Такая ситуация - больной 30 лет, аппендэктомия. Отросток перфорирован у основания, но развалился преимущественно в руках уже наверху. В животе до 300 мл мутного выпота (не гноя), минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка. Петли в правой подвздошной области гиперэмированы с воспалительными точеными кровоизлияниями. Примерно за полтора часа до операции был эпизод резкой боли в правой подвздошной области, скорее всего это был момент перфорации. После аппендэктомии брюшная полость санирована досуха через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы. Дренирована слева и справа через подвздошную область.

Вопрос - нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации брюшной полости ?

Добавлено 05.09.11

Все вопросы относительно тактики, сроков наблюдения и т.д. - это нюансы отделения ))) Наверно в каждом такие есть.

Больной жив-здоров, сегодня иду на дежурство, возможно уже не застану.

Думаю, что серединная лапаротомия не нужна - разлитого перитонита ведь из сказаного по-всей видимости нет. Дренаж слева - похоже, больше дань традиции, чем реальная необходимость.
Как по-мне, тут больше вопрос, как лучше ушить рану после контаминации калом.

Нет, вопрос именно в том, нужна в такой ситуации срединная лапаротомия или нет.

Источник выявлен и устранен, разлитого перитонита нет - большая лапаротомия не нужна.
Для себя интересно, как ушили апоневроз/мышцы/подкожку?

Срединная лапаротомия в данном случае не нужна. Какие дренажи, сколько? Как "прибирался" в животе? Смысла дренирования в левой подвздошной области не вижу.

Лапаротомия не нужна.
Дренаж в левой подвздошной области не нужен

Завтра утром отвечу на все вопросы, пока наблюдаю за голосованием, тенденция меня радует. Будет что утром доложить начальству и все таки знать, что объективное мнение большинства с ним не сошлось с мнением начальства)))

Срединная лапаротомия не нужна на это есть конверсионная лапаротомия т.е. разрез по Волковичу и при не обходимости расширеть вниз или вверх, так же дренируется в этом же разрезе. У нас в клинике от местно процесса больные хорошо выходят. Но если перитонит разлитой то извените нужна тут уже н/срединная лапаротомия.

Если это был рыхлый периаппендикулярный инфильтрат, объём достаточный.
Если это был неотграниченный аппендикулярный перитонит - вряд ли.
Чем можно было дополнить?
1) традиционной серединной лапаротомией, ревизией, санацией и дренированием брюшной полости
2) сделать видеоассистированную ревизию, санацию и дренирование брюшной полости
3) если в обоих вариантах имеется парез тонкой кишки, выходящий за пределы периаппендикулярного инфильтрата, были показания для назогастроинтестинальной интубации; если на обзорной рентгенограмме были "чашки" - показана серединная лапаротомия. Если парез запущен, он будет продолжаться отдельно от судьбы аппендикса. Справиться с ним консервативно - очень трудно, очень долго, очень малопредсказуемо и очень архаично (или, наоборот, слишком продвинуто).

Доступ в данной ситуации ушивается обычно, послойно. Важный момент, который выручал меня много раз - после зашивания брюшины обильно промываю операционную рану (не меньше 200 мл перекиси 3% и, после этого, не меньше 400 мл водного хлоргексидина биглюконата или чего-нибудь подороже, если есть. По этому способу - нагноения при перитоните - менее 1% (мои собственные результаты).

Одно исключение - если, в силу разных причин, подкожная клетчатка была "голой", не укрытой салфетками, и на неё попало содержимое отростка - будет местный некроз клетчатки в месте попадания фекалий и нагноение. Дело в том, что общая микробная обсеменённость содержимого отростка - 10 в девятой - 10 в двенадцатой микробных тел на грамм (для сравнения, на коже в среднем около 100 микробных тел на грамм; на зубном налёте - 100 тысяч на грамм и из-за этого не рекомендуется ушивать укушенные раны). То есть, здесь то же, что с муравьями. Укусил один муравей - ерунда. Упал в гигантский муравейник - до костей могут обгладать. Или пираньи, скажем из кино. Причем здесь пираньи - облигатные анаэробы. У каждого десятого попадаются клостридии (возбудители газовой гангрены, столбняка).

Что делать в этом случае?
1) на мой вкус - я был иссёк кожную рану с жировой клетчаткой, как это показано в учебнике общей хирургии (по Фридриху), и всё бы зажило per primam
2) можно не ушивать кожную рану
3) можно отдельно дренировать подкожную клетчатку через дополнительный прокол толстой трубкой (только не Редоном, потому что он создаёт анаэробные условия!) и зашил. Такая рана нагноится, конечно, но это будет, скорее всего, не так обширно, как во втором случае. К тому же, больные разные бывают. Больной может на перевязке и спросить, почему рана не зашита? Таким больным, которые во всё вникают, сложно объяснить, и дело может закончится жалобой, судом, и проч. Впрочем, есть врачи, которые великолепно находят общий язык с любым пациентом в любой ситуации

Срединная лапаротомия не нужна. Два дренажа брюшной полости справа: один в малый таз, второй к куполу слепой кишки. Рану ушить как обычно, на кожу и апоневроз - провизорные швы, если через 4-5 не произойдет нагноение, швы затянуть (первично-отсроченный шов).

Вообще классически при обнаружении гноя в брюшной полости, необходимо переходить с Волковича-Дьяконова на срединную лапаротомия. Но учитывая морфологию (минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка.), думаю объём достаточный. И реально обойтись ушиванием на дренажах. Если не секрет, чем всё-таки дело завершилось? Чудесное выздоровление свершилось?

schastlivtsev.ilya пишет:

Срединная лапаротомия не нужна. Два дренажа брюшной полости справа: один в малый таз, второй к куполу слепой кишки. Рану ушить как обычно, на кожу и апоневроз - провизорные швы, если через 4-5 не произойдет нагноение, швы затянуть (первично-отсроченный шов).

А тот дренаж, конец которого в малом тазу, разве не проходит по пути из брюшной полости под куполом слепой кишки? Зачем два дренажа вместо одного?

как я понял, это был гангренозно-перфоративный аппендицит, местный серозно-фибринозный перитонит? выпот и реакция брюшины только в одной анатомической области (правом подвздошье)? Зачем тогда переходить на срединную лапаротомию? это вопрос. но ии еще один вопрос, зачем, в этом случае, дренировать левое подвздошье? м.б., там тоже был выпот и р-ция брюшины? Т.е., перитонит тазовый? в этом случае отсанировать левое подвздошье через разрез в правом, да еще и дренировать с этого доступа теоретически наверное возможно, но тактически неправильно, в этом случае надо было переходить на срединный доступ, на мой взгляд

Лапаротомия не нужна.
Дренаж в левой подвздошной области не нужен. Дренирование можно дополнить полуперчаткой в ложе отростка. Апоневроз, подкожку ушивать редкими швами. Два антибиотика: цефалоспорин+орнидазол. Если остается повышенная t тела после 3-х суток + фторхинолон. При местном перитоните этих мер достаточно. При нагноении подкожки - слегка распустить швы и лечить местно.

Качественно осушенная брюшная полость из данного доступа при этой ситуации не нуждается в дополнительной срединной лапаротомии. Хорошо зарекомендовали себя четырехканальные дренажи, где достаточно и одного. Качественный туалет живота - это святая обязанность при выходе из него после любой операции

Кто это один проголосовал да ? Не стесняемся. Обосновываем мнение.

Я ещё не голосовал. Уточните, пожалуйста.
Голосование - "вообще" или по Вашему случаю?

Если Вы считаете, что у больного был распространённый перитонит - да, нужна (при невозможности адекватной лапароскопической санации и дренирования брюшной полости).

Если Вы считаете, что у больного был парез кишечника - да, нужна в любом случае (для интубации кишки)

Если Вы сомневаетесь, что из МакБерни санировали все отделы брюшной полости, которые нуждались в санации - да, нужна

В противном случае - нет, не нужна.

Дренаж слева - решение иррациональное, но психологически понятное. Куда Вы его направили, если не секрет: вниз? вверх? неизвестно?

Больной был худой и маленький, и даже из косого доступа можно было легко сходить тупфером во все отделы брюшной полости? Или он был полный, и тупфер с кольцами скрывался в ране, когда Вы сушили правую подвздошную яму?

Считаю,что обьем вмешательства определен верно.

Лапаротомия не нужна, в крайнем случае расширение операционного доступа и нужны первично отсроченные швы на ран. В брюшную полость достаточно одного "контрольного" дренажа справа в малый таз.

Всегда легко рассуждать не видя своими глазами, из личного опыта не делал бы лапаротомии, поставил бы один дренаж в малый таз.

Barbusse пишет:

Я ещё не голосовал. Уточните, пожалуйста.
Голосование - "вообще" или по Вашему случаю?

Если Вы считаете, что у больного был распространённый перитонит - да, нужна (при невозможности адекватной лапароскопической санации и дренирования брюшной полости).

Если Вы считаете, что у больного был парез кишечника - да, нужна в любом случае (для интубации кишки)

Если Вы сомневаетесь, что из МакБерни санировали все отделы брюшной полости, которые нуждались в санации - да, нужна

В противном случае - нет, не нужна.

Дренаж слева - решение иррациональное, но психологически понятное. Куда Вы его направили, если не секрет: вниз? вверх? неизвестно?

Больной был худой и маленький, и даже из косого доступа можно было легко сходить тупфером во все отделы брюшной полости? Или он был полный, и тупфер с кольцами скрывался в ране, когда Вы сушили правую подвздошную яму?

Голосование по этому конкретному случаю. Какой был перитонит - описано. Пареза не было. С нашей стороны сомнений в адекватности санации не было, сомнения возникли у начальства уже после операции. Дренажи слева направлены в таз для лучшего дренирования полости таза. Больной был худой. Действительно сходили тупфером во все отделы.

В данной ситуации. Нет не нужна.
Цефалоспорины + фторхинолоны + метрогил, или моно терапия меронемом. Коротким курсом - 5 дней.

Начальство работает с бумагой, а не с больными. Если у него возникли сомнения, значит, написано было не по принятым стандартам. Например, послеоперационный диагноз был сформулирован так, что при такой нозологической форме согласно МЭС показана серединная лапаротомия.

Спойлер:

По существу дела (хирургический аспект):
Все мы понимаем, что главный критерий правоты или неправоты - результат. Все ответы на вопрос об адекватности объёма даст послеоперационный период.

Голосую "за" ибо я в глубине души оптимист

kpripper пишет:

Такая ситуация - больной 30 лет, аппендэктомия. Отросток перфорирован у основания, но развалился преимущественно в руках уже наверху. В животе до 300 мл мутного выпота (не гноя), минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка. Петли в правой подвздошной области гиперэмированы с воспалительными точеными кровоизлияниями. Примерно за полтора часа до операции был эпизод резкой боли в правой подвздошной области, скорее всего это был момент перфорации. После аппендэктомии брюшная полость санирована досуха через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы. Дренирована слева и справа через подвздошную область.

Вопрос - нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации брюшной полости ?

Не нужна абсолютно. Дренажа вполне достаточно.

добавить нечего. дренаж слева не нужен