Первое сообщение в теме :

Такая ситуация - больной 30 лет, аппендэктомия. Отросток перфорирован у основания, но развалился преимущественно в руках уже наверху. В животе до 300 мл мутного выпота (не гноя), минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка. Петли в правой подвздошной области гиперэмированы с воспалительными точеными кровоизлияниями. Примерно за полтора часа до операции был эпизод резкой боли в правой подвздошной области, скорее всего это был момент перфорации. После аппендэктомии брюшная полость санирована досуха через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы. Дренирована слева и справа через подвздошную область.

Вопрос - нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации брюшной полости ?

Добавлено 05.09.11

Все вопросы относительно тактики, сроков наблюдения и т.д. - это нюансы отделения ))) Наверно в каждом такие есть.

Больной жив-здоров, сегодня иду на дежурство, возможно уже не застану.

Быть или не быть? Пить или не пить? Мыть или не мыть? Резать или не резать?
Таких вопросов много... Вслепую санировать брюшную полость, которая содержит 300 мл жидкости - это залог неспокойного сна хирурга! Чтобы в хирургии дожить до пенсии и жить в пенсионном возрасте, а еще лучше дорабатывать свои деньки с разумом в качестве консультанта, нужно побольше заботиться о себе!
Есть фраза одного бывалого хирурга: не мойте руки перед операцией щеткой! берегите себя от заразы больного!
И я с ним согласен. Есть большое количество выпота в брюшной полости - разрежь больного, промой и просуши ad oculus, дренируй в "опасных местах" и спи спокойно!
Ведь всем известны такие вещи, как "абсцесс ложа селезенки", "абсцесс ложа желчного пузыря"... кто-то туда "покакал" что ли во время или после операции? а эти абсцессы доооолго изнуряют не только пациента!
Часто приходится ушивать перфоративную язву ДПК, при этом нередко бывает 150-200 мл выпота с массивным фибрином, иногда даже гной... Само ушивание иногда и 10 минут не занимает, а вот санировать приходится по полчаса... Считается, что гнойный перитонит является противопоказанием к лапароскопическому ушиванию, но... (стучу по столу) пока ни единого септического п/о осложнения не было (упаси Боже!). Скажу честно: я в протоколе вру, что там был просто серозный, чуть ли не местный перитонит...
Ну и мой вердикт:
Не видит глаз - не верь своему суперчувству, которое тебе говорит, что ты все высушил адекватно!
Это мое мнение и оно вправе быть неправильным! Прошу строго не судить!

Если не было тазового перитонита - дополнительная срединная лапаротомия не нужна.. тем более если Вы санировали обе подвздошные области + дренажи...

я лично против таких операций.. то есть согласна с вашей администрацией)
Во-первых, определитесь с распространенностью перитонита! Оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины в левых отделах и малом тазу визуально из доступа по Волковичу невозможно, но вы пишите, что выпота было не менее 300 мл и операцию вы завершили дренированием справа и слева - значит что-то вас смущало, а именно, распространенность перитонита! То есть все-таки вероятно имело место развитие диффузного перитонита, что является ОДНОЗНАЧНЫМ показанием к нижне-срединной лапаротомии (возможен вариант лапароскопической санации и удаление отростка из местного доступа).
Во-вторых, если все-таки вы как хирург расценили распространенность перитонита как местный, то зачем тогда дренировали слева??
Не важно, какой был отросток, не важно, что вы уверены, что вслепую но хорошо осушили тупфером левые отделы живота...не в этом дело. Если из 100 таких ваших операций естественно с успешным выздоровлением больного - в одном случае разовьется внутрибрюшное осложнение, например межкишечный абсцесс (такое частенько происходит при неадекватных санациях из неадекватных доступов), и как следствие (приведу наиболее сложные случаи лечения межкиш.абсц.) развитие тонкокишечных свищей и др., то поверьте - вы больше никогда при диффузном перитоните не станете изощеряться из таких доступов.
Я не против расширения доступа Волковича с целью удаления атипичного отростка, но использовать такой доступ для санации при диффузном перитоните, на мой взгляд неправильно.
Или тогда не надо было ставить дренаж слева и сеять сомнения у своих старших коллег!

мне не очень понятна постановка самого вопроса: нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации?
Если у меня будут сомнения в распространенности перитонита, а также сомнения в адекватности моей санации из местного доступа - я не задумываясь выполню адекватный доступ для адекватной санации или оценки интраоперационных данных.

Не нужна. Дренаж слева не нужен.

Megorsky пишет:

или моно терапия меронемом. Коротким курсом - 5 дней.

А потом, простите, чем лечить будем?

Слава! Совершенно правильное замечание1 Я как-то не акцентировал внимание на такой массивной антибактериальной терапии... Лет десять назад в журнале "Эндоскопическая хирургия" была статья о том, как замечательно во время плановой ЛХЭ прокапать однократно тиенам... Хорошо, наверно, "Дык, хто ему дасть?"...:)

Все не однозначно и все индивидуально.
Честно сказать, так бы и сделал, кроме дренирования слева.
НО недавно был случай с гнойно-перфоративным аппендицитом, местный неотграниченный перитонит, мужчина 35 лет, , выпот тоже не большой. ниже распишу клинический случай.
Вопросы автору: 1)была ли у пациента проведена ревизия вен илеоцекального угла?
2) у пациента клинически были ли проявления желтухи?
3) биохимический анализ крови поводился? были ли в таком случае гипербилирубинемия?

По своему клиническому случаю поднял
"РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ". Издание 2-е, переработанное, Екатеринбург 2009г.:
...6. Неотграниченный перитонит. Местный перитонит (до 2-х анатомических областей) требует осушения и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.
8. Гипербилирубинемия и гангренозный (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекального угла (пилефлебит). …» Я отношусь к уральской зоне влияния

У моего пациента прослеживалась гипербилирубинемия Б/химия крови(08.07.11г.) о.билирубин – 37,2мкмоль/л, что может говорить о пилефлебите.
операция(08.07.11г.) Аппендэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
ход операции.
Под ТВВА в асептических условиях вправой подвздошной области выполнен разрез по Волковичу-Дьяконову. ... При вскрытии брюшной полости выделился мутный без запаха экссудат. Взят посев на чувствительность к антибиотикам. В рану выведен купол слепой кишки, отечный, гиперемированный, с червеобразным отростком. Последний расположен вертикально вверх под печеночное пространство, отечен, гиперемированный, в основании пальпируеться каловый камень с зоной некроза, перфорационным отверстием, из которого подтекает каловое содержимое со специфическим запахом. Выполнена типичная аппендэктомия, культя отростка погружена в просвет слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Брыжека легирована дробно. При выделении червеобразоного отростка десирозирован участок слепой кишки до 4см, ушит отдельными швами. контроль гемостаза.
Брюшная полость вправой подвздошной ямки и малом тазу осушена сухо: выпот мутный с элементами фибрина, активна санирована физ.р-ром 800,0мл, р-р метрогила 100,0мл. Выполнено дренирование малого таза через контраппетуру силиконовой трубкой, правая подвздошная ямка сигарным дренажем через операционную рану. ...
В послеоперационном периоде отмечается отрицательная динамика: вздутие живота, перистальтика вялая, частый жидкий стул до 6-7раз в сутки, по назогастральному зонду до 1000мл застойного отделяемого.
По дренажу до 250 мл серозно-гнойного отделяемого, повязка над сигарным дренажем обильно промокает серозно-гнойным отделяемым.

Я выстовил диагноз: с диагнозом: Острый гангренозно-перфоратный аппендицит. Тифлит. Местный неограниченный гнойно-фибринозный перитонит. Вторичный панкреатит. Отечная форма. Вторичный холецистит.
Абдоминальный сепсис.
Перевел в окружную, там консервативно завершили лечение.
Мои недостатки: не выполнил адекватную лапаротомию с нормальной санацией и дренирование и получил геморрой в послеоперационном периоде.

В общем все определяется индивидуально. Но как я испугался за Пилефлебит (pylephlebitis; греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis: синоним тромбопилефлебит) — гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистита, панкреатита и др.), чаще как осложнение деструктивного аппендицита.

Возбудители инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, анаэробные микроорганизмы) проникают из вен червеобразного отростка или других органов в брыжеечные вены и далее в воротную вену и ее разветвления в печени. П. может быть обусловлен заносом инфицированных тромбоэмболов из любого участка венозной системы, связанной с воротной веной. Развивается гнойный тромбофлебит с распространением воспалительного процесса на всю вену или отдельные ее участки (внутри- или внепеченочные).

При вовлечении внутрипеченочных участков воротной вены образуются множественные абсцессы

Да еще по результатам посева, интересное замечание для себя:
Результат посева у данного пациента: обнаружена E. coli, чувствительная только к левомицетину(это слово о том, что я лечил его цефалоспаринами 3 поколения(цефтриаксон, аминогликазидами(амикацин)
Еще момент: беру пациент с аппендицитом: периаппендикулярный абсцесс, серозный мутный выпот в малом тазу, взял посев - раз, потом когда вскрыл абсцесс - взял посев из полости абсцесса.
Результаты посева: 1)стерильный(не дал роста) 2)дал рост(кто вырос не помню, естественно из рода Enterobacteriacea...

Нарходжа пишет:

Быть или не быть? Пить или не пить? Мыть или не мыть? Резать или не резать?
Таких вопросов много... Вслепую санировать брюшную полость, которая содержит 300 мл жидкости - это залог неспокойного сна хирурга! Чтобы в хирургии дожить до пенсии и жить в пенсионном возрасте, а еще лучше дорабатывать свои деньки с разумом в качестве консультанта, нужно побольше заботиться о себе!
Есть фраза одного бывалого хирурга: не мойте руки перед операцией щеткой! берегите себя от заразы больного!
И я с ним согласен. Есть большое количество выпота в брюшной полости - разрежь больного, промой и просуши ad oculus, дренируй в "опасных местах" и спи спокойно!
Ведь всем известны такие вещи, как "абсцесс ложа селезенки", "абсцесс ложа желчного пузыря"... кто-то туда "покакал" что ли во время или после операции? а эти абсцессы доооолго изнуряют не только пациента!
Часто приходится ушивать перфоративную язву ДПК, при этом нередко бывает 150-200 мл выпота с массивным фибрином, иногда даже гной... Само ушивание иногда и 10 минут не занимает, а вот санировать приходится по полчаса... Считается, что гнойный перитонит является противопоказанием к лапароскопическому ушиванию, но... (стучу по столу) пока ни единого септического п/о осложнения не было (упаси Боже!). Скажу честно: я в протоколе вру, что там был просто серозный, чуть ли не местный перитонит...
Ну и мой вердикт:
Не видит глаз - не верь своему суперчувству, которое тебе говорит, что ты все высушил адекватно!
Это мое мнение и оно вправе быть неправильным! Прошу строго не судить!

Чем дальше по времени в работе, том больше склоняюсь к данной тактике. Активнее и не бояться расшириться, чтоб потом сон был спокойнее. Дренирование и адекватная санация брюшной полости еще никому не помешала. И никто не погибал от чрезмерного дренирования, а вот от не адекватного наоборот.

Мой вердикт: санационная лапаротомия!!!( но все индивидуально)

Дим! А, ты для кого писал про пилефлебит!?:) Много раз его видел?...

Нарходжа! Интересно, что про лапароскопические прободные я вру точно также!:)))

Если зав. хирургией Зюбрицкий, ты его никогда не убедишь в своей правоте (правильной или не правильной). Как бы не сделал, будет не правильно - характерологические особенности этого чаловека. А принцип один - тот, кто оперирует, берет на себя ответственность за исход, победителей не судят.

Юлий Анатольевич пишет:

Нарходжа! Интересно, что про лапароскопические прободные я вру точно также!:)))

еще есть вокруг врущие подобным образом? может быть стоит пересмотреть взгляды на лапароскопическое ушивание?

Все "указы" издают, чаще всего, организаторы, которые знают о предмете поверхностно...:(

описываете отграниченный перитонит, срединная лапаротомия не нужна.
все логично - дренаж в малый таз, тампон к куполу слепой кишки.
вот только зачем доступ поперечно расширяли - не совсем понятно. Если только он первично был слишком коротким. Я бы скорее по краям по узловому шву на брюшину и апоневроз с мышцой кинул.
все, разумеется, после ревизии брюшной полости на предмет отграниченности перитонита.

alebilyk пишет:

Если зав. хирургией Зюбрицкий, ты его никогда не убедишь в своей правоте (правильной или не правильной). Как бы не сделал, будет не правильно - характерологические особенности этого чаловека. А принцип один - тот, кто оперирует, берет на себя ответственность за исход, победителей не судят.

Зюбрицкий уже давно не зав, лет 7.

В данной ситуации не вижу никакой необходимости для выполнения серединной лапоротомии. Тактика выбрана верная. При такой ситуации сам поступил бы точно также.

Юлий Анатольевич пишет:

Дим! А, ты для кого писал про пилефлебит!?:) Много раз его видел?...

Я его заподозрил именно на том больном, которого привел, потому как ревизию илеоцекального угла не проводил досконально, но гипербилирубинемию видел не только по анализам, и думаю слава тебе господи что не закончилось печально.

kpripper пишет:

Такая ситуация - больной 30 лет, аппендэктомия. Отросток перфорирован у основания, но развалился преимущественно в руках уже наверху. В животе до 300 мл мутного выпота (не гноя), минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка. Петли в правой подвздошной области гиперэмированы с воспалительными точеными кровоизлияниями. Примерно за полтора часа до операции был эпизод резкой боли в правой подвздошной области, скорее всего это был момент перфорации. После аппендэктомии брюшная полость санирована досуха через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы. Дренирована слева и справа через подвздошную область.

Вопрос - нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации брюшной полости ?

Но нужно или не нужно решают местные особенности (негласные законы) клиники, кафедры и смелость (или тупость) хирургов!!! Удачи!!!

Можно вопрос к коллегам? Как часто в своей практике проводите периперационную антибиотикопрофилактику в неотложной и плановой хирургии? И какими АМП?

Мне понравились здравые рассуждения обоих столичных коллег. Это ещё один аспект - спокойный сон - дороже всего. Это только в фильмах про врачей хирург с чистой совестью не может заснуть и не отходит от постели больного. В жизни - наоборот.

И, тем не менее, повторяю: лучший рецензент - послеоперационный период.

ДмитрийЧ пишет:

Можно вопрос к коллегам? Как часто в своей практике проводите периперационную антибиотикопрофилактику в неотложной и плановой хирургии? И какими АМП?

Наверно имели ввиду предоперационную, у плановых практически у всех проводим цефатаксим 2,0 ( когда бывает то аугментин) в/в перед операцией. У экстренных больных тоже стараемся перед операцией сделать в/в цефатаксим 2,0, но тут уж не всегда получается.

Думаю, что коллега ДмитрийЧ имел в виду то, что имел. Периоперационная: это и пред- и интра-.
Мы проводим такую только в исключительных случаях, например, при СПИДе и абдоминальном сепсисе-септическом шоке. Инициаторами тут обычно выступают анестезиологи - они большие доки во всех этих протоколах Хирурги не возражают. Кашу маслом не испортишь, особенно когда, так скааать, смерть с косой переминается в изголовье

gulmira пишет:

в одном случае разовьется внутрибрюшное осложнение, например межкишечный абсцесс (такое частенько происходит при неадекватных санациях из неадекватных доступов), и как следствие (приведу наиболее сложные случаи лечения межкиш.абсц.)

Many surgical texts still, erroneously, use the term intra-abdominal abscess as
a synonym with peritonitis. This is not true as abscesses develop due to effective
host defenses and represent a relatively successful outcome of peritonitis. (Moshe Schein)

'We found that 27% of the deaths were due to the presence of intra-abdominal abscesses'
(Sabiston textbook of Surgery, 17th ed, 2004, p.589)

From one hand, the sentence does not quite lack some reason. From another one, who sais a publicist Mr.Schein's opinion of any importance in the intraabdominal infection fundamental knowledge and strategy?

Я ничего не писал про смертность!