Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'

Какие будут рекомендации и резюме?

Случай конечно очень тяжелый... Существует методика закрытия кишечных свищей с помощью прямой мышцы живота. Из отдельного параллельного ране разреза вскрывается влагалище прямой мышцы живота,(передняя его стенка), мышца мобилизуется (довольно легко), затем пересекается вверху или внизу в зависимости от локализации свищ, проводится через туннель в срединную рану и фиксируется таким образом, чтобы закрыть свищи (одиночными швами вокруг свища).

vlacher пишет:

первый и второй протокол операции прилагается

где именно прилагается ?

Александр Петрушин пишет:

Случай конечно очень тяжелый... Существует методика закрытия кишечных свищей с помощью прямой мышцы живота. Из отдельного параллельного ране разреза вскрывается влагалище прямой мышцы живота,(передняя его стенка), мышца мобилизуется (довольно легко), затем пересекается вверху или внизу в зависимости от локализации свищ, проводится через туннель в срединную рану и фиксируется таким образом, чтобы закрыть свищи (одиночными швами вокруг свища).

Думаю, что основной причиной упорного рецидивирования тонкокишечных свищей является нарушение пассажа дистальней, поэтому думать о закрытии свищей, мне кажется, пока рано.А вот, как определить и устранить предполагаемое препятствие, пока не знаю.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

В данном состоянии больного оперативная тактика скорее всего неуместна, и будет возможна после интенсивного консервативного лечения минимум 2-3 недели.
1.парентеральное питание и инфузии жидкостей(др.назначения реаниматологов)
2.блокада экзокринной функции поджелудочной железы(соматотропин или аналоги, омез лучше инъекционный, и тд)
3.аккуратная попытка обтурации свищей( с интенсивным отделяемым) например с помощью двух катетеров Фолея вводимых в отводящий и приводящий отделы кишки
4.ведение раны на перспективу гранулирующей, защита околораневой кожи от мацерации(цинковая паста, спец.защитные пленки итд)
При наличии активно функционирующих тонкокишечных свищей, толстокишечный возможно закроется самостоятельно(при отсутствии обтурации ниже)
Исследовать проходимость кишечника в тч свищ,тем более предполагаемая длина дистальных от свищей отделов кишечника в пределах 2 метров.

Какого происхождения были перфорации тонкой кишки на первой операции?

Резекция кишки со свищем с наложением энтеро-энтероанастомоза конец в бок и выведением еюностомы по типу Майдля

Вспоминаются несколько похожих наблюдений у пациентов с болезнью Крона. Если Вы имеете дело с ее осложнениями, то прогноз неутешительный...
Хирургические попытки закрыть свищи ни к чему не приведут. Тактика консервативная.

Непонятно, какая была первая операция, которая привела к спаечной непроходимости. Какая природа перфораций после вашей операции - при разделении спаек? Сейчас нужно исключить затеки кишечного содержимого в свободную брюшную полость - выполнить фистулографию, может быть. Какие результаты анализов общий, биохимический анализы, коагулограмма. Важно попытаться возвращать потери желчи - можно к проксимальной перфорации подвести активную аспирацию со слабым разрежением (аппарат Каншина, например), в дистальную перфорацию возвращать. В дистальную перфорацию тонкой кишки ввести зод, вводить туда энтеральное питание (нутризон). Сейчас нельзя оперировать, но попытаться подвести к операции после указанных мероприятий может быть и можно.

После стабилизации ВЭБ и КОС, ищите причину возникновения свищей- дистальнее есть препятствие- иного не дано.

Цитата :

После стабилизации ВЭБ и КОС, ищите причину возникновения свищей- дистальнее есть препятствие- иного не дано.

Согласен с тем, что надо искать причину возникновения свищей. Нет ли у пациента болезни Крона? Патогистология резецированной кишки есть?

vlacher пишет:

Какие будут рекомендации и резюме?

Уважаемый коллега,
Насколько я понял, у больного осталось около 90 см тонкой кишки. Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

В связи с этим у меня вопрос: Кто и зачем всё это совершил?

У нас подобному больному удалили почти всю тонкую кишку оставив 15 см от трейца и левую половину толстой со свищами, правую половину толстой заглушили (с целью дальнейшей реконструкции). Пока живет. Первично был удален аппендицит. Крон гистологически не подтверждается.

Сергей 13 пишет:

У нас подобному больному удалили почти всю тонкую кишку оставив 15 см от трейца и левую половину толстой со свищами, правую половину толстой заглушили (с целью дальнейшей реконструкции). Пока живет. Первично был удален аппендицит. Крон гистологически не подтверждается.

Не верю. То есть, несколько недель, на фоне тотального парэнтерального питания, может прожить, но не более.

Спойлер:

Сергей 13

Цитата :

У нас подобному больному удалили почти всю тонкую кишку оставив 15 см от трейца и левую половину толстой со свищами, правую половину толстой заглушили (с целью дальнейшей реконструкции). Пока живет. Первично был удален аппендицит. Крон гистологически не подтверждается.

Это невозможно. Точнее возможно, если продолжительность так называемой жизни, оцененная как

Цитата :

Пока живет

- это N суток на могучей парентеральной поддержке.

Уважаемый коллега, у больных с длиной тонкой к-ки 90см, даже в случае "выздоровления" конечно разовьются тяжелые явления мальабсорбции и маьдигестации. Однако, вынужден не согласиться с утверждением об их инкурабельности. В литературе описаны случаи жизнеспособности пациентов с длиной тонкой к-ки 50-60см. С 90 см пациенты нуждаются в специальном питании, поддерживающей ферментной терапии и т.д. Однако в данном случае мы имеем дело с высокими кишечными свищами на фоне синдрома короткой тонкой к-ки. В данном случае единственно правильным решением, как мне представляется, является во первых устранение дистального препятствия, если оно есть. Если его нет то как можно более раннее закрытие свищей, все надежды на парентеральное питание, октреотид и т.д. несостоятельны. Задержка с оперативным закрытием свищей приведет к еще большему истощению и электролитным расстройствам.

У нас пока нет диагноза. На сколько я понимаю, речь идет об осложнениях некой болезни, которую автор темы никак не хочет нам прояснить.
В случае болезни Крона попытки закрыть свищи в условиях длительного воспаления и инфицирования ни к чему не приведут! Да даже если это не Крон! В такой ситуации любой шов на тонкой кишке развалится в ближайшие сутки!..
Да и каким образом Вы планируете мобилизовать участок стенки тонкой кишки для ушивания при подобном "панцире"? Автор уже пытался ушить 1 свищ, получил 2. Попробовал еще разок - получил 3 и толстокишечный в добавок. Сколько раз нужно наступить на эти грабли, чтобы пришло понимание неэффективности хирургического подхода?!

Александр Петрушин пишет:

Уважаемый коллега, у больных с длиной тонкой к-ки 90см, даже в случае "выздоровления" конечно разовьются тяжелые явления мальабсорбции и маьдигестации. Однако, вынужден не согласиться с утверждением об их инкурабельности. В литературе описаны случаи жизнеспособности пациентов с длиной тонкой к-ки 50-60см. С 90 см пациенты нуждаются в специальном питании, поддерживающей ферментной терапии и т.д. Однако в данном случае мы имеем дело с высокими кишечными свищами на фоне синдрома короткой тонкой к-ки. В данном случае единственно правильным решением, как мне представляется, является во первых устранение дистального препятствия, если оно есть. Если его нет то как можно более раннее закрытие свищей, все надежды на парентеральное питание, октреотид и т.д. несостоятельны. Задержка с оперативным закрытием свищей приведет к еще большему истощению и электролитным расстройствам.

Уважаемый коллега,
Во-первых, нет сомнений, что свищи возникли на фоне этой самой "тяжёлой мальабсорбции и мальдигестии". Они не заживут, потому что больные без тонкой кишки, также, как и больные после декапитации, не выживают.
Во-вторых, приведите эти самые литературные данные с 50-60 см.
В-третьих, что же явилось поводом для такой тотальной энтерэктомии? Хотелось бы узнать, что двигало оператором, принимавшим такое решение

Barbusse пишет:

Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

А можно ссылку на эти самые стандарты ? Автору на почут приходят уведомления об ответах в его теме, наверняка пока не заглядывал, раз молчит.

Я не молчу, внимательно изучаю ответы. Сегодня воскресенье, не всегда удается в выходные быть за компом. Под рукой истории болезни нет, но на кое-какие вопросы отвечу.
1. В 1986-88 годах больной дважды перенес лапаротомию по поводу проникающих ранений брюшной полости, один раз точно ранение тонкой кишки, второй-неизвестно,
затем было лапаротомия по поводу спаечной непроходимости, объём операций неизвестен.
2. Клин. анализ крови, общ. анализ мочи, б\х. анализ крови 3х-дневной давности в пределах нормы.
3. У больного практически ежедневно через задний проход выходит мазь, накладываемая на рану брюшной стенки, иногда с примесью кала.
4. Прошу прощения за недочет, протоколы последних, вернее крайних, операций приложу позднее
5. Полемика по данному вопросу " что же явилось поводом для такой тотальной энтерэктомии? Хотелось бы узнать, что двигало оператором, принимавшим такое решение" у нас ещё впереди

kpripper пишет:

Barbusse пишет:

Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

А можно ссылку на эти самые стандарты ? Автору на почут приходят уведомления об ответах в его теме, наверняка пока не заглядывал, раз молчит.

Можно. Завтра

Здоровья и терпение лечащему доктору, потому что много сил надо потратить возле этого больного.