Did Panas пишет:

Один случай - случайность, два закономерность. Закономерность в безсмысленном никак не дает покоя. Ситуация в следующем...
Типичная у наших…

теперь уже нефрологов ситуация – пациент на перитонеальном диалезе. Пациент очень «не простой» и диагноз сложный: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I ФК, 1 стадия. Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадия. Гемодиализ «не пошел» - парадоксальные колаптоидные реакции. Пошел перитонеальный диализ амбулаторно. Пациент на амбулатоорном перитонеальном диалезе находился четвертый год, но в последнее время перитонеальный эксфузат помутнел, а временами и краснел. Госпитализировали его нефрологи и пригласили хирурга. Все как бы ничего…

Did Panas пишет:

Но случился …

случился диализный пертонит - ситуация в принципе тривиальная и почти амбулаторная. Расписали лечение, но оно без эффекта. Пациенту хужеет «на глазах». Зачем то выполнили КТ – на которой констатировали наличие множественных тонкокишечных уровней. Скорегировали лечение, хотя какая уж там инфузия…

Did Panas пишет:

Консервы не помагают, динамика за сутки резконегативная - Клойберы на весь негатоскоп + рвота кишечным содержимым.

Понаблюдал дежурный хируг за ним и ближе к ночи вызвал ответственного «на дому». «Заяц несудьбы» достался мне – по графику «надомушников». Ну посмотрел – все признаки прогрессирующей кишечной непроходимости. Для проформы сфотографировал – Клойберов добавилось.

Did Panas пишет:

Что делать хирургу?

Пока Вы думаете, я немного отвлекусь на тему техники врачебных манипуляций.
Говорю нефрологу - прогрессирующая кишечная непроходимость, придется оперировать. Мне в ответ мол кто же диализные перитониты оперирует. Повторяю – не перитонит, а ОКН. Непонимают… Говорю ставьте желудочный зонд будем дерьмо смотреть… И тут просто песня-фраза нефролога: «Я нефролог - доктор который лечит почки и только», причем искренне так, со слезой на глазу, Станиславский бы поверил что неумеет она ставить желудочный зонд. Зовем сестру, ответ последней: «Я сестра нефрологического отделения, которое лечит почки и только» и тоже со слезой… Не удержался от сарказма: «Представьте дамы этот разговор с гинекологами…». Они восприняли это как юмор и слезы просохли. Одеваю фартух, перчатки, поправляю «корону что бы не упала», ставлю зонд – получаю дерьмо. К этому времени подтянулись все для консилиума – очень «непростой пациент». Всем все понятно, мало говорим и много и правильно пишем.
Трансактный процесс с пациентом сознательно упускаю – очень длинная и не интересная история. Но выдержав все адмнистративно-правовые каноны идем в операционную. Точнее будет сказано, что пациента везут каталкой, а меня толи тянут толи затягивают туда врачебный долг и протоколы. По пути размышляю на тему «зайца несудьбы» и «хирургического пата»...
При лапаротомии в брюхе тотальный рыхлый инфильтрат, равномерно дилятированный кишечник. Кишка явно «устала» перистальтировать в этом инфильтрате и декомпенснулась, на изгибах петель ангулировалась. Мягкий такой дигитоклазический адгеолиз, оба листка брюшины покрылись «кровавой росой», назоинтестинальный зонд – одномоментно получили до 4-х литров кишечного с каловым запахом содержимого. Лапарорафировалсь уже на дофамине. Через 4-ре часа в ОРИТ «хирургического мат»...

На вскрытии ничего нового и интересного – сами видете

тяжко...а сколько по времени тянулась ситуация?

Ну а что было делать хирургу ? Если бы не взял и больной умер от непроходимости были бы большие проблемы.

В районе есть некоторая...выгода,чтоль?Пат заметен,шансов нет,можно бывает иногда сказать родственникам-исход один,но дома веселей..Больным,как правило,уже пофиг:(Хотя-политика местная:(:(:(

Есть старая поговорка "Делай что должно и будь что будет". Так что все правильно. Наше дело дать шанс и постораться помочь. А разводить руками и говорить что не перенесет, что это его (пациента) убъет и т.д - "не по протоколу".

ИМХО-проблема скорей философская-где и как лучше умирать-дома под иконами,или заснуть с надеждой проснуться..

Откопал вот фото из архива (прозекторское).





Так выглядит диализный живот после хирургической агрессии.

Нельзя их оперировать!

Безвыходная ситуация, надо думать как их не допускать.

Думай не думай, а они сами появлялись, появляются и будут появляться.

....не ошибся-"хир.пат 2"... тоже ничего..но, еще печальнее....-
Спасибо автору-д-ру Did Panas..и, за снимочки..тоже...

Правильно, конечно--"Делай что должно и будь что будет". ....такая у нас работа..
Тут-в Африке- проще, если по протоколу надо==а, точно знаешь, что со стола не снимишь==говоришь прямо родственникам...как правило, забирают домой и читают коран..больше суток еще не читали..при "правильном" подходе.....таки африканские времена....
С уважением!

А если не забирают ?

Приветствую!
Правильный вопрос....к счастью, или так мне везет... Таких уж Безвыходных случаев...было только несколько за последние 13 лет (одного помню- тяжелый соматический больной с мезентериальным тромбозом, подтвержденным на доплер эхографии- консультировал днем, к утру... Уже все...- расписались об отказе от операции во время консультации...)
Как правило, даю право выбора-- тяжелый и прямой разговор с родственниками очень понятен-- есть только два варианта... Третьего просто нету....- 1-расписывайтесь об отказе от ургентной операции по жизненным показания и уходите домой.... 2-даете согласия на операцию-Время для думанья 2 часа- не больше...Такие афр. времена.
С уважением.

Все показания к оперативному лечению....

.... Спасибо... Очень даже понятно, что надо... Но, иногда бывают очень безвыходные ситуации..... Интубации б не выдержал... не то что лапаратоми- открыть увидеть и зашить...агонирующий пациент.. К утру все закончилось...Если на перед знаешь, что операции просто не выдержит.... и, останется на столе... Так к чему такая активность... и, не дать право выбора- спокойно уйти, без хирургической " агрессии"....
Тяжело про это писать.... Но, иногда, так......делится сложно таким, не утешительным....

Иногда стараюсь не думать....но думки все равно лезут в голову...
Все поучительно.....Информирован значит вооружен.
Давно уже понял, почему врачей тянет к философии....человеческая натура всегда стремиться найти лазейку от смерти....

... Да, согласен... Хирургический пат-- он и в Африке-- тоже пат...
Поэтому всегда надо думать "правильно"-- согласно своему врачебному долгу.... и, что б всегда " голова шла впереди рук"... И--" семь раз отмерить...и только один раз отрезать.. И не в коем случае не наоборот.."
Удачи всем.. И, что б меньше было у нас патовых ситуаций..,- метко подчеркнутым ув. Автором!