Первое сообщение в теме :

Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'

Vodjas пишет:

Свищи в Склифе бывают в ничтожном количестве(точную цифру не помню) и летальность от них практически нулевая. Всего этого удается достичь интраоперационной профилактикой(....., НИИ 2-х просветной трубкой с началом введения вазелинового масла и солевых растворов с 1-х суток после операции в один просвет и постоянной аспирацией через другой,

ужОс... НИИ ни в одном из импортных рекомендаций не упоминается. Лично я редко, но применяю.

Vodjas пишет:

и так же полным ИСКЛЮЧЕНИЕМ программированных санационных релапаротомий.

ужОс

Vodjas пишет:

как только разберусь как фото загружать на сайт:)

http://forum.surgeryzone.net/t183-topic

Да Вы правы, ни в одном из импортных не применяют и считают ненужной, но у нас принята такая тактика, и поверьте ни одного осложнения я за 2,5 года не видел(может быть связано с тем что отработана методика, зонд не присасывается к стенке кишки, постоянный контроль). По поводу релапаротомий отдельная тема, очень неприятная, много публикаций на эту тему (особенно мне интересна методика лечения санационными релапаротомиями абдоминального сепсиса). Но на мой закономерный вопрос о том что все применяю а мы нет, профессора ответили, что в СКЛИФе их применяли какое то время и молнии с пуговицами вшивали, но потом пошли кишечные свищи и от этой практики отказались, уделяя большое значения первичной операции. на докладе в Пятигорске в 2011 году мой Учитель докладывал о принципах лечении перитонита в институте, хирургическое общество крайне негативно отреагировало на сообщение, сразу же за нашим докладом было сообщение о СР, после которого докладчика спросили о осложнениях и конечно же он ответил что свищи у них есть и они с ними героически борются.
Kripper, большое спаибо уже разобрался, сейчас нажну загружать:)

Ой:) извините сейчас исправлю)))

К сожалению точных фрагментов из истории болезни сегодня написать не могу (остались в больнице на другом носителе). Больной Л., 54 лет перевелся в институт из ГКБ, где был оперирован по поводу спаечной болезни брюшной полости, спаечной кишечной непроходимости. По выписке из истории на первичной операции у больного в животе "панцирь", при разделении которого множественная травматизаация петель, ушивание перфораций, резекция конгломерата петель с формированием анастомоза "бок в бок". В дальнейшем несколько санаций, в итоге 2 тонкокишечных свища, один на эвисцерированной петле, второй - несостоятельность швов анастомоза в левом нижнем углу раны. В анамнезе у больного лапаротомия по поводу проникающего колото - резаного ранения живота, ранения брыжейки тонкой кишки. На момент поступления потери около 1,5 литров, которые благополучно собирали в калоприемник.

Вид раны после обработки

Тугая тампонада салфетками с левомеколем, мацерированная кожа обработана мазью Нафтадерм

Тугое лейкопластырное стягивание широким пластырем (аналог со спицами и аппаратами накладываемыми для сближения краев раны).

Vodjas пишет:

Да Вы правы, ни в одном из импортных не применяют и считают ненужной,
но у нас принята такая тактика, и поверьте ни одного осложнения я за 2,5 года не видел
(может быть связано с тем что отработана методика, зонд не присасывается к стенке кишки, постоянный контроль).

Верю. У нас тоже не было осложнений. Но данная манипуляция должна выполняться по очень строгим и узким
показаниям, не так, как во всех русскоязычных рекомендациях, чуть ли не при любом перитоните.

Vodjas пишет:

По поводу релапаротомий отдельная тема, очень неприятная, много публикаций на эту тему
(особенно мне интересна методика лечения санационными релапаротомиями абдоминального сепсиса).
Но на мой закономерный вопрос о том что все применяю а мы нет, профессора ответили,
что в СКЛИФе их применяли какое то время и молнии с пуговицами вшивали,
но потом пошли кишечные свищи и от этой практики отказались, уделяя большое значения первичной операции.

программированная релапаротомия потому и программируется заранее, что при первой операции установить
надежный контроль над источником перитонита не удается. Все остальное - релапаротомии по требованию.
При выполнении первичной операции и программированной релапаротомии стараюсь избегать применения пуговиц,
вшивания змеек и пр. Рану зашиваю через все слои. при этом нет необходимости укрывать кишки различными повязками,
что предотвращает развитие свищей.
пуговицы, венрофилы и пр. применял при лапаростомиях. Но это уже, как вынужденная мера.

Vodjas пишет:

на докладе в Пятигорске в 2011 году мой Учитель докладывал о принципах лечении перитонита в институте,
хирургическое общество крайне негативно отреагировало на сообщение, сразу же за нашим докладом было сообщение о СР,
после которого докладчика спросили о осложнениях и конечно же он ответил что свищи у них есть и они с ними героически борются.
Kripper, большое спаибо уже разобрался, сейчас нажну загружать:)

Я совершенно ничего не имею против Вашего профессора, но нас губит местечковость.

Вид раны через 8 суток от начала лечения.
На фоне перевязок "по требованию"(4-5 раз за сутки) состояние больного несколько стабилизировалось, потери уменьшились до 300 - 500 мл/сутки (вместе с повязками), рана очистилась. За время лечения проводилась а/б терапия (в крови сеялись грибы), энтеральное и парентеральное питание, иммунокоррекция и т.д.

Алекс, я все прекрасно понимаю про местечковость и оснащение я еще 4 года студентом отработал в БСМП у себя в провинции)))
К вопросу о програмированных лапаротомиях, мне почему то кажется что основная травматизация петель идет во время разделения спаек и санации(чего избежать практически не удается), а не при закрытии брюшной полости. Но как говорят мудрые "в хирургии не должно быть категоричности" (мало опыта, поэтому спорить не буду)

Через некоторое время(примерно 15-20 дней) потери начали увеличиваться(до 1 л, больной начал терять в весе), отмечено увеличение свищевого отверстия в диаметре, решено установить обтуратор (разработан в институте за 1 год до моего прихода)

Установленный обтуратор, фиксированный к прижимной пластине иглой, между Нафтадерм и сухие салфетки. Таким его и выписали домой для набора веса, госпитализировали повторно через 4 месяца на оперативное лечение.

Интраоперационное фото свищ вместе с приводящей петлей и ранее наложенным анастомозом мобилизован, резецирован, сформирован энтеро - энтероанастомоз. Послеоперационное течение гладкое, больной выписан на 11 сутки, живет и толстеет

Поправьте, пожалуйста, фотографию на 23 странице, а то там окно растянуло.
За сами фотки - очень совестно проведённый раневой деффект. Если пациент Ваш - честь за это и хвала. Ожидала, правда, чего-нибудь эдакого... с короткой петлёй или множественными свищами. Ибо там не всё так просто.

)))Я бы рад поправить но к сожалению не могу. Пациента лечил мой Учитель(ему кстати 30 и он приехал в СКЛИФ в ординатуру из Новосибирска), который и разработал обтуратор и показал как надо относится к профессии))) я всего лишь помогал ему в перевязках, есть еще видео но думаю оно здесь совершенно лишнее))). Кто сталкивался с лечениме таких пациентов знает, что и здесь не все так просто как я написал, вложены огромные усилия по уходу, причем приезжали каждый день и в выходные в том числе
Есть уникальный пациент с множественными тонкокишечными свищами, его многолетнюю историю в деталях расскажу и покажу немного позже(его случай докладывался на хирургическом обществе в Москве в институте Вишневского), к его раннему лечению не имею отношения, когда пришел в ординатуру он был отпущен домой для набора веса, на нем в принципе отработана вся методика включая тампонирование мясом и заканчивая разработкой обтуратора

Дефекты фоток поправил.

Vodjas, большое спасибо за предстваленную информацию.

Другие случаи прошу представлять в других темах, эта принимает страшные размеры.

Не за что)))) всегда рад помочь)))) и немного забегая вперед прилагаю фотографию больного с предидущего сообщения (фото делал сам больной будучи дома). Честно говоря я реально не верю что он человек))))) и смог пережить такое. Его слова по этому поводу приведу когда сделаю подробное сообщение.

Ну вот, видите на нашем форуме всё как и в жизни: молодой вновь пришедший доктор открыл ногой дверь в ординаторскую в ЦРБ, был нещадно "бит" хирургами-пенсионерами ( не по возрасту, а по стажу работы), но затем своими познаниями стал робко показывать, что в столице во время учёбы не только в клубах развлекался. Молодец... Хотя больной, конечно "неинформативный", как говорится весьма перспективный ( это ни в коем случае не значит, что такого больного могли бы вылечить в любой больнице, в данном случае респект СКЛИФу). Хотелось бы ещё и лист назначений увидеть, если можно.
А ещё бы посмотреть более трудный, "трагический" что-ли случай с фото из СКЛИФа.

лист назначения и таблица учета потерь (если осталась)придется фотографировать, но это не проблема)))) трагические есть, но там случаи просто жесткие, отдельно выложу, пример:


P.S. честно говоря когда был в ординатуре из всей Москвы знал только 2 дороги))))) до метро из дома и от метро до СКЛИФА))))) в принципе сейчас мало что поменялось но как то посвободнее))))))