивный, диаметр немного толще чем о системы, по Бюлау, но воздух идет даже в излишнем количестве.
Наш бронхоскопист , то есть эндоскопист обтурацией бронхов не владеет.


Последний раз редактировалось: kpripper (Ср 3 Авг 2011 - 21:32), всего редактировалось 3 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Barbusse
Заслуженный пользователь
Barbusse

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 136

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:14

Если лёгкое расправлено на рентгенограмме, и дыхательные шумы выслушиваются по всем лёгочным полям, достаточно двух тонких дренажей (как от капельницы) типа Бюлау. О "ране лёгкого" не тревожьтесь, если плевральная полость дренирована адекватно (надеюсь, у Вас там не активная аспирация, высасывающая весь дыхательный объём?)

Снижение сатурации может быть не связано с пневмотораксом.

Наблюдаете ли подкожную эмфизему, эмфизему средостения (на Р-грамме), эмфизему мошонки? В банке Боброва - жидкость или пена? Можете оценить дебит воздух по дренажу? Давление в больной плевральной полости? Есть ли смещение средостения?

Если всего этого нет, т.е., лёгкое расправлено и дышит, ищите другие причины гипоксиии - "синхронная перфоративная язва+гангренозный аппендицит=тяжёдый абдоминальный сепсис

_________________

Вернуться к началу Перейти вниз
jfkfromua

jfkfromua

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 7

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:14

ПОСТАВЬТЕ ЕЩЕ ОДИН ДРЕНАЖ ПО-БЮЛАУ В 6-М МЕЖРЕБЕРЬЕ. ИЛИ ПОДКЛЮЧИТЕ АКТИВНУЮ АСПИРАЦИЮ.
Вернуться к началу Перейти вниз
YKURNAT

YKURNAT

Специальность : Радиолог
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:17

А газометрии, конечно же, тоже нет? Я рентгенолог, и с моей точки зрения, лучше бы его увидел торакальный хирург, если это возможно, хотя коллега по отношению бронхоскопии говорит дело, но такие вещи тоже в компетенции по крайней мере серьёзного пульмонолога - всё зависит от степени тяжести пациента.


Последний раз редактировалось: YKURNAT (Ср 3 Авг 2011 - 21:29), всего редактировалось 1 раз(а)
Вернуться к началу Перейти вниз
Илья Сидоркин

Илья Сидоркин

Специальность : хирург, травматолог
Одобрения от коллег : 3

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:17

Переведите больного на активную аспирацию 20-30 мм. вод. ст., ИВЛ для поддержания сатурации выше 80 (желательно выше 90) - и сделайте снимок. Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж.
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:38

Легкое расправлено- по крайней мере было несколько часов назад. А зачем второй дренаж если легкое расправлено и единственный дренаж функционирует адекватно ?

Повторяю - активной аспирации нет. Дренаж по Бюлау. Правда в этой части мнения расходятся - Илья Сидоркин советутет все таки активную аспирацию.

ПОДКОЖНОЙ ЭМФИЗЕМЫ НЕТ
ДЕБИТ ВОЗДУХА ОЦЕНИТЬ НЕ МОГУ. НО БОЛЬШОЙ
СРЕДОСТЕНИЕ НЕ СМЕЩЕНО

газометрии нет (((

Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:43

Сейчас подобрали режим ИВЛ - вспомогательный - ДО 300 мл - ЧД 23 - 50% кислород + куча всяких примочек ( около 15 параметров аппарата - я туда даже не вмешиваюсь ) В общем сатурация пока держится на 92 %

Пока ждем. Ставить второй дренаж смысла пока не вижу.
Вернуться к началу Перейти вниз
gelich

gelich

Специальность : general sugery
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:47

Коллега, успокойтесь, ничего страшного, данные пневмотораксы купируются легко и без последствий, того, что сделано на данный момент достаточно, обтурировать бронх и т.п. не нужно, после снятия с ИВЛ воздух из дренажа свистать перестанет. Контролируйте на предмет эмфиземы.
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:50

Снятие с ИВЛ это тоже иногда вопрос. Некоторые до такого события не доживают.
Вернуться к началу Перейти вниз
gelich

gelich

Специальность : general sugery
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 21:57

мрачный прогноз, вы там над пациентом так сильно постарались, что с ИВЛ снять не можете? судя по всему уже более часа прошло, как операция закончилась?!
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:25

Приветствую!
К сожалению такой ятрогенный пневмоторакс всречается..не раз видел сам....и, у очень опытных анестезиологов.....
1.не паниковать!!!!!--дренаж по Бюлау функционирует=это хорошо..легкое расправлено-на снимке--отлично, что еще нужно!??..всегда, в таких случаях..бронхиальные свищи закрывались сами, коллеги правы.
2.Не помешала б умеренная активная аспирация...но, если нет...и, сильный бронхиальный свищ...значит, не все так уж и видно вам на снимке......и-3..
3.Наверное все же первый дренаж по толщине не достаточный(уж эта наша нищета-и, приспособленные дренажи...), поэтому не надо "боятся" поставить в 6 межреберье по средне-ключичной или задней ак.линии дренаж толщиной с желудочный зонд номер 16 или 18...а идиально одноразовый торакальный дренаж 18-24 размера-эвропейский стандарт==по Бюлау==делается быстро, и, если все правильно технически сделано==больному второй дренаж не повредит==а, есть мнения, что поможет быстрее закрытся свищу...
4.Тогда, в Ваших условиях, у вас будет два адекватных дренажа=пасивных Бюлау==после этого, если нет других причин, легкое должно еще лучше расправиться..и, улучшится сатурация....
Да, и, коллеги Вам все правильно советуют..=="Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж."
.....а Вам на месте виднее..уверен, что Вы найдете единственно правильное решение в пользу пациета...
Искренне-удачи..держите в курсе...как дела у пациента...
С уважением.
..по последнему вашему сообщению понял, что анестезиологи делают все возможное и не возможное, и, ситуация стабилизировалась..ну, тогда нужно ждать..дежурный дренаж есть-работает..режим ИВЛ подобран...Удачи!!!
Вернуться к началу Перейти вниз
kpripper
Основатель
kpripper

Специальность : Хирург
Одобрения от коллег : 241

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:30

Оперировала и дренировала вчера предыдущая бригада. Сатурация начала падать сегодня.
Вернуться к началу Перейти вниз
Andrey76

Andrey76

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:32

Вопрос о втором дренаже возможно встанет, если показатели красной крови начнут снижаться - для исключения гематоракса.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:45

....."Больной оперирован по поводу синхронной перфоративной язвы и гангренозного аппендицита (но это другая история)".....
.....Все конечно может быть в нашем деле..но, что-то тут не так.....да и история то одна, не может быть "другая"==Вы же сами знаете, что пациента нужно разсматривать индивидуально..и, в "одной истории"...иначе совет давать толковый сложновато....
.....Уж, раскажите все как есть в комплексе.....мы же с Вами уже...-:-)))....
Удачи..и, быстрейшего выздоровления Пациенту..держите в курсе....
Пишут, ув. коллеги-"Вопрос о втором дренаже возможно встанет, если показатели красной крови начнут снижаться - для исключения гематоракса."==Очень даже запросто может быть...а" кровушка" то будет внизу===на снимке не всегда четко можно увидеть==так что подумайте о "нижнем дренаже"..и, следите за показателями красной крови...
Вернуться к началу Перейти вниз
Vit.neuro

Vit.neuro

Специальность : нейрохирург
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:49

kpripper пишет:
Оперировала и дренировала вчера предыдущая бригада. Сатурация начала падать сегодня.
Ого! И сутки из дренажа шурует воздух? Они его, скорее всего, в легкое и установили. Удалите этот и установите другой, только в другом месте, разумеется.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 22:56

..Только об этом и подумал=="Ого! И сутки из дренажа шурует воздух? Они его, скорее всего, в легкое и установили. Удалите этот и установите другой, только в другом месте, разумеется."...а уже написано...как-то посчитал не этичным об этом писать.....А совсем не исключается...и, что б этого избежать==всегда ставлю нижний и адекватный, с четким пониманием, когда уходишь, что дренаж оставил в плевральной полости, а не в тканях легкого....Да...сложно советовать со стороны...главное, к советам прислушатся..и, сделать правильный выбор..для этого тут и сидим..-:-)))==болеем за вас и за пациента....мы же с Вами...
Вернуться к началу Перейти вниз
YKURNAT

YKURNAT

Специальность : Радиолог
Одобрения от коллег : 0

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 23:18

Интересненький тут у вас форум - хирург из Туниса, рентгенолог из Испании, второй хирург - из Сочи, а пациет значит в Каменец-Подольске... Ну, дай Бог здоровья ему и анестезиологам. А вот хотел узнать, а ионы делают, или тоже нет?

_________________
Не купируется пневмоторакс Yuriysaludo120x44
Док Юрий Курнат
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 23:46

...Большей рекламы для Форума и не нужно=сильно сказано, и, правильно!!!!
Все мы братья спецназовцы в медицине=одной крови.......=особенно много украинской по всему миру-:-)))....
......ПС=а Русская Морская Эскадра еще в 1920 году осталась на "вечном" причале в Бизерте (Тунис)....осталась только память и действующая церковь Александра Невского в Бизерте, и книга-воспоминания Великой Русской Женщины Александры Шеринской-есть фильм.....так что по "крови"-эдины...
Вернуться к началу Перейти вниз
Александр Григорьев

Александр Григорьев

Специальность : хирург
Одобрения от коллег : 9

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyСр 3 Авг 2011 - 23:56

dr.Viktor пишет:
Приветствую!
К сожалению такой ятрогенный пневмоторакс всречается..не раз видел сам....и, у очень опытных анестезиологов.....
1.не паниковать!!!!!--дренаж по Бюлау функционирует=это хорошо..легкое расправлено-на снимке--отлично, что еще нужно!??..всегда, в таких случаях..бронхиальные свищи закрывались сами, коллеги правы.
2.Не помешала б умеренная активная аспирация...но, если нет...и, сильный бронхиальный свищ...значит, не все так уж и видно вам на снимке......и-3..
3.Наверное все же первый дренаж по толщине не достаточный(уж эта наша нищета-и, приспособленные дренажи...), поэтому не надо "боятся" поставить в 6 межреберье по средне-ключичной или задней ак.линии дренаж толщиной с желудочный зонд номер 16 или 18...а идиально одноразовый торакальный дренаж 18-24 размера-эвропейский стандарт==по Бюлау==делается быстро, и, если все правильно технически сделано==больному второй дренаж не повредит==а, есть мнения, что поможет быстрее закрытся свищу...
4.Тогда, в Ваших условиях, у вас будет два адекватных дренажа=пасивных Бюлау==после этого, если нет других причин, легкое должно еще лучше расправиться..и, улучшится сатурация....
Да, и, коллеги Вам все правильно советуют..=="Если на контрольном снимке легкое расправлено, то ждите - дырка сама закроется. Если пневмоторакс - установите дополнительный дренаж."
.....а Вам на месте виднее..уверен, что Вы найдете единственно правильное решение в пользу пациета...
Искренне-удачи..держите в курсе...как дела у пациента...
С уважением.
..по последнему вашему сообщению понял, что анестезиологи делают все возможное и не возможное, и, ситуация стабилизировалась..ну, тогда нужно ждать..дежурный дренаж есть-работает..режим ИВЛ подобран...Удачи!!!
Грамотно и резонно. Единственное, что может помешать - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который мною был виден пару раз в жизни, в подобных же ситуациях (то бишь ятрогения на фоне изначально тяжелой патологии, приведшей к иммунодефициту, сурфактантной недостаточности, синдрому ПОН, ну и... дальше сами знаете. Не хочу пугать, просто если в течение 7-10 суток сохраняется сброс по дренажу, то, как писал незабвенный Вагнер, надо лезть в плевральную полость. Что, как сами понимаете, здоровья пациенту в данной ситуёвине не добавит.
Вернуться к началу Перейти вниз
dr.Viktor
Заслуженный пользователь
dr.Viktor

Специальность : хирург общий и детский
Одобрения от коллег : 179

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyЧт 4 Авг 2011 - 0:51

....что б все было хорошо, конечно...но, истинно в "десятку" сказал д-р Александр Григорьев-:"Не хочу пугать, просто если в течение 7-10 суток сохраняется сброс по дренажу, то, как писал незабвенный Вагнер, надо лезть в плевральную полость. Что, как сами понимаете, здоровья пациенту в данной ситуёвине не добавит."
.....Иногда, в нащем деле,хочешь как лучше, а получается....поэтому всегда нужно помнить "Семь раз отмерять, а один раз "резать""..и, ни в коем разе наоборот...такая у нас работа...спецназовцев в медицине....Удачи всем!
Вернуться к началу Перейти вниз
Maksim Rovensky

Maksim Rovensky

Специальность : cardio-thoracic surgery
Одобрения от коллег : 4

Не купируется пневмоторакс Empty
СообщениеТема: Re: Не купируется пневмоторакс   Не купируется пневмоторакс EmptyЧт 4 Авг 2011 - 1:30

Легкое расправлено полностью, а сатурация низкая, я правильно понимаю? Проблема не в пневмотораксе. У больного ARDS (не знаю как по-русски) скорее всего связанный с сепсисом от аппендицита и язвы. Лечится пассивно, вентиляцией с низким давлением. Пневмоторакс не заживет пока не снимете больног с вентилятора. Если у больного после отделения от вентилятора свищ не закроется, понадобится операция. Но это в будущем. Если дреннаж полностью удаляет весь воздух и легкое расправленно полностью, пусть стоит. В первую очередь лечите сепсис и ARDS. К слову, смертность от ARDS, примерно 60%. Удачи!
Вернуться к началу Перейти вниз
 

Не купируется пневмоторакс

Предыдущая тема Следующая тема Вернуться к началу 

 Похожие темы

-
» Катамениальный пневмоторакс
» Напряженный пневмоторакс
» Пневмоторакс с обеих сторон
Страница 1 из 5На страницу : 1, 2, 3, 4, 5  Следующий

Права доступа к этому форуму:Вы не можете отвечать на сообщения
Медицинский сайт для врачей и пациентов :: Ординаторская - вход только у группы "Врачи" :: Срочно!-
Как создать форум на Forum2x2 | ©phpBB | Бесплатный форум поддержки | Контакты | Сообщить о нарушении | Последние обсуждения