Первое сообщение в теме :

Предлагаю обсуждать здесь черепно-мозговую травму, с которой значительная часть хирургов ( и даже общих ) сталкивается регулярно.

Представьте себе, не бреют. И нагноений ран у них почти не бывает, несмотря на то, что антибиотики они назначают не с целью профилактики, а только при установленном факте инфицирования, по данным ТТХ, с учетом чувствительности обнаруженной флоры. Только этот процесс занимает у них пару часов, а не 5 суток посева на м/ф... Но, собственно, выбрить больному голову при наличии машинки для стрижки - максимум 5 минут.
А антибиотики я тоже перестал назначать "профилактически" несколько лет назад. Количество осложнений не увеличилось, так что америкосы правы. Да о чем мы, собственно, спорим-то? Почитайте российские (или наши, украинские, если хотите, они подробнее, потому что разрабатывались более длительное время) Протоколы по нейрохирургии и сравните с американскими 70-х годов, сами все поймете.
И еще. Сколько человек в штате приемного отделения вашей больницы? У нас 1000-коечная больница, ночью в штате приемника 1 дежурный врач, 1 или 2 м/с, 1 санитарка. Все. В 1000-коечной больнице США в приемном отделении работает от 30 до 50 сотрудников в смену, из них 10-15 врачей. Разницу улавливаете?
А знаете ли Вы, что еще в 70-е годы прошлого века, когда у нас имелся "золотой век" застоя, США выделяли на бесплатную - ургентную - медицину до 15% национального бюджета? У нас финансирование было и остается остаточным, выделяется сумма, а не %, но если подсчитать - выходит максимум 1,5%. И еще стоит учесть, насколько бюджет США был больше бюджета СССР, о нынешних бюджетах России или Украины я вообще не говорю...
Они очень давно усвоили истину: здоровье человека - это капитал. Пока мы этого не поймем, у нас не будет адекватного здравоохранения.

Волосы я думаю просто мешают, особенно длинные, я уже не говорю о степени их загрязненности, грязь даже стерильная(представим на минуту) тоже может вызвать воспаление. Интересно а как за пару часов чувствительность микрофлоры определить?
Штаты да у нас 1 врач 1 сестра 1 санитарка и то с этого года хотели убрать санитарку в ночь (чем думали?).
От фильма впечатление смешаное такое ощущение что оказывающие помощь мешают друг другу. Молодая дама анестезилог очень неуверенно интубировала, её бы к нам на пару месяцев. Научили бы быстро. Так что наши молодые анестезилоги (опытных в расчет не берем) на порядок лучше. Непонятно когда они снимки делают, и для чего все в фартуках? Снимки делают непрерывно? Тогда на снимках должно быть полно артефактов в виде разных частей тела персонала. Насколько я знаю там у них есть аппарат, нечто вроде флюрографа, делает снимки всего тела сразу.

Здоровье человека это не капитал, а достояние, если хотите дар божий.

Не соглашусь с вами коллега работа в ролике- каждый делает свое дело ,только и всего ,при этом строго выполняется алгоритм ,которого у нас просто нет ,бывает до идиотизма доходит(вызвать рентге лаборанта,лабораторию,хируга ,анестезиолога ,самому определить группу,и при этом руководить процесом оказания помощи,да еще помочь санитаркам раздеть больного ,так как сами они не справляются за частую ,просто рук не хватает,и все это сопровождается руганью ,хирург тянет в одну сторону ,травматолог в другую.)Сто раз говорил руководству о необходимости создать и отработать алгоритм действий при политравме. Так меня и послушали...

DOK-AV-ORT пишет:

Не соглашусь с вами коллега работа в ролике- каждый делает свое дело ,только и всего ,при этом строго выполняется алгоритм ,которого у нас просто нет ,бывает до идиотизма доходит(вызвать рентге лаборанта,лабораторию,хируга ,анестезиолога ,самому определить группу,и при этом руководить процесом оказания помощи,да еще помочь санитаркам раздеть больного ,так как сами они не справляются за частую ,просто рук не хватает,и все это сопровождается руганью ,хирург тянет в одну сторону ,травматолог в другую.)Сто раз говорил руководству о необходимости создать и отработать алгоритм действий при политравме. Так меня и послушали...

Должен быть один алгоритм оказания помощи пациенту с тяжелой травмой с определенной ролью каждой службы. Алгоритм простой вроде бы всем известный: обеспечить проходимость дыхательных путей, диагностика кровотечения, начать в/в инфузии, определить показания к эктренной операци. Это основные принципы. Помощь санитарке в раздевании пацента прекрасная возможность более детального осмотра, а рентгены можно сделать и потом (исключение рентген гр. клетки, можно сделать при перекладывании пациента скажем на опрерационный стол),Надеюсь вы не тащите политравму в рентгенокабинет!. К тому же снимки получаются как правило очень низкого качества, часто по ним можно сказать только что они есть. анализы тоже могут подождать некоторое время. Не знаю как у Вас у нас уже давно есть приказ департамента группу крови и резус у пациентов с политравмой определяет анестезилог.

Для ПВР. Коллега, Вы просто не видели современного оборудования... Даже у нас есть Протоколы, согласно которым каждый специалист выполняет свою часть работы для тяжелого пациента. Это экономит время. В США просто не экономят на сотрудниках. Знаете, там есть отдельная должность фельдшера - специалиста по извлечению торакальных дренажей. Он только этим и занимается... А знаете, сколько лежит больной в стационаре после пульмэктомии? 5 (пять) суток, после чего выписывается...
Вы пытаетесь судить о чужой работе по собственному опыту. Снимки низкого качества... Это у нас нужно рентген делать, причем на старых портативных аппаратах действительно паршивые снимки могут быть не следствием кривых рук лаборанта... Согласно американским Протоколам любая операционная больницы неотложной помощи должна быть оснащена:
1. ЭОП с цифровым выводом
2. Портативным МРТ
3. Двумя операционными эндоскопами - гибким и жестким
4. Операционным сериографом
5. Операционным микроскопом с возможностью видеозаписи (вместо протокола операции).
6. Навигационным оборудованием (опционально).
Суммарная стоимость всего этого оборудования до 5 млн долларов. ОДНА ОПЕРАЦИОННАЯ!
При отсутствии этого оборудования "Скорая" не доставляет больного в эту больницу, поскольку больница не получает лицензии на обслуживание политравмы. "Скорые" у них, кстати, не врачебные, работают парамедики - люди, закончившие курсы. Но если посмотреть, что они на этих курсах усваивают, получится уровень среднего анестезиолога в наших больницах...
Вы просто не можете себе представить такого уровня и условий работы. И не стоит заблуждаться насчет "низкого профессионального уровня американских врачей" - это придуманная у нас легенда для самоутешения. Требования очень высокие. Для работы с высокоточным оборудованием требуется знать не меньше, а гораздо больше, чем для проведения трепанации перочинным ножиком...
Так или иначе, но у них летальность при политравме (имеется в виду больные, оперированные на двух как минимум уровнях, к примеру торакотомия + краниотомия) максимум около 30%. Максимум! А у вас, простите?
Не стоит ругать "забугорье" огульно, стоит у них поучиться. Особенно чиновникам.
А если здоровье - лишь дар Божий, тогда зачем Вы, коллега, вообще существуете на свете? Америкосы рассуждают иначе: здоровый трудоспособный гражданин способен за жизнь принести государству доход около 3 млн долларов, следовательно, для спасения его жизни и восстановления трудоспособности рационально потратить до 1 млн.
А сколько идет на одного больного у вас? У нас государство выделяет на одного больного максимально 40-50 грн/сутки (160-200руб), вместе с питанием...

Вот мы и учимся у них.

Андрей Борунов пишет:

А сколько идет на одного больного у вас? У нас государство выделяет на одного больного максимально 40-50 грн/сутки (160-200руб), вместе с питанием...

Коллега какие 40-50 гр,в нашем отделении на медикаменты выделяется 1,37 гр. в сутки!!!Все расходы за счет больного ,а если его привозят с улицы с пустыми карманами, тоначинаем искать, что где есть,в ординаторской стоит ящичек с медикаментами которые докторам удалось выкляньчать у репов.

При отсутствии этого оборудования "Скорая" не доставляет больного в эту больницу, поскольку больница не получает лицензии на обслуживание политравмы.

У нас больница не имеет лицензии на оказание хирургической помощи детям, тем не менее везут к нам ибо просто некуда.

Интересно на каком же уровне наша скорая помощь? Не знаю как в других городах у нас просто удивляет про жгуты я молчу, привозят пациента с капельницей игла!? где угодно только не в вене. Не могу согласится насчет анестезиологов, интубировать все что движется это ещё не все навыки анестезилога! Странно что молчат они?
По поводу летальности оперированых на 2 и более полостях за последние 5 лет 25% из четырех пациентов умер один!

Насчет того что чиновникам поучится у буржуинов. Уважаемый коллега не тешьте себя иллюзиями, нашим чиновникам учиться не надо, их и так неплохо кормят, а в создании видимости работы, красивой отчетности, тут им нет равных.
Как сказал один сантехник:Тут всю систему надо менять!

Из 4-х оперированных умер один... Я, вероятно, выразился неточно. Имелись в виду случаю тяжелой политравмы, сочетание ушиба мозга тяжелой степени с тяжелой травмой брюшной полости (разрыв печени и селезенки, разрывы кишечника) и (или) с поражением грудной клетки на уровне, скажем, разрыва пищевода, отрыва главного бронха, ранения сердца. То есть речь идет о летальности больных, которые поступают с ШКГ ниже 6 баллов, которые находятся на ИВЛ более 2-3 недель, которым производится еще и трахеостомия, создавая угрозу трахео-пищеводного свища и медиастенита (которых в США после трахеостом, кстати, практически нет); о больных, исходом мозговой травмы которых часто является аппалический синдром (вегетативное состояние). Это у таких больных в США выживаемость минимум 70%. Если говорить о переломах шейного отдела позвоночника группы А по шкале Франкель (полное отсутствие фукнции спинного мозга ниже уровня травмы), то здесь у америкосов летальность около 6%.
Вы хотите сказать, что у тех 4 больных, о которых Вы упомянули, ситуация была именно такой? Прошу простить, не верю. Думаю, речь идет все же о более легких вариантах течения.
О парамедиках и американской "Скорой". Как Вы думаете, а почему америкосы пошли по этому пути? Европейская "Скорая" - это врачебные бригады... Американцы рассудили просто: чем платить одному врачу большие деньги, на ту же сумму можно оснастить 10 бригад парамедиков, научив их одному: доставить больного в стационар ЖИВЫМ. Парамедики, естественно, не способны установить диагноз и лечить пациента. Но они свободно владеют (знают назубок фармакокинетику и фармакодинамику, совместимость, показания и дозировку) примерно 30 препаратов, умеют интубировать трахею, накладывать трахеостому, катетеризировать центральные вены, производить весь объем реанимационных мероприятий, включая интракардиальные инъекции и дефибрилляцию, регулирование аппаратов ИВЛ и т.д., и т.п.
Вот и судите сами. Я вовсе не утверждаю, что это идеальный вариант, но он прижился в США, а уровень экстренной помощи у них традиционно очень высокий, причем, заметим, не только в мегаполисах, а по всей территории страны. Это - пример правильной работы страховой медицины: пациент получает одинаковую по уровню помощь и в столице, и на периферии. У нас, увы, далеко не так. Думаю, что и в России разница очень существенна, верно?
Медицина для властей, увы, остается у нас не инструментом сохранения здоровья нации, а всего лишь еще одной удобной "кормушкой", по совместительству "прачечной" - в этом основная причина нынешнего ее состояния. Не согласны?

40-50 грн на койку - это и отопление, и вода, и электроэнергия, и питание, и расходные материалы. И то, эта сумма получается оттого, что у нас работает отделение экстракорпорального гемодиализа (искусственная почка), которое финансируется государством полностью, а суммы там исчисляются десятками тысяч в месяц на 1 койку... В отделениях на лекарства выходит по 3 грн максимум, и расходы, естественно, ложатся на больного и его родственников. Бесплатно можно прооперировать, ургентная операционная обеспечена. А вот выходить больного после операции - увы, если нет денег, крайне сложно. Я скажу больше - мы уже 3 года делаем ремонт отделения за свой счет, за это время ушло примерно 300 000 грн - заменили окна на пластик, плитку, линолеум... И концу этому не видно. А не ремонтировать - санстанция закроет отделение, и куда идти работать? Кроме нашей нейрохирургии в области есть еще одна ставка нейрохирурга в частной клинике - и все...

Насчет трахеостомы не поверю, имеется ввиду кониотомия, которая строго говоря относится к ларинготомии. Трахеостомия не всегда простая операция, делать её должен только врач специально подготовленый (у нас только один ЛОР делает).
Вы затронули тему спинальной травмы, у нас перевести спинального болного в нейрохирургию целая проблема. Нет фиксаторов, они весьма недешевы.
Насчет ремонта у нас делают ремонт и что толку, делают такие шаромыги, которым вообще ничего нельзя доверить,у тому же недавно выяснил они вообще работают за кормежку. Про качество я вообще молчу плитка сыпется, панели отваливаются, в окна щели в два пальца толщиной. Все просто главных врачей заставили сотрудничать с этой фирмой и все.

К слову говоря в Росси полно мест где Вас с Вашим опытом оторвут не толлько с руками, а со всеми частями тела.

Вы о чем, коллега? Естественно, нижнюю трахеостомию выполняет ЛОР. У нас ее делают все врачи ЛОР-отделения. Торакотомию, соответственно, выполняют торакальные хирурги, лапаротомию - абдоминальные... Коллега, я работаю все же в 1000-коечной областной больнице, а это, если помните, учреждение для оказания специализированной помощи.
Не поверит он... Читайте внимательнее. В нашем отделении работает 5 нейрохирургов, у всех - высшая категория, я получил ее в 2000 году. В ЛОР отделении, кажется, у одного - первая, остальные такие же старперы, как и я, со стажем более 20 лет.
Не знаю, что за проблемы у вас с нейрохирургами. Все шейники из области доставляются в нашу больницу, некоторых транзитом везем в Киев. Например, если разрушено несколько позвонков и штыковидная деформация - это институтский уровень. Произвести передний коропородез и установку меш-системы не проблема и у нас.
Но для транспортировки такого больного нужен матрац с фиксирующей системой. У нас такие есть в реанимобилях санавиации. А если не получается транспортировать, можно произвести корпородез и в ЦРБ, там не нужно какое-то особое оборудование, да и фиксировать, если нет меша, можно и куском тазовой кости.
У нас ремонт симпатичный, да и плитка не самая паршивая - но ведь для себя же, и сами покупали... В комнате дежурного нейрохирурга есть вся бытовая техника, от холодильника до микроволновки и кухонного комбайна, вполне можно жить годами не выходя из больницы. Все купили сами.
Но стоит же все это...

Что за проблемы у нас с нейрохирургами? Да все очень просто. экстренную помощь оказывают нейрохирурги планового отделения, где операции расписаны на полгода вперед. Нафига им наши больные?
Раньше они приезжали оперировали спинальных больных, теперь эту практику оставили полностью. Про корпородез одной тазовой костью говорят это все ерунда надо только с какой либо металлокострукцией. Ну пошло поехало!
А вы молодцы, все сами оборудовали!

Мы не молодцы. Были бы молодцы, устроили бы забастовку и потребовали у руководства обеспечить нас необходимым оборудованием. Собственно, мы так и поступали, и не раз, даже уволились как-то с санавиации (у нас это отдельная больница - Центр экстренной помощи), но каждый раз только обещают, и ничего... Ваши нейрохирурги правы - корпородез меш-системой и эффективнее, и быстрее, и надежнее, чем костью, но как быть, если у пациента (родственников) нет денег ни на конструкцию, ни на лечение? У нас медицина не страховая... Но непонятно другое: если у вас в области есть плановая нейрохирургия как отдельное подразделение (а какая? Спинальная? Сосудистая? Онкология?), то должна быть и неотложка, та же санавиация. Если не оперировать в районах, то хотя бы транспортировать больных на себя, как мы и делаем в большинстве случаев (согласно Протоколам, не подлежат транспортировке больные с ШКГ ниже 7). У нас многопрофильное отделение, то есть и травма, и инсульты (оперируемые), и опухоли, и спинальники, и периферия - все у нас. И могу сказать, что травма составляет 70% больных. И не понимаю, как это нейрохирурги не выезжают... А кто определяет показания к транспортировке? Кто оперирует на месте, если нельзя транспортировать?
Непонятно...

Одно время у нейрохирургов были металлоконструкции для спинальных больных, они приезжали оперировали в т.ч планово,сейчас нет они и говорят присылайте родственников с рентгенограммами, томограммами и операция в плановом порядке у них.
Вот позавчера дежурил сразу двое молодых людей с тяжелой ЧМТ, только одного прооперировал, везут второго. По требованию родных позвонил в область нейрохирургу, зав нейрохирургией говорит и чего я поеду? меня другие районы задергали, трепанацию вы сделали гематому убрали, реаниматологи у вас грамотные чего я поеду за 250 км. и все на этом. Примерно то же самое и со спинальниками. Правда лезть на позвоночник у меня нет никакого желания.

Ну что сказать... Могу только посочувствовать.

Уважаемый Андрей Борунов! Хотел бы попросить у Вас консультации. Пять дней назад по дежурству поступил молодой человек 23 лет. Обстоятельства травмы и механизм неизвестны. При поступлении ШКГ 7-8. При обследовании выявлены перелом свода, основания черепа, эпидуральная гематома справа. Оперирован сразу, удалена эпидуральная гематома около 60 мл, ТМО была резко напряжена, не пульсировала, я принял её вскрыл, обнаружил незначительную субдуральную гематому около 2 мл, Мозг сначала резко выбухал к концу операции значительно уменьшился в объёме.
Позавчера делали повторное КТ: мозг умеренно выбухает в дефект кости около 8на 9см, имеются мелкие очаги геморрагий в височной доле, выраженный перифокальный отек, дислокация слева направо около 2-3 мм. Консультирован областным нейрохирургом, (по каким то каналам родственники уговорили), Он рекомендовал люмбальные пункции с выведением до 50 мл ликвора, даже делал сам, вывел около 45 мл.
Лично у меня есть опасения, не вызовем ли мы острую дислокацию, такими пункциями, через день, хотя вроде бы патогететически и обстновано.
Как вы думаете? Спасибо!

Здравствуйте! В принципе, если нет явных признаков вклинения на КТ, люмбальные пункции опасности не представляют. В данном случае они снижают ВЧД и выводят ликвор с примесью крови, вместо которого на фоне травмы ускоренно вырабатывается чистый, без крови, т.е. снижается повреждающее действие крови на клетки мозга. Но если отек мозга будет нарастать, можно вызвать и вклинение, выводя по 50 мл (ликвора в норме всего-то 150 мл). Поэтому я бы посоветовал выводить не по 50 мл, а по столько, чтобы нормализовать ВЧД (100-150 мм вод.ст.). Это может быть и 15 мл, и 10, и даже 5 мл. И делать это медленно, под контролем мандрена. Самое лучшее было бы установить датчик динамического мониторинга ВЧД (оптимально вентрикулярный, с возможностью вывода ликвора из переднего рога, это безопаснее всего), но сомневаюсь, что у вас они имеются. Нормальное давление ликвора - это 60 кап/мин примерно, через иглу с просветом 0,5 мм. КТ повторяйте. Еще простой критерий - передают ли мягкие ткани над дефектом пульсацию мозга. Не на ощупь, а видимую глазом. Если пульсация видна четко - ВЧД повышено не критически. Если мягкие ткани над дефектом слегка западают - норма. Сильно втянуты - пересушили больного. Выбухают, не пульсируют - высокое давление, усиление отека или повторная геморрагия. Вот так примерно
Каково состояние сознания больного сейчас?

Вчера утром был на ИВЛ, под медикаментозной седацией, в принципе дышит сам, но реаниматологи опасаются пока снимать. Спасибо за консультацию!

Да не за что. Если больной в коме, конечно, лучше установить трубку в передний рог на стороне очага ушиба, это безопаснее. Впрочем, мне просто махать руками издалека, больного-то я не видел...

Андрей Борунов пишет:

Да не за что. Если больной в коме, конечно, лучше установить трубку в передний рог на стороне очага ушиба, это безопаснее. Впрочем, мне просто махать руками издалека, больного-то я не видел...

Хорошо несомненно, только у нас кроме подключичек ничего тонкого нет, а подключичку в мозг-это уже рукоблудие!

Знаете, а я ставил Именно подключичный катетер 1,4 мм. Ставил в желудочки (вводил стрептокиназу), ставил в абсцессы (вводил антибиотики). Единственная проблема - жестковат. Сейчас у нас полно силиконовых трубок от шунтов (при установке часть перитонеального конца отрезается и остается), так что используем их.
Так что, выходит, я и есть рукоблуд

Извините конечно не хотел вас обидеть. Ну вы даете! У меня нет слов! я восхищен!

Как мы раньше диагностировали ЧМТ - страшно вспомнить.
1. Но хорошо знали неврологию
2.Очень помогало ЭХО. Если его в потоке делать раз сорок за дежурство - вырабатываются снайперские навыки.
3.Заведующий наш защищался по пневмоэнцефалографии при ЧМТ. "Дули" больных массово. В некоторых случаях это очень помогало.
Для ПЭГ есть свои противопоказания.
Подкупает простота исполнения. Всё что нужно – игла для ЛП, шприц. Вводили воздух. Дефицита с ним в то время не было.
4 Тяжёлым больным делали каротидную ангиографию В самом простом исполнении. Всё что нужно - это специальная игла в тупым, выдвигающимся мандреном, контраст и вводить синхронно со срабатыванием R – аппарата. Потом появились шприцы –автоматы, стали делать через бедро и т.д., до появления КТ и МРТ.
Набор для ангиографии всегда до сих пор возим с собой, когда вызывают в область. Очень помогает.
5. Поисковые тоже никто не отменял.
6. Один раз привезли замёрзшего человека со следами побоев.
Большой совет в реанимации решил, что замёр то он замёрз, но нет ли у него ЧМТ? А я второй или третий год только работал. То есть был нагл и самоуверен. В точке Кохера справа наложил фрезевое отверстие, пунктировал передний рог бокового желудочка. Получил прозрачный ликвор. Ввёл воздух. Сделали снимки. Желудочки – не деформированы, не смещены. Травму исключили.
Так что методов много. Надо только знать, когда какой из них можно применить.
Не всё упирается в Кт и МРТ!

Все это мне знакомо и близко, поскольку работаю нейрохирургом с 1989 года...
То же оснащение, та же тактика. ПЭГ только делали "Замедленную направленную" - помните такую? Из одной емкости поступает физиологический раствор во вторую, из которой воздух вытесняется в люмбальную иглу... Так было безопаснее.
Чтобы сделать ангиографию в ЦРБ, нужно иметь там как минимум рентгеновский аппарат, верно? Увы - пришли в полную негодность, заменили не везде.
Мы обходились без КТ до 2006 года, получили последними в Украине. МРТ - с 2005.
И каждый год "мазали" от 5 до 15 гематом. И все мазали, во всем мире, потому что есть и бессимптомные варианты, верно? Поэтому и тактика сегодня по протоколам проста: забирать больного на себя, если только его можно забрать. Вот если забрать нельзя - тогда вспоминается весь арсенал старых методов исследования...
Встречный случай. СКТ еще не было. Привезли в реанимацию тяжелого бомжа, тоже внешние следы травмы. Наши посмотрели, мозговую травму исключили. ВП, правда, не делали, обошлись ЛП рентнгеном и ЭхоЭС, указали вероятную соматическую причину тяжести. Реаниматологи опять ставят ЧМТ, вызывают повторно... И так было 4 (четыре) раза. После чего больной скончался, реанимация ставит посмертный "ушиб мозга, гематома?" и отправляет в судебку. Вскрытие - обширный трансмуральный инфаркт миокарда, в мозге - чисто...
С нами после этого случая месяцев 6 никто не спорил...
Конечно, можно обойтись без томографии, но при ее наличии резко снижается количество диагностических, а соответственно, и тактических ошибок, и тут никуда не деться.