Первое сообщение в теме :

Предлагаю обсуждать здесь черепно-мозговую травму, с которой значительная часть хирургов ( и даже общих ) сталкивается регулярно.

В общем признали помощь адекватной и своевременной.[/quote]
Это вам повезло ,а могло быть по другому-врачь не имел сертификата на оказание нейрохирургической помощи,по этому мы больше не лезем.Да и чесно говоря 2-3 операции в год не дают большого опыта.Год назад поступил больной с ОЧМТ -открытые вдавленные переломы свода черепа(4 раны от удара топором) ушиб головного мозга1-2 сознание нарушено по типу оглушения больной возвужден,ампутировано левое ухо,обильное кровотечение.Взяли на стол с целью гемостаза,по проошивали сосуды на коже,Больной не простой- местный бизнесмен,звоню в область объясняю ситуации,мне поясняют что в наших условиях оперировать такую травму не возможно,у больного есть шанс только в специализировонном стационаре,а помощь должна быть не отложной и вот мы на Уазе зимой в -15градусов по разбитым дорогам в 2 часа ночи везли этого больного,да еще и с приключениями(два раза машина глохла),такая транспортировка даже на не большое растояние 45 км не улучшило состояние больного привезли его с нестабильной гемодинамикой ,сопор углубился до комы 1,но успели ,больного прооперировали ,в последсвии еще было 4 операции умер через 1,5м. от осложнений,к нам притензий не было ,а могло быть по другому,есть примеры .

DOK-AV-ORT пишет:

В общем признали помощь адекватной и своевременной.

Это вам повезло ,а могло быть по другому-врачь не имел сертификата на оказание нейрохирургической помощи,по этому мы больше не лезем.Да и чесно говоря 2-3 операции в год не дают большого опыта.Год назад поступил больной с ОЧМТ -открытые вдавленные переломы свода черепа(4 раны от удара топором) ушиб головного мозга1-2 сознание нарушено по типу оглушения больной возвужден,ампутировано левое ухо,обильное кровотечение.Взяли на стол с целью гемостаза,по проошивали сосуды на коже,Больной не простой- местный бизнесмен,звоню в область объясняю ситуации,мне поясняют что в наших условиях оперировать такую травму не возможно,у больного есть шанс только в специализировонном стационаре,а помощь должна быть не отложной и вот мы на Уазе зимой в -15градусов по разбитым дорогам в 2 часа ночи везли этого больного,да еще и с приключениями(два раза машина глохла),такая транспортировка даже на не большое растояние 45 км не улучшило состояние больного привезли его с нестабильной гемодинамикой ,сопор углубился до комы 1,но успели ,больного прооперировали ,в последсвии еще было 4 операции умер через 1,5м. от осложнений,к нам притензий не было ,а могло быть по другому,есть примеры .[/quote]


А в области про такое понятие как шок слышали? Больного лечат лечат а он все живет.

Замечу я тоже не имею сертификата по нейротравме, только травматолога-ортопеда.

Случай 2 года назад, молодой человек в ДТП получил вдавленый перелом лобной кости. Дежурный доктор сделал нерадикальную ПХО, не иссек края раны, кожу сшил с большим натяжением, удалил не все осколки. Я предложил утром сделать повторную ПХО, родственники нажали на какие-то связи и его забрали в областную нейрохирургию. Дело было в пятницу, там его оперировать не стали. Не знаю как его там лечили но в ближайшие дни развился гнойный менингит отчего он и умер. Вот вам и специализированное отделение. Конечно при открытом переломе при самой хорошей ПХО остаются шансы на развитие гнойных осложнений но нарываться на них не надо.

Прошу прощения, я здесь впервые. Но в разделе "нейрохирургия" обнаружил только одного нейрохирурга - Андрея Борунова. Приветствую, коллега.
Споры непонятны. Вы же спорите на "разных языках".

Гнойный менингит у этого больного, уважаемый ПВР, развился потому, что имела место неадекватная ПХО раны. Хотя, разумеется, при любой ПХО могли быть отломки в полости черепа или воздух - это абсолютные показания к операции при открытой ЧМТ. Кстати, иссекать края ран на черепе, если только они не размозжены, я бы не рекомендовал - не сведете кожу, создадите проблему на 6-12 месяцев и несколько операций. На лице иссечение краев ран ЗАПРЕЩЕНО.
Что касается "удалил не все осколки", то у меня, к примеру, был больной, у которого после касательного ранения жаканом (34 г свинца) весь свод черепа представлял из себя мозаику свободно лежащих на ТМО отломков, подвижных при пальпации. Проникающая мозговая рана 10х8 см была только сагиттально, в лобно-теменной области. Там я убрал отломки, ушил сагиттальный синус (удалось не перевязать, убрал эпи- и субдуралные гематомы с 2-х сторон, санировал очаг размозжения. Это было осенью. На днях выписал этого больного - поступил на пластику свода, закрыл дефект титановой сеткой. Легкий гемипарез справа, речь сохранена, работает по специальности.
Это я к тому, что выживают и 3-балльные больные, если правильно лечить и повезет.
Показателями (реальными) качества вашей работы служат 3 параметра:
1. Летальность при тяжелой травме
2. Инвалидизация
3. Срок стац. лечения.
Подсчитайте их и сравните со средними по нозологии - вот и будете знать, правильно вы поступаете или нет.
О протоколах. Если медицина страховая - не прокуратура вас поимеет, а эксперты страховой компании - останется больница должна за лечение...
Коллега, впечатление такое, что у Вас опыт чисто теоретический...

А вот наши областные нейрохирурги недавно сказали-нет анизокории и гемипареза-значит просто ушиб,лечите сами.И не приехали.В чем прикол?

Это не прикол, это люди. И изменения, которые эти люди претерпевают под влиянием окружающей среды...
Встречный пример: 3 дня назад звонит дальний район, заведующий говорит с ними примерно так, как описал Nickbolt, и вызов футболит - ушиб, лечите. Я кстати, в таком случае лучше поеду посмотрю... Правда, ему сказали, что больной в коме, ШКГ 3 б. Через 2 суток повторный вызов, едет другой коллега - больной 6 б., все 5 признаков гематомы налицо. Оперирует. Жив клиент.
Это я к тому, что знал это и зав - только просто ехать не хотел...
Когда мне начинают говорить о том, какие хреновые у нас врачи, я обычно отвечаю так:
- А вам наш президент нравится? Так чего же вы с нас начинаете?!
Среда формирует отношение.

[quote="Андрей Борунов"]Гнойный менингит у этого больного, уважаемый ПВР, развился потому, что имела место неадекватная ПХО раны. Хотя, разумеется, при любой ПХО могли быть отломки в полости черепа или воздух - это абсолютные показания к операции при открытой ЧМТ. Кстати, иссекать края ран на черепе, если только они не размозжены, я бы не рекомендовал - не сведете кожу, создадите проблему на 6-12 месяцев и несколько операций. На лице иссечение краев ран ЗАПРЕЩЕНО.
Что касается "удалил не все осколки", то у меня, к примеру, был больной, у которого после касательного ранения жаканом (34 г свинца) весь свод черепа представлял из себя мозаику свободно лежащих на ТМО отломков, подвижных при пальпации. Проникающая мозговая рана 10х8 см была только сагиттально, в лобно-теменной области. Там я убрал отломки, ушил сагиттальный синус (удалось не перевязать, убрал эпи- и субдуралные гематомы с 2-х сторон, санировал очаг размозжения. Это было осенью. На днях выписал этого больного - поступил на пластику свода, закрыл дефект титановой сеткой. Легкий гемипарез справа, речь сохранена, работает по специальности.
Это я к тому, что выживают и 3-балльные больные, если правильно лечить и повезет.
Показателями (реальными) качества вашей работы служат 3 параметра:
1. Летальность при тяжелой травме
2. Инвалидизация
3. Срок стац. лечения.
Подсчитайте их и сравните со средними по нозологии - вот и будете знать, правильно вы поступаете или нет.
О протоколах. Если медицина страховая - не прокуратура вас поимеет, а эксперты страховой компании - останется больница должна за лечение...
Коллега, впечатление такое, что у Вас опыт чисто теоретический...

А бифронтальный разрез при открытой ЧМТ чем плохо?. Позволяет ушить рану без натяжения, если же и будут проблемы со сведением краёв, то в стороне от травмы, если есть желание можно сделать несвободную пластику(перемещенным лоскутом) Дважды проделывал подобное с хорошим результатом. Может я не прав? Ну про лицо само собой!
За приведенный пример спасибо! Классно сработали, откровенно восхищен. Мне ранения синуса тьфу, тьфу не встречались.
Вы правы опыт у меня по сравнению с вашим небольшой, за все время моей работы 85 трепанаций, точную выживемость не считал, то сплошь умирают то сплошь выживают. Так что по сревнению с вами опыт теоретический. Все таки я травматолог а не нейрохирург!

Здравствуйте, прочитал всю тему. Действительно не все друг друга понимают вследствие разных условий "выживания". Так как много людей из ЦРБ, то более полезным в условиях отсутствия коагуляции, является нагретый на зажигалке москит в качестве замены. Почти везде нет КТ, М эхо недостаточно информативно, но в ЦРБ есть УЗИ, обсудите с диагностом, что необходимо вашему аппарату докупить для транскраниальной диагностики (или купить новый аппарат - во много раз дешевле СКТ)

Здравствуйте, ПВР! Давненько не заглядывал, времени мало. Бифронтальный разрез - это, вероятно, имеется в виду биаурикулярный разрез для доступа к лобным долям с 2-х сторон? По коже лобной области, лишенной волос, открываться нежелательно из-за косметического дефекта, это понятно. Но биауркулярный доступ при острой травме проводить не стоит: остановка кровотечения из раны длиной до 30 см займет достаточно времени, а при ургентной патологии время многое решает... Когда я говорил о нежелательном иссечении краев раны (классическая ПХО) вот почему:
1. Кожно-апоневротический лоскут, в отличие от кожи туловища, конечностей, намного хуже растягивается.
2. При травме происходит сокращение этого лоскута, а если используется коагуляция для гемостаза - довольно значительное сокращение.
3. Из 1. и 2. следует, что, дабы сопоставить и ушить кожу над раной, потребуется отсепарировать кожно-апоневротический лоскут на большой площади (например, биаурикулярным доступом, как Вы предлагаете). Но это создаст значительную кровопотерю (если нет коагуляции, можете потерять более литра крови!) и увеличит время доступа в несколько раз, а мы ведь еще не добрались до мозга, верно?
Поэтому я бы предложил Вам не морочить себе голову иссечением краев кожной раны. Кровоснабжение кожи головы таково, что даже если Вам придет в голову мысль плюнуть в рану, она вряд ли нагноится. Нужно вымыть все инородные тела - это да. Но доступ на ургентных вмешательствах лучше проводить минимальный, использовать имеющуюся рану, и лишь слегка ее расширить, если края костного дефекта не удается рассмотреть из нее. Если раны нет - размер доступа должен быть ровно таким, чтобы видеть весь поврежденный участок кости (и мозга) + 2 см по одному из краев, поскольку первичное фрезевое отверстие следует накладывать не менее 1,5 см от края вдавления, иначе рискуете провалиться фрезой в мозг. Еще момент - нельзя вынимать отломки от центра раны, при их извлечении вы рискуете нанести дополнительную травму мозгу.
Что касается УЗИ, то увы - отказались от этого метода, даже со специальными краниальными насадками, потому что достаточно часто врет аппарат. Метод был у нас очень популярен в первой половине 90-х. Но если нет в городе КТ... С другой стороны, ургентно, ночью это УЗИ смогут организовать?
Вообще, проблема у нас повсеместная - и она не в кадрах, а в деньгах...

Уважаемый Андрей! Спасибо за полезные советы, обязательно учту при случае. (втайне надеясь что такого случая не представится)
Вы имеете ввиду М-ЭХО? Так этим можно овладеть при желании, когда не было КТ делал сам. и не надо никого вызывать. Думаю главное было бы желание работать и учиться естественно. Стараюсь по мере возможности. Ещё раз спасибо!

Да про бифронтальный разрез я говорю не просто теоретически, прошлым летом у меня было два таких случая, открытых вдавленых переломов лобной кости. Оперировал именно так как писал с удачным исходом.

Видите ли, ПВР, нет такого - бифронтального - разреза. Есть бифронтальный доступ. Если вдавлен лоб и нет ран, он косметически оптимален - но лишь в случае, если больной сохранный. А если больной в коме, вопрос о гематоме, ушибе мозга, нужно идти как можно быстрее - о косметике думать не стоит, трупу на нее наплевать...
Говоря об УЗИ, я не имел в виду ЭхоЭС. Недооценивать Эхо не стоит, я оперировал по его данным травму 15 лет, пока у нас появился компьютер, и ошибался не так уж часто - пару раз в год. Но я говорил именно о сонографии мозга, которую детям делают через родничок, а взрослым - с помошью костного датчика на УЗИ.
ЭхоЭС мы и сейчас таскаем по санавиации, причем старый, Эхо-12. КТ в ЦРБ не потащишь...
Но должен отметить - для работы с ЭхоЭС трубуется опыт. Знаете поговорку нейрохирургов? "Эхо в руках человека...". В том смысле, что при желании можно получить любое смещение с любой стороны...

Абсолютно согласен! У нас сейчас хорошо работают два томографа, коагуляция все в ажуре.
Согласен, Эхо хороший метод, но требует опыта. Опыт не так сложно приобрести, ходить в кабинет функциональной диагностики, деалать всем больным с ЧМТ. ВОТ И ОПЫТ.

Сам факт, что мы обсуждаем здесь возможности эхоэнцефалоскопии, говорит о крайне низком уровне оснащения. В цивилизованном мире данный метод не используется уже более 2 десятилетий...

А что мы знаем про "цивилизованный " мир только то что нам показывают. Не смотрели фильм М.Мура Здравозахоронение, очень рекомендую!
А мы свою цивилизацию профукали, впрочем это тема для отдельного разговора и не на форуме хирургов.

Ну, этот фильм я видел, причем давно, практически сразу после выхода, еще без перевода. Разумеется, у страховой медицины неминуем коммерческий уклон, и он способен принимать уродливые формы. Помните разницу в микрохирургическом восстановлении ампутированного 2-го и 3-го пальцев? В 6 раз при абсолютно идентичной технике операции...
Но при всем при этом в той же Америке самая низкая летальность при травме, самая низкая инвалидизация при травме и самые короткие сроки стац. лечения, верно? То есть работают-то они намного эффективнее нас с Вами. А причина проста: там на медицине НЕ ЭКОНОМЯТ. В больнице есть все - или эта больница потеряет конкурентоспособность и будет закрыта.
Не знаю, как у вас, а у меня, как члена Всемирной Ассоциации нейрохирургов, проблем с информацией об уровне и условиях работы коллег нет, и эта информация вовсе не с телеэкрана. Вы что, в конференциях, конгрессах не участвуете? А как же аттестация? Или у вас еще на Болонскую систему не перешли?

Вы что, в конференциях, конгрессах не участвуете? А как же аттестация? Или у вас еще на Болонскую систему не перешли?
Съездить на конференцию конечно можно,но за свой счет конечно же,а при наших зарплатах это не реально,да и мед предов не интерисуют врачи из районных больниц ,так что коллега самообразование весьма ограничено,впереди паровоза другие насущные проблемы как бы прожить на эту зарплату.И нагретый на зажигалке москит вместо коагуляции это тоже реальность нашей медицины,гноят специализированную помощь на переферии.

Самая низкая летальность при травме у них из-за манипуляций со статистикой (умершие до определенного часа считаются погибшими). Насчет эффективности очень сомневаюсь. Выпихнуть пациента из больницы как можно раньше это эффективность?
Про какую конкурентоспособность больницы вы говорите это что автомастерская?
На конференциях бываю по мере возможности, иногда получается выбить денежки у главного. У меня сложилось впечатление те кто работает в центре(Москва, Питер) далеки от наших проблем. Открывают центры травматолоии вдоль трасс, а что больше нигде аварий не происходит? Травматологический центр это прекрасно, но пациенту до него надо ещё дожить!
К слову об аттестации, на последней никого даже не интересовало участвовал я в конференциях или нет. Более того мне даже сказали удалить их из работы!

ПВР пишет:

Самая низкая летальность при травме у них из-за манипуляций со статистикой (умершие до определенного часа считаются погибшими). Насчет эффективности очень сомневаюсь.

Согласен на 100%. Я работал, правда не в Америке, а в Африке. Но видел стиль и методы работы и англичан, и югов, и болгар, и немцев, и прочих. А статистика, не на бумаге, а в реалиях везде практически одинакова. Особенно, что касается emergency.

Напрасно сомневаетесь. Ургентная служба в США уже много лет является основой для составления Протоколов в других странах. Что касается Африки, то в Ливии, во всяком случае, ничего общего нет. Кстати, неотложная помощь в США бесплатная, финансируется государством. А разница в том, что при поступлении, к примеру, больного с внутричерепной гематомой в нейрохирургический центр ему в течение 5 минут сделают СКТ и отправят в операционную, по дороге взяв все необходимые анализы. Через 10 минут уже идет операция... Такая разница.
Между прочим, это именно из американских Протоколов взята методика непрерывного мониторинга сатурации кислорода и внутричерепного давления при тяжелой ЧМТ и политравме. Статистика проста: после введения этих параметров в киевских больницах летальность при тяжелой политравме всего за год снизилась с 90% до 50%. А что было сделано-то? Всего навсего начали интубировать и переводить на ИВЛ не тогда, когда это сочтет нужным реаниматолог, а при снижении сатурации ниже 95%. Пульс-оксиметр стоит около 100$, оснастить ими все койки в ПИТ оказалось не так уж дорого. С аппаратами для мониторинга ВЧД сложнее - минимум 60 000 грн.
Посмотрите российские, украинские Протоколы по ЧМТ. Тактика лечения, указанная в них, применялась в США еще в 70-е годы 20 века...

уважаемые коллеги отпишите как правильно описать протокол выполнения М ЭХО.

Ну, например, так:
"ЭхоЭС: Мd=78 мм, Ms=86 мм, Mt=82 мм, Me=154 мм; определяется смещение срединных эхо-структур вправо на 4 мм".
Вычисляется просто: разница между значениями справа и слева делится пополам, или же просто разница между стороной и трансмиссионным сигналом.

Через 10 минут начинается операция? Очень сомнительно. Они сан обработку не проводят? голову надо полагать тоже не бреют, КТ тоже в секунды делается! Там часом не выпускники Хогвартса работают?

На форуме есть видео работы бригады при оказании помощи больным с тяжелыми сочетанными повреждениями,там все по полочкам,каждый делоет свое дело,а у нас из-за незаинтересованности медперсонала все церез жопу,,,Так что вполне реально начало операции через 10-15 мин,
http://narod.ru/disk/27241518000/Damage%20Control%20Orthopedic.mkv.html ВОТ ССЫЛКА