Первое сообщение в теме :

Предлагаю обсуждать здесь черепно-мозговую травму, с которой значительная часть хирургов ( и даже общих ) сталкивается регулярно.

Андрей Борунов пишет:

Внимательно прочел все обсуждение. Коллеги, есть вопрос - сколько здесь нейрохирургов?
Во-первых, для диагностики ЧМТ оптимально использовать не МРТ, а спиральную КТ (малое время обследования; кроме того, на МРТ свежие кровоизлияния могут быть не видны вообще). У нас спиралка стоит в приемном отделении и работает круглосуточно. Но это в теории - поскольку уже год нет денег купить новую головку, так что компьютер не работает. МРТ - для плановых, работает только днем. Разумеется, сейчас используется и для травмы...
Во-вторых, томографы у нас появились только с 2005 года, да и сейчас по районам основной метод диагностики - ЭхоЭС. Достаточно информативна в отношении латеральных гематом и абсолютно неэффективна для осевых, базальных или очагов ушиба мозга. Поэтому тактически вернее при ШКГ выше 6 б. транспортировать больного в НХО и там оперировать. Это внесено в Протоколы. В половине ЦРБ нет электрокоагуляции, кое-где нет и отсоса. Коллеги-нейрохирурги, кто из вас оперировал гематому, используя вместо коагуляции нагретый на спиртовке москит, а вместо коловорота - швейцарский нож? Мне приходилось...
Пока власти не поймут, что кроме правительственных больниц есть и те, где лечат ЛЮДЕЙ, толку не будет, увы.

Понимаю Вас коллега.
В отсутствие КТ, МРТ, Эхо-скопии, главное остается все таки клиника. Неплохой шанс вспомнить неврологический осмотр и диагностику. Зачет или экзамен по нервным болезням все сдавали. Зато можно будет спорить с неврологом.
К сожалению современные томографы работают не очень стабильно. У нас например даже два и бывает ни один не работает.

С коагуляцией беда: У нас она аж 1965 года выпуска, несчетное число раз ремонтированная, на мозге ей не пользуемся: сжигает. Бывает конечно трепанацию делаем без коагуляции, но швейцарский нож! Вы просто герой труда!

одних клинических симптомов мало, да и классическая картина ВЧГ встречается только в 3% случаев,областные нейрохирурги говорят так -залезть в голову легко,а вот выйти бывает очень сложно,без КТ и специнструментария не хотят оперировать.В личной беседе один доктор пояснил, что если больной транспортабелен даже в условиях реанимобиля то у него больше шансов выжить при операциии на на базе ОКБ,чем в районе.

На Украине травматологи не имеют права оперировать больных с по поводу ЧМТ,самообразованием занимаемся постоянно .но нет корочки ,а без корочки сейчас ни как,вся проблема ,что руководство полностью игнорирует эту проблему.Т.е.написали внутрибольничный приказ ,типа ответственный за оказание помощи больным с ЧМТ тот то ,а толку,ни славы ни денег только геморой.

Понимаю Вас коллега.
В отсутствие КТ, МРТ, Эхо-скопии, главное остается все таки клиника. Неплохой шанс вспомнить неврологический осмотр и диагностику. Зачет или экзамен по нервным болезням все сдавали. Зато можно будет спорить с неврологом.
К сожалению современные томографы работают не очень стабильно. У нас например даже два и бывает ни один не работает.

С коагуляцией беда: У нас она аж 1965 года выпуска, несчетное число раз ремонтированная, на мозге ей не пользуемся: сжигает. Бывает конечно трепанацию делаем без коагуляции, но швейцарский нож! Вы просто герой труда! [/quote]


Как же вы на мозге-то гемостаз производите? Ладно, при гематомах можно обойтись минимумом, но с опухолями как быть? А с инсультами? Это вы, господа, герои труда! У нас в плановой операционной коагуляция хоть и старая, да вполне регулируемая, а ЦРБ потихоньку приобретают новую.
Ножиком "Victorynox" (вместо копья) делал трепанации дважды, но в книгу Гинесса не писал - стыдно. Ведь не в поле, не в лесу, не в самолете, а в ЦРБ до 400 коек!.. :))
А неврологи с нами не спорят. Томографы томографами, но топику мы все равно знаем лучше. Когда-то сцепились с областным неврологом насмерть (томографов еще не было, начало 90-х), какой инсульт и где. Он потащил на вскрытие весь состав отделения, включая интернов... Год потом не здоровался

Чем на мозге гемостаз проводим? Крупные сосуды прошиваем нитками, а капилярное кусочками размятой мыщцы, апликацией раствора аминокапронки. (гемотастическая губка есть не всегда, про костный воск молчу). а опухоли мы естественно не оперируем. Может это и вызовем критику со стороны нейрохирургов, но бывает так НЕЧЕМ. Все проходило без повторного кровотечения.

Знаете, коллега, какие-то у меня сомнения возникают...
Перевязать мозговой сосуд невозможно, кроме венозных синусов, крупные артерии можно клипировать, нитка прорежет артерию уже 2-3 порядка. Мышца на мозг - гарантированная эпилепсия, да и где вы мышцу берете? Височную? Губка на мозг годится "Тахокомб", на худой конец "Суржисель", остальные дают энцефалиты - без повторных кровотечений, зато с возможным летальным исходом. Восковую пасту любая аптека может изготовить, был бы воск, карболовая кислота и вазелин. Если кровотечение незначительное, можно уйти с приточно-отточным дренажом...
Простите великодушно, у вас нейрохирургов по санавиации вызывать не положено при мозговых ранах или гематомах? У нас в ЦРБ нет нейрохирургов, а травматологи после введения Протоколов не имеют права оперировать на мозге. Кроме того, всех больных выше 6 баллов по шкале ком Глазго положено немедленно транспортировать в областную больницу...

Я имел ввиду поверхностный корковый сосуд, если перевязывать аккуратно то можно. Берем височную мышцу. Правда сейчас губка в достатке. А можно рецепт воска написать, попытаюсь изготовить.

У нас нейрохирурги на гематомы приезжают в исключительных случаях, на моей памяти трижды в основном к детям. Недавно поступил м/ч с гематомой с сопутствующим заболеванием крови, так пришлось нейрохирурга больше часа уламывать.
У областных нейрохирургов к нам нет серьёзных претензий по тактике при ЧМТ и технике трепанаций, чего они поедут? Они ездят в другие районы.
К слову говоря они даже хронические гематомы не берут, оперируем сами,даже при ШКГ выше 6 как правило успешно.

ШКГ чем ниже, тем хуже, ШКГ 3 б. - это смерть мозга, полное отсутствие реакции. Рецепт восковой пасты есть в справочниках. Ориентировочно: 88% воска, 10% вазелинового масла, 2-3% фенола. Можно использовать и обычный воск, с рынка, простерилизованный кипячением, но он становится слишком твердым.
Больных а гемофилией оперировать на мозге - дело неблагодарное. После внутримозговых вмешательств погибают почти все, при оболочечных гематомах - половина.
У нас тоже нет претензий к травматологам в районах, которые сами оперируют срочную травму. До Ульяновки 300 км, пока доедешь - больной погибнет...
Насчет перевязки корковых артерий... Не делается. Кровит обычно не из артерии, а из ее короткой ветви. Перевязывая артерию, вы выключаете кровообращение в большой зоне, получаете дефицит функции. Перевязать короткую ветку невозможно, только клипировать, даже с 30х оптикой. Вообще, клипировать не пробовали? Не придется мозг иглой прокалывать... А если имеется ушиб с размозжением и кровотечением, вы просто не увидите сосуд. Какой у вас микроскоп?
Хронические гематомы удаляются, как правило, из фрез с приточно-отточным дренированием, операция на 15-25 минут.

Огромное спасибо за информацию!
Я имел ввиду перевязку сосудов в такой ситуации: острая гематома, после удаления свертков на мозге определяется кровоточащий сосуд, его мы и перевязываем. Коагулировать идеальный вариант, нашей древней коагуляцией сожгешь мозги. А клипсов у нас отродясь не видали, про оптику я вообще молчу.
Хронические, подострые гематомы удаляем как правило через фрезевые, или костно-пластическую трепанацию. Есть у нас правда любители распахать полчерепа почем зря.
Большинство у нас дренируют полосками перчаточной резины, через рану(чего я совсем не понимаю). Говорю: дренируете на голове как на жопе.
Сам обычно использую трубку от системы через отдельный разрез иногда с гармошкой.
Спасибо ещё раз за информацию, буду признателен за любой совет или критику.

Я работаю нейрохирургом 22 года, но ни разу мне не удалось перевязать мозговой сосуд. Думаю, что Вы лично тоже этого не делали
Костно-пластическая трепанация при хронической субдуральной гематоме не используется уже около 20 лет, после съезда в Токио (1993 год). Она была нужна для отделения от мозга капсулы гематомы, которая, как выяснилось, прекрасно рассасывается в течение года. Ставится приточно-отточный дренаж субдурально, приточная трубка меньше по диаметру и нужно тщательно следить за работой дренажа: если отток засорится, можно ушатать больного... Если не ставить систему, можно дренировать "сигарой" - это свернутая в трубку перчаточная резина, внутри которой - пучок гигроскопических ниток (шелк, лавсан). Дренажи ставить лучше вне раны (что касается ПОС - это обязательное требование). Вообще-то, чтобы оперировать на мозге, нужно хотя бы курсы по нейротравматологии пройти...

Спасибо за информацию. У нас когда-то был нейрохирург обучил всех делать трепанации и умер.
А насчет курсов я бы с удовольствием, но травматологов на такие курсы не посылают, вот и варимся в собственном соку.Впрочем результаты у нас неплохие умирают в основном запущеные пациенты(изначально ШКГ 3-6) или с сопутствующей патологией. Насчет дренажей интересно. У нас один доктор подобный дренаж в брюшную полость ставит.
К слову о хронических гематомах мне дважды попадали хронические гематомы с плотными свертками, отмыть никак не получалось.
Спасибо за ответ!

При ЧМТ , по ургенции, лучше КТ. Быстрее сканы, хорошо видно переломы костей, гематому.

По моему ПВР в какой то деревне работает, или он знахарь.С таким подходом к лечению ЧМТ и удалению гематом 100% смертность

Не слышал , чтоб у нас в Киевской области травматологи делали трепанацию для эвакуации острой гематомы, а тем более при хронической. У нас приказ -нейрохирурга на себя вызывать,или скорые везут сами в областную. Может мы привыкли к правильному, а в других областях капец?

Согласен с Андрей Борунов , что то коллеги не то пишут! ПВР вообще отметает КТ, хочет по клинике дырки сверлить. Протокол такой - пацику с ЧМТ обязательно сделать КТ и точно выйти на гематому или её исключить, или если нет дислокации, гематома ввиде наслоения, отёк, зачем зря ещё травмирывать человека пусть лечиться консервативно

Перевязка мозговых сосудов вообще полный бред

[quote="kvkrutoy"]Согласен с Андрей Борунов , что то коллеги не то пишут! ПВР вообще отметает КТ, хочет по клинике дырки сверлить. Протокол такой - пацику с ЧМТ обязательно сделать КТ и точно выйти на гематому или её исключить, или если нет дислокации, гематома ввиде наслоения, отёк, зачем зря ещё травмирывать человека пусть лечиться консервативно[/quot


Во первых я писал про то время когда КТ не было. во вторых последний год у нас томограф не работал и что прикажете делать?
Да мы по клинике накладывали фрезевые да бывало ошибались.
К трепанации у нас подходят не мене строго.
Так что не надо коллеги умничать нее разобравшись!

kvkrutoy пишет:

Перевязка мозговых сосудов вообще полный бред

Тем не менее очень редко но перевязываем, крупные. Если попадется такой случай выложу обязательно.

У меня те же сомнения, тем более, что в Российской Федерации протоколы отличаются от украинских, но несущественно. Другое дело, что я высказался не столь резко - возможно, возраст... Однако сомнения остаются, уж простите, "ПВР"...

Мы последнего больного по ургенту по поводу ВЧГ сами оперировали в 2009 году ( не было возможности вызвать нейрохирурга). Несмотря на то, что удалили гематому без особенностей, ушли сухо, на столе и после гемодинамика стабильна, пациент умер на 3-и сутки. Больше в голову без нейрохирургов не лезем. Но пациенты с ЧМТ являются для нас очень большой проблемой- протоколы есть, а возможностей их выполнять нет. Вызвать на себя сан. авиацию целая проблема, тем более, перевести пациента в обл. больницу. Теряется очень много времени. Мы- заложники фальшивой системы здравоохранения.

Протоколы пишут чиновники, и часто они "привязаны" к системе здравоохранения в большей степени, чем к лечению больных. Простой пример: согласно российским протоколам, оперировать нужно любую гематому, причем состояние больного (запредельная кома, нестабильная гемодинамика) противопоказанием не являются. У нас 3-балльные больные без давления не оперируются. Разница, думаю, обусловлена наличием в РФ страховой медицины. Пациент ваш умер, скорее всего, потому, что либо набежала повторная гематома (контроль КТ был? Приточно-отточный дренаж ставили?), либо, кроме гематомы, имелся очаг поражения мозга (ушиба) с развитием отека, который купировать не смогли. Или (тоже достаточно часто) имелась пропущенная соматическая патология, которая на фоне тяжелой ЧМТ не была видна. Это могло быть повреждение органов брюшной полости, грудной клетки (до 30% прямых причин летальности при сочетанных травмах). Помню, был у меня больной с тяжелой спинальной травмой, который погиб из-за кровотечения - пенетрация язвы в поджед. железу, дважды делали ФГДС, как-то не увидели... Все бывает.

DOK-AV-ORT пишет:

Мы последнего больного по ургенту по поводу ВЧГ сами оперировали в 2009 году ( не было возможности вызвать нейрохирурга). Несмотря на то, что удалили гематому без особенностей, ушли сухо, на столе и после гемодинамика стабильна, пациент умер на 3-и сутки. Больше в голову без нейрохирургов не лезем. Но пациенты с ЧМТ являются для нас очень большой проблемой- протоколы есть, а возможностей их выполнять нет. Вызвать на себя сан. авиацию целая проблема, тем более, перевести пациента в обл. больницу. Теряется очень много времени. Мы- заложники фальшивой системы здравоохранения.

Ну и чего руки опустили? Не спрашивали у судебников причину смерти? Распространенность ушиба? При операции по поводу ЧМТ мы только убираем сдавливающий субстрат(гематому, очаг ушиба), а отёк мозга радикально устранить не можем.

К тому же протоколы это все же не закон. Приведу пример: доставили мужчину 28 лет травма час назад упал ударился головой. Клинически признаки гематомы (анизокория, гемипарез)ШКГ 5-6. КТ не работает.Оперируем через 30 минут. На операции эпидуральная гематома, удаляем без особенностей. Через сутки пациент умирает. На вскрытии очаги ушиба в базальных отделах. Родственники написали в прокуратуру. Следователи историю только на вкус наверное не пробовали, посылали на экспертизу дважды. Протоколы даже не упомянули. Про КТ мне как оперировавшему доктору не сказал никто!
В общем признали помощь адекватной и своевременной.

ПВР пишет:

kvkrutoy пишет:

Перевязка мозговых сосудов вообще полный бред

Тем не менее очень редко но перевязываем, крупные. Если попадется такой случай выложу обязательно.

Я работал нейроанестезиологом 11 лет и такого не видел с перевязкой.

К тому же протоколы это все же не закон. Приведу пример: доставили мужчину 28 лет травма час назад упал ударился головой. Клинически признаки гематомы (анизокория, гемипарез)ШКГ 5-6. КТ не работает.Оперируем через 30 минут. На операции эпидуральная гематома, удаляем без особенностей. Через сутки пациент умирает. На вскрытии очаги ушиба в базальных отделах. Родственники написали в прокуратуру. Следователи историю только на вкус наверное не пробовали, посылали на экспертизу дважды. Протоколы даже не упомянули. Про КТ мне как оперировавшему доктору не сказал никто!
В общем признали помощь адекватной и своевременной.

5-6 баллов крайне тяжёлая ЧМТ . Нейрохирург борется с первичной причиной повреждения мозга( гематомой), но есть вторичные- целый каскад и их роль в повреждении мозга значительна, и с ними борется анестезиолог во время операции и в ОИТ.И тут без доказательных протоколов полная ж.... и борется с отёком-набуханием головного мозга. Думая о прокуроре надо всё по науке делать.

Суть протокола не только нейрика вызвать , но и правильно лечить