Вчера на дежурстве осматривал в инфекционном отделении девочку 3-х лет, находящейся на лечении по поводу ОРВИ, двусторонней бронхопневмонии с 25.01.2012г. Болеет 1,5 недели. Из неблагополучной семьи. Ухаживает бабушка, контакт затруднен из-за языкового барьера, травму отрицает. 28.01.2012г. осмотрена дежурным травматологом и хирургом по поводу возможного травматического повреждения и гематогенного остеомиелита голени. Сделана R-графия бедра и голени, картинка ниже. В анализах крови без особенностей - умеренные воспалительные изменения. Местно: умеренный отек голени, кожа не изменена, местная температура не повышена, при пальпации боль в икроножной области. Движения в коленном и голеностопном суставе сохранены, болезненны. Пульсация на стопе отчетливая, нарушений чувствительности нет. Наложена гипсовая лонгета от кончиков пальцев до ягодичной складки. Хирург гематогенный остеомиелит исключает. Предварительно: Субфасциальные гематомы голени? Назначено динамическое наблюдение, откорректирована антибактериальная терапия. Какие мысли, что это такое?

Склоняюсь всё-таки к травматическому повреждению. На всякий пожарный ангиографию нельзя сделать? А где снимок здоровой ноги?

Можно сделать дуплекс для начала , дальше определиться

Tesora, ангиография в наших ЦРБ это космический метод диагностики. Мы работаем по старинке. Пунктировать не пробовали ?

Ну, я как всегда, ни в тын, ни в ворота со своими диагностическими советами

Хирург видимо прав. можно сделать УЗИ голени и под его контролем выполнить пункцию на предмет наличия крови или что там будет. Но мне кажется это лишнее. Я бы посмотрел динамику. Кто-то из взрослых, наверное, крепко схватил за голень, но тогда должны были остаться кровоподтеки на коже, а их я так понял нет...

А что это за просветления на снимке ?

Я тут погуглил подобную рентгенкартину и нашел что подобное бывает при газовой гангрене (эти просветления очень похожи на скопления газа) хотя клиническая картина не сильно этому соответствует
http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?core/preop1/gas_gangrene.htm~right

Интересный случай!

Во-первых, я бы не торопился исключать ту или иную форму острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости.

Во-вторых, множественные просветления в проекции икроножной мышцы - это не жидкость, а нечто противоположное... ВОЗДУХ?! ГАЗ?! Острые гематомы - а это жидкость - дают затемнение, неотличимое от мышечной ткани. Для диагностики гематом и иных жидкостных образований показано УЗИ.

Привита ли девочка от столбняка? Есть ли чесотка?
Может, снимочек голени просто переделать во избежание всяких артефактов от колготок и проч.?

Просветление в мягких тканях подобного рода...я бы в первую очередь газовую гангрену исключил. Смущает, что интоксикации особо нет и отек не выражен.

Barbusse пишет:

Интересный случай!

Во-первых, я бы не торопился исключать ту или иную форму острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости.

Во-вторых, множественные просветления в проекции икроножной мышцы - это не жидкость, а нечто противоположное... ВОЗДУХ?! ГАЗ?! Острые гематомы - а это жидкость - дают затемнение, неотличимое от мышечной ткани. Для диагностики гематом и иных жидкостных образований показано УЗИ.

Привита ли девочка от столбняка? Есть ли чесотка?
Может, снимочек голени просто переделать во избежание всяких артефактов от колготок и проч.?

Сложно что-либо добавить.
На снимке-газ в мыщце или подкожке.
Гематомы-скорее всего "псевдогематомы". Это гемолиз-анаэробы часто продуцируют такую бяку,как гемолизины.
Скорее всего-клостридиальная инфекция, т.е. газовая гангрена.

Крипетация при пальпации есть?
Если да-это оно.Лампасные разрезы и все вытекающее в условиях бокса.....

Столбняк, который, как известно вызывается Clostridium tetani, родной сестричкой клостридий, которые вызывают газовую гангрену (Clostridium hystolyticum, septicum, oedematiens & perfringens), может протекать подостро и даже хронически.

Это с одной стороны. То есть, было бы неплохо провести иммунизацию, особенно, если девочка не была привита от столбняка в родильном доме.

С другой стороны, газ в мягких тканях при газовой гангрене выглядит несколько иначе. Появляется нежный такой перистый рисунок, газ расслаивает мышцы, мышечные волокна и проч. Рентгенологически очень похоже на так называемую подкожную эмфизему при травме грудной клетки (надеюсь, это все видели?). Здесь же - крупные очаги округлой формы. Артефакт?

И всё же, что касается рентгенограмм мягких тканей при газовой гангрене (других фасциитах, необязательно клостридиальных) - я небольшой специалист. Видел пару-тройку случаев. При всех была выраженная интоксикация и разкие боли. Насколько я понял, здесь ничего подобного нет. Если это - не артефакт, можно было бы подумать о подострой форме столбняка. Тогда - антибиотики широкого спектра и вакцинирование.

Насчет газовой гангрены это, конечно, круто. Я не детский хирург, но думаю что выльется всё в остеомиелит, причём возбудитель какая-нибудь неклостридиальная газообразующая инфекция. Рентгенологическая костная картина, как правило, отстает от мягкотканного компонента на 1-2 недели. Но дело ,мне кажется, тут в другом: если есть газ между мышцами, то его нужно устранить путем увеличения доступа кислорода, то бишь произвести широкие (т.н. лампасные) разрезы на голени. A гипсовую лонгету убрать.

Спасибо всем коллегам, буду рад услышать еще мнения. К сожалению, большего добавить не могу, девочка в инфекции, я в полуклинике... Со слов доктора-травматолога, который осматривал ее до меня и накладывал гипсовую лонгету, крепитации там нет, явных воспалительных или травматических изменений в области голени нет, кроме умеренного отека, выраженного болевого нет, на момент осмотра фебрильная температура тела (бронхопневмония), что в общем-то не вяжется с клиникой газовой гангрены или ОГО. Я же осматривал в плане динамики - температура тела нормальная, самочувствие хорошее, нейрососудистых расстройств в стопе нет, отека стопы нет. Лонгету я снимать не стал, не посчитал нужным. Решение рассказать об этом случае созрело позднее, уже уходя с дежурства, успел только сфотать. Думаю, что по купированию пневмонии ребенок обязательно окажется в травме или хирургии и я обязательно напишу про нее. Вообще такую картину вижу первый раз, тем более у ребенка. Если это газ, тогда почему такие небольшие аккуратные, почти одинаковые очаги, как "ножом потыкали"? Если это организующиеся гематомы, тогда откуда они и почему так выглядят? Ангиографию у нас сделать невозможно, ее просто нет. УЗИ есть, не знаю только, специалист делает ли. УЗДГ есть в другом лечебном учреждении (в частном) и вряд-ли кто-то попрется его делать... От столбняка привита. Чесотки нет. Вот такие пироги.

Еще одно НО: "...находящейся на лечении по поводу ОРВИ, двусторонней бронхопневмонии с 25.01.2012г..." т.е интоксикация есть или была, какя-никакая детоксикация (пероральная или инфузионная была или имеет место быть). плюс антибиотики ребенок получал и, наверняка, получает. Патоморфоз в условиях антибактериальной терапии непредсказуем.
Думаю, это анаэробная инфекция.

Повторяю в третий раз: Возможно, это просто артефакты. Снимок нужно переделать!

Лампасные разрезы не показаны!

ОГО возможен (как и положительная динамика при антибиотикотерапии). Опять-таки, переделать снимки - если это ОГО, появятся соответствующие изменения.

Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна?

Barbusse пишет:

Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна?

КМВ - Кавказские Минеральные Воды. По поводу артефактов, я так не думаю, они бы выходили за границы снятого участка тела.

Barbusse пишет:

Повторяю в третий раз: Возможно, это просто артефакты. Снимок нужно переделать!

Лампасные разрезы не показаны!

ОГО возможен (как и положительная динамика при антибиотикотерапии). Опять-таки, переделать снимки - если это ОГО, появятся соответствующие изменения.

Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна?

Думаю, для начала, нужно снять лонгету и посмотреть-пощупать пальчиками, а потом, возможно, снимок и т.д.
Пневмония может быть вообще вторичным РДС на фоне интоксикации.

вы обратилм внимание как ровненько расположены затемнения? можно две прямые линии провести. Это никакая не гангрена.

я детский хирург, подобное ранее не видел. но уверен что снимок надо переделать и сделать узи с доплером сосудов нижних конечностей и хорошенько осмотреть мышечную ткань икроножной области и с больно и со здоровой стороны, делать в динамике анализы крови. Теоретически анаэробная инфекция может такое дать, поэтому здесь надо следить за динамическими показателями, местная картина, температура тела и клинический анализ крови. Пунктировать не советовал бы, если на узи можно будет обнаружить что либо такое , что можно исследовать на посев, то тогда наверное да. держите нас в курсе лечения

кстати, если нога в лонгете, то снять, а ногу лучше на шину беллера положить. снимок делать без гипсовой лонгеты.

Рентгенограмма после небольшой фотокоррекции :

По этому снимку сдается, что нога всё-таки в гипсе, и в толще его видны те же самые пятна-артефакты.
Надо переснять, как уважаемые коллеги писали выше.

Думаю, что переснять надо. Я уже тоже засомневался что-то... Хотя гипс дал бы более интенсивную тень.

..." рыбак рыбака видит из далека"....
Дельные советы многих коллег.... как ДХ... поддерживаю коллегу Nike017- четко и понятно...
Могу добавить-:
1-Если болеет 1,5 недели-ОРВИ-боонхопневмония...на а/б...что тут долго думать, сто раз нужно подумать, прежде чем исключить осрый гематогенный остеомиелит(ОГО), и как уже осложнение субпериостальные, межмышечные флегмоны, которые очень часто протекают так "скрыто" локально-относительно...
2- уважающий себя узист ,при наличии нормального аппарата, должен владеть доплерной эхографией--где все четко видно--что это...
3-очень возможно, что этот снимок с гипсовой лонгетой--и, Вы всех, просто, вводите "в заблуждения"...."прикаливаетесь"-:-)))...А, то уже ув. Тезора "рисует" прямые линии...действительно, какая это гангрена?!...
4-на месте Вам виднее...думаю, что ДХ за девочкой наблюдают, если так смело исключили ОГО...
5-где то я читал, что такое возможно при судороге спонтанном икроножной мыщцы--получаются такие "множественные разрывы мышцы"....но, это маловероятно...в таком возрасте...детский организм "пластичный"...
6- не исключаю пункции...и, "послябляющие" разрезы....нужно делать свою спецназовскую работу, а не смотреть, как терапевты-педиатры....пока "оно" разсосется...
Удачи, держите в курсе...чем все закончится...интересно...
Мой диагноз-"ближе по жизни"-:
Д-з-:ОГО=Острый гематогенный остеомиелит, субпериостальная, межмышечная флемона на фоне ОРВИ, бронхопневмонии и лечения а/б.
Часто на операции-при таком д-зе, у таких деток--при остеоперфорации дрелью б/берцовой кости, под давлением вытекает гной-ставим ПХВ дренажи внутрикостно вверху и внизу-фиксируем дренажи--в п/о периоде водим туда линкомицин,+дренируем субпериостальную флегмону...никакого гипса, конечно не надо..нога на шине
Беллера..детки быстро привыкают...
...это при условии, что ОГО-подтвержден, конечно...
Удачи еще раз!
Интересно Вас Всех читать!!! А Автору, спасибо за интересную тему...и, все ждут другого снимка...или как?!?!-:-))) --

Резать к чертовой матери!!!
Абсолютно согласен с карифеем д-р Виктором. При вскрытии получите гной и в мышцах и скорее всего в б/берцовке.

Удачи в лечении! Ибо ребенок явно тяжелый!!!