Первое сообщение в теме :

Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'

Это чёрт знает что такое, а не гистологическое заключение!
Есть ли у Вас возможность поднять стёкла, сделать микрофото и выложить на форуме? А ещё лучше - договориться в Питере с кафедрой п\анатомии, чтобы посмотрел нормальный гистолог. Пять метров кишки! Да тут диссертацию можно написать! Они искали гранулёмы? Они вскрывали просвет и осматривали его?

Для разрядки настроения: мне вот прямо сейчас на мою домашнюю почту пришло электронное письмо следующего содержания:

Andy-

Not sure that I remember your address, but here goes:

On 10/9, Gladys and I became great-grandparents for the second time, and you did as the baby's grandfather.
Kayla Tiferet was born 10/9 to our grandchildren and your's daughter Atara and Sender her's boyfriend.

Bob

Вот и езди в командировки после етого!

А ссылок никаких в письме нет ?

В том-то и дело

Но больше волнует судьба вот этого парня с решётчатыми свищами. Если в центре пресловутого кишечного конгломерата не было какой-нибудь салфетки или на худой конец, лигатурного абсцесса, значит это Крон. Подходит всё - возраст, локализация на кишке, описание интраоперационных находок, множественность свищей - просто идеально, если уместно говорить об идеальности в таком печальном случае. Я бы попробовал медикаментозную терапию болезни Крона. Без фанатизма и без инфликсимаба, конечно.
Что касается "спаечную непроходимость надо оперировать медленно" - трудно не согласиться. Только спаечная непроходимость бывает разная. Один раз вот налетел я в самой банальной ситуации на такой случай, от которого до сих пор мороз идёт по коже.

Поступает мужчина средних лет с множественными татуировками синего цвета различного содержания с двумя колото-резаными ранениями передней брюшной стенки. Пришёл на своих ногах, на всякий случай. На животе - старый серединный рубец, в анамнезе - лапаротомия по поводу ножевого ранения, вроде без повреждения. Постоянный клиент мест не столь отдалённых. Делаю ПХО - из одного ранения тонкокишечное отделяемое. Надо делать лапаротомию. Сколько их было, этих лапаротомий, по поводу этих ножевых! Не счесть! Иду, как ни в чём ни бывало.

А никто не фотографировал препарат ?

Создавая данную тему, я отдавал себе полный отчет в неординарности данного случая. Уж хвастаться, как говорится , здесь точно нечем. Огромное спасибо всем, кто откликнулся поучаствовать в данном разборе, причём как в позитивном, так и в негативном плане. Если честно, думал негативного будет больше. Отдельная благодарность уважаемым Barbusse, Dr.Viktor, а также SLON за их живое и эмоциональное участие. В глобальном плане что можно и нужно сейчас делать понятно, но как это претворить в жизнь?... Да было допущено много ошибок (организационных, тактических, технических), но даже если бы было всё сделано идеально ( но такого не бывает) результат мог быть таким же. Как говорил один из моих вузовских преподавателей, показывая очередной несуразный РТГ снимок « как вы думаете, такое может быть?», и сам же отвечал: «запомните, в медицине может быть всё». Теперь по прошествии времени готов подписаться под этим обеими руками. Очень жаль, что такие люди, как Dr J. Shaffer и проф. Атаманов очень далеко. Я вообще-то упустил один важный момент: больного могут забрать практически в любую клинику, но как говорят, какова цена вопроса. И никуда не денешься от финансового вопроса. Лекарства для парэнтерального питания родственники достают из столицы, главный врач пообещал им возместить . «Пентаглобин» ждем вторую неделю, может и не дождемся…
Фу-фф, буду отписываться в теме дальше
P.S. Гистологию специально отсканировал, листы назначения в начале лечения сканировать и показывать, простите, не буду.

kpripper пишет:

А никто не фотографировал препарат ?

нет, и очень жалею

Я даже любил оперировал спаечные непроходимости - неторопливо находить "ключевую" спайку, после рассечения которой весь лабиринт вдруг раскрывался только тончайшими мембранами, которые легко снимались, как прозрачные одежды, тупым концом ножниц. И восстанавливались нормальная анатомия...

А здесь я обнаружил, что вообще не могу войти в брюшную полость. Расширил доступ до предела кверху, с обходом мечевидного отростка слева - то же самое. Кишки словно залиты бетоном или застывшим клеем. Вниз до предела - тоже самое. Попробовал препаривать, будучи совершенно уверен, что стОит преодолеть пару сантиметров, и войду в свободную брюшную полость - "бетону" не было конца.

Тогда я вспомнил "Спаечную болезнь" Симоняна, его рекомендацию, если не удаётся войти в живот из серединного доступа, использовать параректальный - как уверял автор, это всегда помогало. Сделал настолько длинный, насколько это возможно, левый параректальный доступ - то же самое. Брюшной полости не было! Попробовал уже мЕньший параректальный доступ справа - то же самое!

Тут бы мне остановится. В конце концов, давность ранений была больше суток, жизни больного не угрожало ни кровотечение, ни перитонит... Но как я объясню завтра на пятиминутке, что я оперировал больного с проникающим ножевым ранением, из которого поступало кишечное содержимое, и не ушил его. И не вошел в брюшную полость! Позор!

В конце концов, попрепарирую. Дежурство выдалось спокойное. Чем мне грозит упорство, кроме потери времени и нытья в коленках?

Оказалось то, о чём я читал в статье Ellis об ишемической природе спаечной болезни, но чего в реальной жизни как-то не представлял: он описывал, что при спаечной болезни возникает атрофия кишечной стенки. Оказалось, что атрофия заключается в том, что стеночки у тонкой кишки были, как папиросная бумага. Вряд ли их толщина превышала миллиметр. Кишки какие-то белёсые, действительно, как мокрая туалетная бумага. Я такого не ожидал. При всей аккуратности, я вскрыл стенку кишки. Подвыделился ещё, ушил дефект. Препарирую дальше. Попросил новокаин для инфильтрации, чтобы облегчить препаровку. Особого толку от этого не было, потому что было некуда воткнуть подкожную иглу - кишечник с папиросными стенками просто сросся между собой!

В течение 4х часов я четыре раза повредил стенку кишечника, один раз получил интенсивное артериальное кровотечение откуда-то и нашёл одно ранение, нижнее. Оставалось ещё верхнее, входное было по левой передне-акссиллярной линии на два поперечных пальца ниже края рёберной дуги. Голова отупела совершенно, шея затекла, пальцы стали слушаться плохо, их то и дело сводило судорогой. Проделанный мною путь в "панцирном животе" был чрезвычайно скромен, как будто я процарапывал пилочкой для ногтей в гранитной плите (ну, чуть больше). Операционная сестра давно сидела на табуретке. Ассистент стал клевать носом. Анестезиолог ушёл куда-то: течение анестезии спокойное, плавное, конца операции не видно...

И я принял решение: пора остановится. Это решение можно было принять 4 часа назад, когда я ещё ничего не повредил. Но я принял его сейчас. Я дренировал мою скромную щель в панцирном животе через нижний угол левого параректального доступа и стал ушиваться.

Больного перевели в гнойную хирургию.

Через месяц он умер от решётчатых свищей.

С тех пор, каждый раз, когда я иду на спаечную, на меня нападает мандраж. Пока - пустые страхи. Но я знаю, что такое бывает - ПАНЦИРНЫЙ ЖИВОТ.

ХРАНИ НАС БОГ ОТ ТАКИХ БОЛЕЗНЕЙ!

Вот всё думаю - может, мне техники не хватило?

Barbusse пишет:

Я даже любил оперировал спаечные непроходимости - неторопливо находить "ключевую" спайку, после рассечения которой весь лабиринт вдруг раскрывался только тончайшими мембранами, которые легко снимались, как прозрачные одежды, тупым концом ножниц. И восстанавливались нормальная анатомия...

А здесь я обнаружил, что вообще не могу войти в брюшную полость. Расширил доступ до предела кверху, с обходом мечевидного отростка слева - то же самое. Кишки словно залиты бетоном или застывшим клеем. Вниз до предела - тоже самое. Попробовал препаривать, будучи совершенно уверен, что стОит преодолеть пару сантиметров, и войду в свободную брюшную полость - "бетону" не было конца.

Тогда я вспомнил "Спаечную болезнь" Симоняна, его рекомендацию, если не удаётся войти в живот из серединного доступа, использовать параректальный - как уверял автор, это всегда помогало. Сделал настолько длинный, насколько это возможно, левый параректальный доступ - то же самое. Брюшной полости не было! Попробовал уже мЕньший параректальный доступ справа - то же самое!

Тут бы мне остановится. В конце концов, давность ранений была больше суток, жизни больного не угрожало ни кровотечение, ни перитонит... Но как я объясню завтра на пятиминутке, что я оперировал больного с проникающим ножевым ранением, из которого поступало кишечное содержимое, и не ушил его. И не вошел в брюшную полость! Позор!

В конце концов, попрепарирую. Дежурство выдалось спокойное. Чем мне грозит упорство, кроме потери времени и нытья в коленках?

Оказалось то, о чём я читал в статье Ellis об ишемической природе спаечной болезни, но чего в реальной жизни как-то не представлял: он описывал, что при спаечной болезни возникает атрофия кишечной стенки. Оказалось, что атрофия заключается в том, что стеночки у тонкой кишки были, как папиросная бумага. Вряд ли их толщина превышала миллиметр. Кишки какие-то белёсые, действительно, как мокрая туалетная бумага. Я такого не ожидал. При всей аккуратности, я вскрыл стенку кишки. Подвыделился ещё, ушил дефект. Препарирую дальше. Попросил новокаин для инфильтрации, чтобы облегчить препаровку. Особого толку от этого не было, потому что было некуда воткнуть подкожную иглу - кишечник с папиросными стенками просто сросся между собой!

В течение 4х часов я четыре раза повредил стенку кишечника, один раз получил интенсивное артериальное кровотечение откуда-то и нашёл одно ранение, нижнее. Оставалось ещё верхнее, входное было по левой передне-акссиллярной линии на два поперечных пальца ниже края рёберной дуги. Голова отупела совершенно, шея затекла, пальцы стали слушаться плохо, их то и дело сводило судорогой. Проделанный мною путь в "панцирном животе" был чрезвычайно скромен, как будто я процарапывал пилочкой для ногтей в гранитной плите (ну, чуть больше). Операционная сестра давно сидела на табуретке. Ассистент стал клевать носом. Анестезиолог ушёл куда-то: течение анестезии спокойное, плавное, конца операции не видно...

И я принял решение: пора остановится. Это решение можно было принять 4 часа назад, когда я ещё ничего не повредил. Но я принял его сейчас. Я дренировал мою скромную щель в панцирном животе через нижний угол левого параректального доступа и стал ушиваться.

Больного перевели в гнойную хирургию.

Через месяц он умер от решётчатых свищей.

С тех пор, каждый раз, когда я иду на спаечную, на меня нападает мандраж. Пока - пустые страхи. Но я знаю, что такое бывает - ПАНЦИРНЫЙ ЖИВОТ.

ХРАНИ НАС БОГ ОТ ТАКИХ БОЛЕЗНЕЙ!

Вот всё думаю - может, мне техники не хватило?

Ну Вы даете! К чему тогда эта фраза:

"Уважаемый коллега,
Насколько я понял, у больного осталось около 90 см тонкой кишки. Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

В связи с этим у меня вопрос: Кто и зачем всё это совершил?"

На 99% описан мой случай. А Ваша техника в полном порядке, даже без вопросов

_________________

Хирурги к сожалению не всесильны.

О введении новокаина в брыжейку кишечника.... Дело не в запрете, а в БЕССМЫСЛЕННОСТИ подобного вмешательства.

О спешке хирургов... Хирурги спешат. Те, кто утверждает обратное, лукавит. Общий ритм хиругической работы называется СПЕШКА. Спешно утром на конференцию, спешно забежать в ОИТР, спешно пробежаться по палатам, спешно в операционную, спешно записать дневники и эпикризы, спешно примчаться в перевязоную, спешно покурить, спешно перекусить... Хируги заражены спешкой. И что самое прискорбное- ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЯЮТСЯ В СПЕШКЕ. А почему? Потому что спешить стало профессиональной привычкой. Свою лепту в эту привычку вносят общая перегруженность работой из- за устаревших нормативов нагрузки и общая профессиональная невротизация. А на операциях по поводу острой спаечной кишечной непроходимости спешить категорически нельзя. Ибо здесь хирург идёт по особенно тонкому льду...

Об усталостных технических дефектах хирургов.... Многочасовая операция, постоянное высочайшее психическое и физическое напряжение ведёт к естественной усталости прежде всего зрения и мышц. И что в итоге? Ятрогенные повреждения- кишечника, сосудов и т.д. Поэтому не каждому врачу хирургическая работа по плечу по требуемым и имеющимся фактически психическим и физическим личностным ресурсам. Профилактика дефектов- 1. Здоровый образ жизни- физкультура, отдых, не курить, не пить... 2. Рациональная организация операционной и неоперационной работы в отделении. 3. Нравственое саморазвитие- гуманность и ответственость за пациента. 4. Девиз- руки не должны идти впереди головы.

vlacher пишет:

Ну Вы даете! К чему тогда эта фраза:

"Уважаемый коллега,
Насколько я понял, у больного осталось около 90 см тонкой кишки. Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

В связи с этим у меня вопрос: Кто и зачем всё это совершил?"

На 99% описан мой случай. А Ваша техника в полном порядке, даже без вопросов

_________________

Мне не кажется, что эти случаи аналогичны.
Насколько я понял, в первый раз Вы обнаружили воспалительный инфильтрат, состоящий из петель подвздошной кишки, расположенный в правой подвздошной области. Насчёт плотных ограниченных воспалительных инфильтратов тактика давно известна, и заключается в их консервативном лечении. В тот раз, на мой взгляд, следовало бы, если попытки тупо разделить инфильтрат не удаются, наложить обходной илеотрансверзоанастомоз с назогастроинтестинальной интубацией, попытаться взять биопсию из брыжеечного лимфоузла и сделать фото инфильтрата - для консультаций, гистологии и проч. Думаю, что шансы на рассасывание инфильтрата были достаточно большими. В любом случае, Вы не совершили бы никаких необратимых поступков и не получили бы таких последствий.
Почему я это пишу? Жизнь ведь не завтра кончается. Будут ещё аналогичные случаи - если не у Вас, то у других форумчан.

Думаю, что наткнулись на острую стадию болезни Крона. Лечение болезни Крона - максимально консервативное. Кстати, в Surgeryzone есть форум колопроктологов. Почему Вам с ними не обсудить? Уж они-то о свищах и о Кроне знают побольше нас с Вами! Может, кто и какую-нибудь практическую помощь окажет. Мир-то тесен ...

По поводу новокаина в брыжейку совершенно согласен. Данная процедура представляет собой по сути дела своеобразный ритуал. В настоящее время существует продленная эпидуральная анестезия, которая во многом решает проблемы п/опер периода. По поводу массивной спаечной болезни. Оперировали в 2010г пациента - похожая ситуация: в живот не зайти ни срединным ни параректальным разрезом, кишечник припаян везде. Зашли в левом подреберье доступом длиной около 10см. кишки как будто облиты парафином, множественные сращения. Длительный висцеролиз, множественные повреждения кишки и ее брыжейки. тяжелое течение п/опер периода с образованием нескольких тонкокишечных свищей которые закрылись самостоятельно в течение 4 мес. Выздоровление, срединная п/опер грыжа.
В анамнезе в 1982г оперирован в поводу разлитого аппендикулярного перитонита, живот мыли хлоргекседином, грешу именно на него.

Barbusse пишет:

vlacher пишет:

Ну Вы даете! К чему тогда эта фраза:

"Уважаемый коллега,
Насколько я понял, у больного осталось около 90 см тонкой кишки. Существуют стандарты, согласно которым больные с длиной тонкой кишки менее 1 метра считаются нежизнеспособными и некурабельными.

В связи с этим у меня вопрос: Кто и зачем всё это совершил?"

На 99% описан мой случай. А Ваша техника в полном порядке, даже без вопросов

_________________

Мне не кажется, что эти случаи аналогичны.
Насколько я понял, в первый раз Вы обнаружили воспалительный инфильтрат, состоящий из петель подвздошной кишки, расположенный в правой подвздошной области. Насчёт плотных ограниченных воспалительных инфильтратов тактика давно известна, и заключается в их консервативном лечении. В тот раз, на мой взгляд, следовало бы, если попытки тупо разделить инфильтрат не удаются, наложить обходной илеотрансверзоанастомоз с назогастроинтестинальной интубацией, попытаться взять биопсию из брыжеечного лимфоузла и сделать фото инфильтрата - для консультаций, гистологии и проч. Думаю, что шансы на рассасывание инфильтрата были достаточно большими. В любом случае, Вы не совершили бы никаких необратимых поступков и не получили бы таких последствий.
Почему я это пишу? Жизнь ведь не завтра кончается. Будут ещё аналогичные случаи - если не у Вас, то у других форумчан.

Думаю, что наткнулись на острую стадию болезни Крона. Лечение болезни Крона - максимально консервативное. Кстати, в Surgeryzone есть форум колопроктологов. Почему Вам с ними не обсудить? Уж они-то о свищах и о Кроне знают побольше нас с Вами! Может, кто и какую-нибудь практическую помощь окажет. Мир-то тесен ...

Да нет, всё не так. В протоколе операции №1031 на стр.3 описано все по другому. Там ВЕСЬ кишечник был единым конгломератом, за 3 часа выделили толстую кишку, 20 см подвздошной и 60 см тощей кишки, в остальных местах кишечного конгломерата кишка была неоднократно повреждена, ушита без гарантии надежности, из рубцов и спаек до конца не осбождена+несостоятельность кишечных швов после первой операции. Обходной анастомоз если бы только кинуть от тощей кишки у трейца на поперечку, а потом на форум написать... и читать отзывы...Я видел этот живот, это не Крон, даже несмотря на то, что в медицине всё бывает....

То, что было на 2-й операции - понятно. Я писал и пишу о первой операции, по поводу якобы спаечной кишечной непроходимости, о которой написано, что был обнаружен инфильтрат, состоящий из петель терминального отдела подвздошной кишки.

Кроме того, без гистологии - неубедительно. Выложите микрофото и убедите. Вам добрая дюжина коллег говорит, что это очень похоже на болезнь Крона (см. ретроградно по постам). Знаю пару-другую случаев, когда больному делали по 3 релапаротомии, и опытные хирурги не знали или не замечали, что это болезнь Крона. Диагноз ставили только на вскрытии. То есть, "смерть условно предотвратима", как пишут в рецензиях.

Кроме того, если не Крон, то что тогда? Конгломерат должен был образоваться вокруг чего-то. Что там было - абцесс, салфетка забытая, осумкованная гематома?

Запаха болезни Крона я не почувствовал...

По замечательным филосовским высказываниям можно написать целую книгу. К сожалению или нет, что сделано, то сделано, наверное главное сейчас для лечащего доктора и его больного, в первую очередь, тактика лечения в данной ситуации, конкретные предложеия, желательно из собственного опыта. Состояние больного критическое и, как говорится,-"торг здесь не уместен". Что бы Вы сделали в теперешней ситуации ?

alegreat

Цитата :

Состояние больного критическое и, как говорится,-"торг здесь не уместен". Что бы Вы сделали в теперешней ситуации ?

Если по поводу диагноза лучше обратиться за помощью к колопроктологам (абсолютно верное решение, между прочим), то тактику лечения этого больного разумнее консультировать с реаниматологами.
К тому же в самом начале дискуссии лечение уже кратко описано ув.коллегами - парентеральное питание, коррекция электролитного и белкового дисбаланса, волюметрических нарушений и т.д., что можно объединить термином "симптоматическая терапия".
Хирургам же остается расхлебывать последствия своих решений. Можно попробовать ваккумные раневые повязки. Попытаться скомбинировать мазевую повязку, раневую пленку и калоприемник и т.д. По нашему (не большому, правда, опыту), попытки установки каких либо приспособлений с трубочками в свищи ни к чему не приводят.. Но наш опыт, еще раз повторю, маленький... и печальный..

".....Что бы Вы сделали в теперешней ситуации ?......" Отдал бы ситуацию в руки Господа Бога. Почему? По причине безвыходности. Надо иметь мужество посмотреть правде в глаза.

Что это за пассивный подход, чем этот пациент отличается от других ? Или может всех больных отдать в руки Господа Бога и позакрывать больницы ?

Коллега Surg - светлая голова. Всегда с удовольствием читаю его (её) посты - кратно и профессионально. Человек, который знает своё дело, мыслит ясно и просто; кто выражается туманно, сам блуждает в тумане, как сказал один мудрец.

However, вот если бы нашлась светлая голова-организатор и помогла бы перевести этого больного в РНЦХ... Лучше маленькое практическое дело, чем тысяча добрых советов.

Коллега Слон резок, но прав и по поводу спешки, и по поводу блокады брыжейки, и по поводу много другого. И честен.

С другой стороны, видел я Кроны разные. Один раз голову готов был дать на отсечение, что Крона здесь нет. Пришла гистология - грануломы, болезнь Крона. Не поверил, сам пересмотрел стёкла (хочешь, чтобы было сделано хорошо - сделай сам - дурацкий и изнурительный принцип, но это один из моих тайных пороков). Так вот - точно, вот они!

Не знаю, чем там пахнет Крон, я не отличу Орифлейм от Глейда, но, если автор темы действительно заинтересован в результате, он выложит микрофото на форум.
Он выйдет на проктологов, анестезиологов и всех, кого нужно.

Если успеет.

Вы читаете ее посты ))

Предлагаю параллельно с обсуждением медицинского аспекта данной ситуации посмотреть на действия хирургов с правовой точки зрения. Вопросы для этого. Почему произошли ятрогенные повреждения кишечника при двух операциях? Явилась ли небрежность хирургов причиной повреждений? Могли ли хирурги избежать повреждений кишечника? Были ли тактически и технически правильными меры по ликвидации повреждений? Какие были показания к первой операции- абсолютные или относительные? и т.д.

SLON пишет:

Предлагаю параллельно с обсуждением медицинского аспекта данной ситуации посмотреть на действия хирургов с правовой точки зрения. Вопросы для этого. Почему произошли ятрогенные повреждения кишечника при двух операциях? Явилась ли небрежность хирургов причиной повреждений? Могли ли хирурги избежать повреждений кишечника? Были ли тактически и технически правильными меры по ликвидации повреждений? Какие были показания к первой операции- абсолютные или относительные? и т.д.

Ну и зачем это?