Первое сообщение в теме :

Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'

Лечился больной с подобной финальной картиной после мезентериального тромбоза у истощённого бомжа, функционировало 2 тощекишечных свища на оставшихся после операции 1,5 метрах тонкой кишки, с эвентерацией и формированием раны подобной обсуждаемой здесь. Все попытки "войти"в брюшную полость для "закрытия" свища в течении первого месяца были безуспешными, так как при наличии такой раны, естественно была выраженная реакция со стороны брюшины в виде воспалительно-спаечного процесса практически по всей брюшной "полости"(полости как таковой небыло), где-то я тогда прочитал, что брюшная полость после таких процессов формируется по времени около месяца(+-точно не помню) как бы заново. Около 2 месяцев вели больного с такой открытой раной, практически 90% содержимого тощей кишки сбрасывалось по свищам и перифокально разъедало кожу живота несмотря на частые перевязки, поэтому,и что бы освобождать периодически больного от непрерывных инфузий, периодически закрывали свищи всеми возможными способами-от банального ушивания дефекта кишки( хватало на 2-5 дней) до формирования различных "пробок", в эти отрезки времени больной мог принимать пищу. За время лечения рана сузилась до 3 сантиметров. Один свищ(дистальный) закрылся самостоятельно через полтора месяца, второй закрывали оперативным путём спустя 2 недели. Больной был выписан через 3,5 месяца без явлений гипотрофии, стул 2-3 в сутки. Кто-то из медперсонала встречал данного гражданина через год в полном здравии, образ жизни тот же (см.выше) .

Dr. Alex пишет:

SLON пишет:

Предлагаю параллельно с обсуждением медицинского аспекта данной ситуации посмотреть на действия хирургов с правовой точки зрения. Вопросы для этого. Почему произошли ятрогенные повреждения кишечника при двух операциях? Явилась ли небрежность хирургов причиной повреждений? Могли ли хирурги избежать повреждений кишечника? Были ли тактически и технически правильными меры по ликвидации повреждений? Какие были показания к первой операции- абсолютные или относительные? и т.д.

Ну и зачем это?

Думаю, что не нужно. Странные вопросы. Совет дать еще куда не шло, но обсуждать заочно чьи-то действия с такой точки зрения - это здесь абсолютно не нужно. Разборок по поводу этого больного наверно хватает и на месте.

SLON пишет:

Предлагаю параллельно с обсуждением медицинского аспекта данной ситуации посмотреть на действия хирургов с правовой точки зрения. Вопросы для этого. Почему произошли ятрогенные повреждения кишечника при двух операциях? Явилась ли небрежность хирургов причиной повреждений? Могли ли хирурги избежать повреждений кишечника? Были ли тактически и технически правильными меры по ликвидации повреждений? Какие были показания к первой операции- абсолютные или относительные? и т.д.

Ну что ж, давайте. Вам первому предлагаю ответить на Ваши же вопросы

Slon что вы пытаетесь доказать, что доктор неправ был в этой ситуации, вы я вижу по вашим постам очень самоуверенный, мы все под Богом ходим или вы думаете он хотел его оперировать, или он хотел ему навредить.

Интересно хоть раз в неделю узнавать о состоянии больного и что делается для его спасения, чтоб можно было вести какую-то дискуссию, в противном случае, как видите, обсуждаются действия лечащего врача, а не "больной и как его лечить".

Думаю не стоит уводить тему в юридические дебри. Зачем травить друг друга? Хватит того, что СМИ склоняют врачей по любому поводу, да и полицаям с прокуратурой хлебом не корми дай дело на медиков завести. А всё почему так? Сами себя так поставили. Прокурорские работники так и говорят, вы сами друг друга топите, а между тем у них жесткая круговая порука: своих не сдают. В медицинских же кругах почему то принято "опускать" друг друга. Я думаю каждый сталкивался с такой ситуацией (а кто то может так и делает) когда пациенту говорится, что врач консультировавший ранее ни чего не понимает и не правильно лечил...
С такими вопросами еще могут помотать нервы ( не дай бог конечно), так зачем мы тут будем заниматься хернёй (извините за французский)))

Согласен с Dr.Alex'oм с Уральских гор. Мы собираемся здесь для того, чтобы помогать друг другу, советовать друг другу, если получается - защищать друг друга. Человек недобросовестный не станет публично обсуждать свои действия. Должна быть презумпция порядочности каждого участника форума.

Barbusse пишет:

Должна быть презумпция порядочности каждого участника форума.

Так и есть, к несогласным будут применены санкции

Все хирурги ходят "под Уголовным кодексом".... Хирург повреждает кишку.... Хирург повреждает несколько раз кишку за одну операцию... Как расценить такие ятрогенные повреждения? Что это за событие- несчастный случай, неосторожность? Или, допустим, что в обсуждаемой ситуации неблагоприятный исход. И что? Бог дал, Бог взял?...

Пусть коллега Vlacher почаще смотрит на эту картинку и поменьше слушает разные упрёки:

К вопросу о врачебной этике,так к темеХирург на операции по поводу рецидивной грыжи больному:какой дурак Вас оперировал? В ответ: обширной эвентрации _Вы .докторОтсюда вывод:операция под м/анестезией.По поводу дальнейшего ведения больного выбора нет,кажется,кроме продления консервативного лечения до момента эпитализации

SLON пишет:

Все хирурги ходят "под Уголовным кодексом".... Хирург повреждает кишку.... Хирург повреждает несколько раз кишку за одну операцию... Как расценить такие ятрогенные повреждения? Что это за событие- несчастный случай, неосторожность? Или, допустим, что в обсуждаемой ситуации неблагоприятный исход. И что? Бог дал, Бог взял?...

Разговоров про прокуроров, уголовный кодекс, штрафы, выговоры хватает по месту работы. Давайте хоть здесь не будем про это и будем обсуждать чисто медицинские вопросы.

Всем спасибо за поддержку. SLON немного не понятен. Да резок( я такой же), да прямой, вернее прямолинейный, да опытный( судя по аватару суперопытный), но мысли какие-то никак не мудрые...А если такой безгрешный и правильный, то минимум в претендентах на Нобеля должен ходить...
P.S. Больной жив, более подробно на неделе

Я предложил обсудить правовой аспект ситуации не с целью "прокурорского наезда". Хирург должен знать правовые вопросы, раз его профессия связана с ножом. И не бояться такого рода обсуждений в своём кругу.

SLON пишет:

Я предложил обсудить правовой аспект ситуации не с целью "прокурорского наезда". Хирург должен знать правовые вопросы, раз его профессия связана с ножом. И не бояться такого рода обсуждений в своём кругу.

Тогда создайте отдельную тему в соответсвующем разделе. Правовые вопросы это интересно.

SLON пишет:

Я предложил обсудить правовой аспект ситуации не с целью "прокурорского наезда". Хирург должен знать правовые вопросы, раз его профессия связана с ножом. И не бояться такого рода обсуждений в своём кругу.

Прекрасно.
Как Вы видите этот случай с правовой точки зрения?

Базовый медицинский постулат гласит- прежде не навреди. Повреждение хирургом кишечника конфликтует с этим постулатом.

А с "информированным согласием", в котором указываются возможные осложнения "вплоть до летального исхода"?

Об этом как-то не принято говорить, тем более - писАть, но, по своему собственному опыту могу сказать: есть неоперабельные случаи вполне доброкачественных заболеваний. Таких, как язвенная болезнь, как ЖКБ, как спаечная кишечная непроходимость. Они бывают очень редко, но замалчивать то, что они существуют, считаю неправильным. Замалчивание дезинформирует и толкает на такие отчаянные поступки, какой мы обсуждаем здесь. Если бы в какой-нибудь умной книжке, с какой-нибудь высокой трибуны хоть бы один авторитетный хирург сказал: "Коллеги, есть случаи спаечной болезни, когда нужно просто отступить. Когда нужно сделать то-то и то-то, не пускаясь в смертельно опасный адгезиолиз", у практического хирурга появился бы шанс так и поступить. А на деле выходит, что над хирургом довлеют "правила и установки", в которых сказано: "Коль ты не дурак, вылечишь любую болезнь за 7 койко-дней и получишь в законную надбавку рупь целковый."

Семь раз подумай, один напиши, если стенка воспалена, утончена кишечника то ее тяжело не повредить в конгломерате спаек. Сдесь общаються как выйте из даной ситуации, а не кого-то судить, тогда зачем этот форум!!!!!!!!!!!!!

SLON пишет:

Базовый медицинский постулат гласит- прежде не навреди. Повреждение хирургом кишечника конфликтует с этим постулатом.

Вы что, прикалываетесь ? Создается впечатление, что никогда спаечную болезнь не оперировали !

"Коллеги, есть случаи спаечной болезни, когда нужно просто отступить. Когда нужно сделать то-то и то-то, не пускаясь в смертельно опасный адгезиолиз"...... Мудрые слова. Действительно, как хотелось бы их услышать из уст маститого хирурга- академика, хирурга- профессора или "просто" многоопытного районого или областного хирурга. В хирургическом сообществе существует бравада, рисовка друг перед другом. Пример, "я делаю аппендэктомию за 10 мин", "я сделал аппендэкомию с завязанными глазами", "Я..., я..., я.....". Бравада мешает говорить откровенно. Замалчиваются многие негативные факты и ситуации. Подобное мешает развитию хирургии и наносит вред пациентам.

[quote="SLON"]"Коллеги, есть случаи спаечной болезни, когда нужно просто отступить. Когда нужно сделать то-то и то-то, не пускаясь в смертельно опасный адгезиолиз"...... Мудрые слова. Действительно, как хотелось бы их услышать из уст маститого хирурга- академика, хирурга- профессора или "просто" многоопытного районого или областного хирурга.


Вот мнение одного из ведущих специалистов в гнойной хирургии РФ, д.м.н., защищавшегося по кишечным свищам, членом ученого совета в своей области (территория РФ), заведующего отделением гнойной хирургии одной из областных больниц РФ:"Присланная выписка с фотографиями является иллюстрацией к тому как НЕ НАДО лечить спаечную болезнь с непроходом и возникающие потом свищи - особенно. Искренне жаль пациента (он еще не умер? но вероятно, скоро и в страшных мучениях... Не нужно тратиться на эбермин - он не поможет. Вакуумная аспирация, заглушки типа Колченогова, парэнтеральное питание и уход за раной - более ничего сейчас не сделать. Ваш, Е."

А как же по мнению уважаемого д.м.н. Е. нужно было оперировать ?

kpripper пишет:

А как же по мнению уважаемого д.м.н. Е. нужно было оперировать ?

Я тоже ему задал этот вопрос. Ответ жду сегодня. скорее всего оперировать не нужно было вообще