Первое сообщение в теме :

Выписка из этапного эпикриза
Пациент Петров Ю.В. 1971 года рождения поступил в 1 ХО с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Проводились консервативные мероприятия: спазмолитики, сифонная клизма, инфузионная терапия - без эффекта. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости, ушивание перфораций тонкой кишки, дренирование брюшной полости. В п/операционном периоде пациент получал анальгетики, антибиотики ( цефазолин 1,0 х 4 р/день, амикацин 1,5 х 1 р/день), инфузионно-дезинтоксикационную терапию, перевязки. Ранний п/операционный период протекал без осложнений, дренажи убраны на 5-е сутки.
Пассаж кишечника восстановлен на 4-е сутки. На 7-е сутки в н/3 п/операционного рубца повязка обильно промокла кишечным содержимым, частично сняты швы. Пациенту произведена смена антибактериальных препаратов ( сульперацеф 1,0 х 2 р/день). У пациента в нижнем углу раны наблюдалось обильное кишечное отделяемое, в результате несостоятельности швов тонкой кишки; вокруг раны выраженная мацерация кожного покрова. Пациенту предложена операция - релапаротомия, устранение несостоятельности ( отключение тонкокишечного свища), туалет брюшной полости.
23.08.11 по экстренным показанием выполнена операция - релапаротомия, обширная резекция тонкого кишечника, туалет и дренирование брюшной полости.
( первый и второй протокол операции прилагается). С 23.08 по 29 .08 пациент находился на лечении в РАО, где получал интенсивное консервативное лечение: анальгетики, антибиотики ( метрогил 100,0 х 3 р/день в/в, меропенабол 1,0тх 3 р/день), гордокс 100 тыс. ед. х 2 р/день, инфезол 400,0 в/в, рингер, трисоль, поляризующая смесь, рефортан 6% 500,0, гемотрансфузии СЗП и эритромассы, перевязки. На протяжении первых 3-х суток наблюдалось умеренное промокание повязок вокруг раны мутным отделяемым. На 4-е сутки в верхнем углу раны повязка снова обильно промокла кишечным отделяемым. У пациента дианосцирован высокий кишечный свищ. На 7- е сутки пациент переведён в 1 ХО, где пациенту продолжена начатая консервативная терапия ( добавлен альбумин, ретаболил ), выполнялись ежедневные первязки. Локально отмечалась отрицательная динамика: расхождение краёв раны на протяжении 15 см, дном раны является тонкий кишечник, покрытый грануляциями, в нижнем углу раны тонкокишечный свищ 0,3 х 0.3 см, с обильным выделением желчи и тонкокишечного содержимого. Учитывая предыдущий объём операции (от связки Трейтца до илеоцекального угла оставшийся участок тонкой кишки составляет около 90 см) решено выполнить паллиативную операцию - закрытие тонкокишечного свища.
7.09 под ЭТН выполнена операция - закрытие тонкокишечного свища. Через двое суток отрылись ещё 2 тонкокишечных свища, которые также закрыты 2-х рядным швом. Несмотря на попытки ликвидировать тонкокишечные свищи, в 2-х из 3-х отмечается несостоятельность швов с обильным подтеканием желчи. В в/углу раны диагносцирован также толстокишечный свищ поперечно-ободочной кишки, который сформирован ввиде стомы, отделеямого не наблюдается.
На момент осмотра:
Жалобы на обильное промокание повязок, слабость.
Состояние пациента тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожный покров бледноват. Отмечается дефицит массы тела( выраженная кахексия). Дыхание выслушивается с обеих сторон, ослабленное в н/отделах. ЧДД - 21 в минуту. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. Пульс - 96 в минут.
Повязка в области раны обильно промокает кишечным содержимым с желчью. Отмечается расхождение краёв раны на всём протяжении, вокруг раны умеренная мацерация кожного покрова ( выполняется туалет кожного покрова, обработка пастой Лассара). Дном раны является гранулирующий конгламерат, состоящий из оставшегося тонкого кишечника, брыжейки и части большого сальника. Швы в области свища в н/отделе состоятельны. В верхних отделах имеются 3 свища с несостоятельными швами, с подтеканием желчи и кишечного содержимого, размерами от4 до 1 см. Наряду с интенсивным парэнтеральным питанием (кабивен 20050 мл, оликлиномель 1000 мл) проводятся ежедневные перевязки с большим количеством хлоргексидиновой мази. В настоящее время планируется использование мази "Эбермин". Нуждается в дальнейшем стационарном лечении.

1.Протокол операции № 971
шифр 93610


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 10.08.2011 Время с 17:25:19 по 19:25:19

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость

Наименование: Лапаротомия, рассечение спаек, ликвидация непроходимости.
Протокол
Под эндотрахеальным наркозом верхнесреднесрединным лапаротомным разрезом рассечена кожа подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной полости к рубцу припаяны петли кишечника. В брюшной полости большое количество спаек и сращений, одно из которых располагается в 20 см от илеоцекального угла. Кишка вокруг сращения деформирована и спаяна с соседними петлями в виде конгломерата, что вызывает непроходимость. Ниже препятствия кишка спавшаяся. Спайки разделены, рассечены, непроходимость ликвидирована. При рассечении спаек в области рубца брюшной стенки в 3 местах вскрылась тонкая кишка. Разрывы кишки ушиты 2х-рядным узловым швом. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена. В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз. Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана послойно ушита. Йод. Повязка.

2.Протокол операции № 1031
шифр 94361


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 23.08.2011 Время с 14:31:54 по 18:10:54

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Лапаротомия,ликвидация непроходимости, резекция участка тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Протокол
'Под эндотрахеальным наркозом cняты швы с лапаротомной раны, тупо рассечена кожа,
подкожная клетчатка, апоневроз по старому п/операционному рубцу. Со стороны брюшной
полости к рубцу припаяны петли кишечника, которые спаяны между собой и нескольких
местах определяются кишечные свищи после несостоятельных кишечных швов.
С огромными техническими трудностями рассечны спайки и сращения, выделен
начальный отдел тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки. Остальной
кишечник предстален сплошным конгломератом с рубцами и множеством ран кишки.
Ушить и технически разъединить данный конгломерат не представляется возможным.
Измененый кишечник отсечен ниже трейцевой связки на 60 см и в 20 см от илеоцекального
угла. Произведена резенкция тонкой кишки с наложением анастомоза по типу "бок-в-бок".
Окно в брыжейке ушито. Брюшная полость промыта раствором гипохлорида натрия, осушена.
В корень брыжейки тонкой кишки введено 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Через отдельные разрезы в подвздошных областях установлены дренажи в малый таз.
Счёт инструмента и марли верен. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита на дренажах
через все слои. Йод. Повязка.

3. Протокол операции № 1086
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 07.09.2011 Время с 10:35:38 по 11:10:38

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля сняты швы с кожи.
Определяется обширная рана после предидущей операции 10х15 см с гнойными затеками
и некротическими тканями.Предлежат петли кишечника с плотными грануляциями.
Гнойные затеки очищены.Некротические массы иссечены.В тонкой кишке
определяется свищ 0,7х0,7 см с обильным кишечным отделяемым.
Произведена мобилизация свища. Наложен на свищ 2 рядный шов.Гемостаз.
Счёт марли и инструментов верен. На рану наложены томпоны с хлоргиксидином.
Ас. повязка.'

4.Протокол операции № 1099
шифр 94505


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 09.09.2011 Время с 9:20:04 по 12:30:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: закрытие кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . При ревизии обнаружено:
тонкокишечный свищ закрытый 7.09.2011 г.-несостоятельности нет;
обнаружен свищ втонкой кишке по срединной ране 0,7х0,7 см,
который мобилизован иушит 2 рядными швами;В левом подреберье
обнаружен свищ в тонкой кишке 2х4 см,который мобилизован и ушит 2 рядными швами.
Рана промыта.Тампоны с хлоргиксидином.
Счёт марли и инструментов верен. Послойные швы на рану.
Ас. повязка.'

5.Протокол операции № 1117
шифр 93512


Фамилия Имя Отчество: Петров Юрий Витальевич

Дата рождения: 05.12.1971 Номер истории болезни 5055

Дата операции 12.09.2011 Время с 12:05:04 по 13:15:04

Клинический диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость Несостоятельность межкишечных швов.

Наименование: Иссечение кишечного свища тонкокишечного.
Протокол
'Под ЭТН после обработки операционного поля . Приревизии обнаружено:
Тонкокишечный свищ закрытый 9.09.11. г. его несостоятельность.
Свищ мобилизован и ушит 2 рядными швами.Обнаружен еще один свищ
толстокишечный в поперечноободочной кишке-сформирован в виде стомы.
Повязка с фурациллиновой мазью.
Счёт марли и инструментов верен.
Ас. повязка.'

Vlacher, Вы отличный врач. Посмотрите сколько народу собрали на форуме. Все пытаются помочь. Пол СССР. Да есть разногласия в тактике ведения, технике и объеме операции. Но только Вы тогда были в операционной и это было Вашим решением. Это Вы набрались смелости и разместили историю на форуме,ожидая не только дельных советов но и критики вашего лечения. С эти случаем Вы поднялись на ступень выше не зависимо от исхода. Я чувствую что Вы прикладываете максимум усилий для спасения больного, покинутого даже близкими родственниками. Держитесь. Бог создал человека, но не сказал как его лечить, отсюда и множество тактик.
Последние 4-5 операций по поводу ОСКН, когда находил в животе клубок (конглометат) кишок, не раздумывая резецировал их. Это и по времени быстрее чем интестиолиз, и шансы увеличиваются. Слава Богу оставались не вовлеченные в процесс участки кишок для анастомозирования.

dimanir пишет:

Vlacher, Вы отличный врач. Посмотрите сколько народу собрали на форуме. Все пытаются помочь. Пол СССР. Да есть разногласия в тактике ведения, технике и объеме операции. Но только Вы тогда были в операционной и это было Вашим решением. Это Вы набрались смелости и разместили историю на форуме,ожидая не только дельных советов но и критики вашего лечения. С эти случаем Вы поднялись на ступень выше не зависимо от исхода. Я чувствую что Вы прикладываете максимум усилий для спасения больного, покинутого даже близкими родственниками. Держитесь. Бог создал человека, но не сказал как его лечить, отсюда и множество тактик.
Последние 4-5 операций по поводу ОСКН, когда находил в животе клубок (конглометат) кишок, не раздумывая резецировал их. Это и по времени быстрее чем интестиолиз, и шансы увеличиваются. Слава Богу оставались не вовлеченные в процесс участки кишок для анастомозирования.

Моя жена за спиной даже прослезилась...
Жена больного позвонила сегодня дрожащим голосом:"Может нам его домой забрать?"... Не отдал...

Коллега, Вы, конечно, замечательный врач, однако (как говорят нынче в программе "Время")... Неужели нельзя сделать для активной аспирации элементарную 3-хбаночную систему? Водоструйный отсос?

2,5 анестезиолога - это, конечно, печально, но водопровод-то там есть, я полагаю?

Кроме того, подключитесь на форуме к анестезиологам - Вы будете им сообщать физ.и пат.потери, биохимию, Ht, etc., а они Вам распишут калораж, инфузионку и проч.

Возьмите в библиотеке (или из интернета) книжку по реаниматологии - расписывайте инфузионку сами. Это полезней свечки. Как говорили наши предки: "На Бога надейся, а сам не плошай!"

Кстати, идея насчёт дома не так плоха. Только на время, и в приличный дом. Пусть помоется, домашнего поест, госпитальную флору смоет...

Хочу присоветовать вот еще что: левый боковой канал, там, где тряпочки лежали, через отдельные проколы задренировать перфорированной трубкой, трубку подключить к аспиратору (для водоструйки тоже необходима насадка специальная, простую трубку не наденешь). Отсос включатьпериодически, пока не сгорит, если нет централизованного вакуума. Вдоль краев раны в толще мягких тканей провести спицы, концы загнуть, чтобы не вытащил, когда энцефалопатия начнется, шайбочки из пробок от флакончиков с пенициллином надеть. Швами толстыми нитками прошить за спицы, сообразите, как, чтобы лигатуры и швы на кишки не давили, свести нижнюю часть раны, вверху сблизить до свищей. В идеале кожа прирастет к дну раны, тогда уже можно будет и помечтать о том, как свищи закрыть. Швы можно будет на бантики завязать, чтобы подтянуть, если ослабнет. Дермотензия называется. Когда свищей нет, работает неплохо. А фланг санировать любой ценой необходимо! Удачи!

Промывать непрерывно, конечно!

VLacher!Уважаю.Личного опыта нет.Необходима широкая дискуссия с надеждой на привлечение кллег из академ.кругов.

kulik leonid пишет:

Необходима широкая дискуссия с надеждой на привлечение кллег из академ.кругов.

Из РАМН? А там есть специалисты по кишечным свищам?

Не РАМНовское дело непосредственно кишечными свищами заниматься....

Академические круги ≈ бюрократия ≈ не переношу

Наверное, Kulik Leonid писал о французских академических кругах . А что, может привлечёт кто-нибудь? Связи есть, поди! Один умный человек сказал, что через 5 рукопожатий все люди на Земле знакомы между собой - неоднократно убеждался, что это не так уж далеко от истины.

Надежды мало,если до сих пор наши уважаемые метры не откликнулись.Насчёт французских не уверен,думаю такие случаи у них закончились в прошлом веке.Думаю и нам надо всё предпринимать,чтобы такие осложнения не появлялись.Кстати,что с больным?

А почему это у них такие случаи закончились в прошлом веке? У французов свищей не бывает?

Ув. автор, как поживает пациент?

Я не к тому,что у них не бывает свищей.,а к тому в данном случае они (французы) сделали бы трансплантацию кишечника.

На фоне такого истощения или сразу, когда его ещё не было?
Чей кишечник пересаживают? Есть ли проблемы с донорскими органами?

Трансплантация кишечника- что- то новенькое.

Мда...

Прошу прощения за длительное молчание, но я здесь не причём: 10 дней не открывался сайт, я так понимаю ввиду его обновления, хотя и я сам свой комп тоже немного перетряхивал. В общем только сейчас смог зайти.
Что касается основной темы....Живём потихоньку. Перспективы, конечно, туманные, но боремся. Объективные данные в принципе без динамики, анализы тоже. Родственники больного стали опять ему уделять больше внимания, может поэтому вроде немного повеселел. Радуется когда переливают эритромассу и СЗП, потому как инфузии жировых эмульсий и белков для него пытка. Не очень доволен перевязками, которые отвлекают его от каких-то сериалов по ТВ, курит в палате, ест довольно разнообразную пищу. Ах да, чуть не забыл: через свищи, а их 5 штук, из них - 2 полные губовидные, осуществляем кормление сырым замороженным диким (медвежатина, лосятина) мясом и салом. И при перевязках в ране появляется пусть не оформленный но всё таки кал. А в День Единства ( или Иконы Казанской Божьей Матери, кому как удобно) больного вымыли в душе и он минут 10 катался на сидячей каталке по коридору, рассматривая наших красивых рыб в аквариуме...

Iskrenne rad za Vas . Chestno govorya, dumal, chto Vy zdadites', a Vy s bol'nym prosto molodchagi!
Vot shto znachit volya k zhizni, iskusstvo doktora, krasivye ryby i, konechno zhe, ikona Kazanskoy bozhiey Matery.
Udachi!

Спасибо, Barbusse! А почему текст латынью, а не кирилицей? Опять может сбой?....Вам, кстати, хочу "отпустить комплимент": читая посты в соседних ветках и собираясь вставить своё слово, тут же нахожу свои мысли из Ваших уст и даже добавлять больше нечего...

А почему назоинтестинальную интубацию не сделали при первой операции???

Сыроежкин пишет:

А почему назоинтестинальную интубацию не сделали при первой операции???

Наверно оператор не посчитал нужным

От себя написать не чего, так как опыта лечения таких больных нет. Но поделюсь чужим опытом
11.11.11. был на конференции Хирургического общества Свердловской области посвященной спаечной непроходимости, к сожалению половина докладов не состоялась, но затронули тему панцирных спаек. Так как заболевание не частое четкой тактики ни у кого нет. Предложены тактические варианты заслуживающие внимания и обсуждения:
1. отсроченный адгезиолизис - к примеру если в ночное время после 5-6 часов работы операция перестала продвигаться, есть смысл остановится, заинтубировать по мере возможности кишку, зашить кожу и оставить до утра, а утром придет новая бригада и со свежими силами продолжит операцию
2. отсроченный анастомоз - когда есть сомнения в состоятельности будущего анастомоза, после резекции анастомоз не формируется, кишка интубируется, "слепые" концы остаются в животе, через сутки кишка оценивается, после чего решается вопрос о формировании анастомоза и выведении стом
3. предложен так же вариант в некоторых случаях совсем отказаться от разделения панциря, рану не зашивать или зашить только кожу. За счет снижения внутрибрюшного давления непроходимость разрешится

Это моё личное мнение, поэтому скажу так. Во время первой операции место конгломерата со спайками не надо было разъединять до перфорации а резецировать единым блоком и наложить анастомоз "конец в конец". И необходима интубация тонкой кишки в течение первых 3-ех дней после операции а то и пяти. Я видел как этот зонд пришивали к ноздре в реанимации(ведь жизнь дороже). Если не получается анастомоз - выводится илеостома для декомпрессии тонкой кишки. После операции назначить антибиотики и белковые препараты, и держать белок крови на уровне 65, хоть плазму каждый день капай. Если этого не сделано, значит больной бомж или алкаш без родственников и за его смерть ничего не будет, иначе никак не объяснить ваше разгильдяйство. Появление кишечных свищей после операции объясняется неправильной тактикой хирурга во время первой операции и неправильным послеоперационным уходом. А лечить кишечные свищи - занятие неблагодарное.

Dr. Alex пишет:

От себя написать не чего, так как опыта лечения таких больных нет. Но поделюсь чужим опытом
11.11.11. был на конференции Хирургического общества Свердловской области посвященной спаечной непроходимости, к сожалению половина докладов не состоялась, но затронули тему панцирных спаек. Так как заболевание не частое четкой тактики ни у кого нет. Предложены тактические варианты заслуживающие внимания и обсуждения:
1. отсроченный адгезиолизис - к примеру если в ночное время после 5-6 часов работы операция перестала продвигаться, есть смысл остановится, заинтубировать по мере возможности кишку, зашить кожу и оставить до утра, а утром придет новая бригада и со свежими силами продолжит операцию
2. отсроченный анастомоз - когда есть сомнения в состоятельности будущего анастомоза, после резекции анастомоз не формируется, кишка интубируется, "слепые" концы остаются в животе, через сутки кишка оценивается, после чего решается вопрос о формировании анастомоза и выведении стом
3. предложен так же вариант в некоторых случаях совсем отказаться от разделения панциря, рану не зашивать или зашить только кожу. За счет снижения внутрибрюшного давления непроходимость разрешится

Хм.... Даже не знаю, что и сказать....Мысли очень интересные, но не думаю, что в практической медицине они будут иметь место. В городских больницах в среднем работают 5-6 общих хирургов и даже если предположить, что у всех высшая категория и стаж по 30 лет, то не думаю, что кинутся с утра доделывать друг за другом. А если категории и стаж разные тем более круг возможных операторов и ассистентов резко сужается. Сами говорите, что чётких установок нет, я бы сказал кафедральных установок. С трудом представляю, вру - не представляю, если бы сделал как в случае 1 или 2. В третьем случае фактически константируется факт неоперабельности больного. Выше по ветке я уже приводил аналогичный пример...