|
| Как нужно было правильно санировать БП | |
| |
Нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации ? | да | | 6% | [ 5 ] | нет | | 94% | [ 84 ] |
| Всего проголосовало : 89 | | |
| Автор | Сообщение |
---|
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Как нужно было правильно санировать БП Вт 30 Авг 2011 - 15:03 | |
| Первое сообщение в теме :
Такая ситуация - больной 30 лет, аппендэктомия. Отросток перфорирован у основания, но развалился преимущественно в руках уже наверху. В животе до 300 мл мутного выпота (не гноя), минимальное количество гнойного выпота у самого места перфорации, количество фибрина незначительное, на кишках умеренное количество фибрина в ложе отростка. Петли в правой подвздошной области гиперэмированы с воспалительными точеными кровоизлияниями. Примерно за полтора часа до операции был эпизод резкой боли в правой подвздошной области, скорее всего это был момент перфорации. После аппендэктомии брюшная полость санирована досуха через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы. Дренирована слева и справа через подвздошную область.
Вопрос - нужна ли дополнительная срединная лапаротомия для санации брюшной полости ?
Добавлено 05.09.11
Все вопросы относительно тактики, сроков наблюдения и т.д. - это нюансы отделения ))) Наверно в каждом такие есть.
Больной жив-здоров, сегодня иду на дежурство, возможно уже не застану.
Последний раз редактировалось: kpripper (Пн 5 Сен 2011 - 11:43), всего редактировалось 2 раз(а) |
| | |
Автор | Сообщение |
---|
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Пт 2 Сен 2011 - 16:39 | |
| Все неоднократно расширялись через доступ МакБерни. Все грешны. Тем не менее, раз уж пошло обсуждение на 5 страницах, кто бы высказался в пользу расширения косого доступа, а кто бы высказался против (будучи не в операционной, а здесь, как говорится, на трезвую голову) ? На мой взгляд, это тема столь же вечная, как и любовь и обсудить стОит _________________
|
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Пт 2 Сен 2011 - 18:50 | |
| .... В том то и дело..., что очень внимательно все прочитал... и, ув.Автор-Kripper-- сам четко пишет-:"БП санирована через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы"-- это написано автором, может и ошибочно, но это до сих пор есть в посту-- внимательно почитайте.... !!!!! Поэтому я и позволил себе высказаться, как вижу проблему... и, конечно, стараюсь все читать.. иначе,как же обсуждать можно.... Себя-"хорошего"..-:-)))и Вас всех уважаю, конечно,..... Так я так и не понял-- разрезали прямую мышцу, или нет-- больше всего это меня поразило-- Зачем так разширяться??!!... если для этого есть Спигелевая линия!!! ... А в своем предыдущем "монологе" четко написал, что вполне можно было бы обойтись и без лапаратомии.... Только не надо рассикать прямую мышцу... Все же остаюсь сторонником моего первого монолога... это мое мнение... Такое мнение- на очень кроткий пост- на вопрос по теме- четкий ответ-: " Никто не санирует БП через разширения разреза с рассичением влагалища прямой мышцы...Правильное санирование БП- нижнесрединная лапаратомия.... Хотя, можно, вполне, обойтись и разрезом по Волковичу с расширением разреза по Спигелевой линии"-- по- моэму все очень понятно- есть такое мнение.... А где еще искать правильные советы, я уже писал...-:-)))) Автор все же добился своего- обсуждаем во всю-:-))) Главное, не сомневаюсь- что санация БП была сделана достаточной, операция адекватна, и с пациентом будет все- ок!!! А победителей не судят...-:-))) А сейчас уже не отправляют в поликлинику-:-)))-??!!..уже не действует совдеповский беспридел??!!!-:-))) тогда, действительно, "жить стало легче и веселей!!" С Вами всеми- интересно... С уважением!!! |
| | | Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Пт 2 Сен 2011 - 19:02 | |
| - dr.Viktor пишет:
- ув.Автор-Kripper-- сам четко пишет-:"БП санирована через разрез Волковича с расширением поперечно путем рассечения влагалища прямой мышцы"-- это написано автором, может и ошибочно, но это до сих пор есть в посту-- внимательно почитайте....
С каких пор влагалище прямой мышцы = брюшко мышцы? |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Пт 2 Сен 2011 - 21:26 | |
| ... Тогда еще терпимо... я понял, что именно, как Вы пишите " брюшко мышцы" было рассечено...и, конечно, был удевлен... -:-))) Бывают непонятки... это не страшно.. излечимо... главное вовремя--:--))) И, спасибо,д-р Слава--внимательно читаете посты-:--))) С уважением! |
| | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 10:07 | |
| - kpripper пишет:
- ДмитрийЧ пишет:
Вопросы автору: 1)была ли у пациента проведена ревизия вен илеоцекального угла? 2) у пациента клинически были ли проявления желтухи? 3) биохимический анализ крови поводился? были ли в таком случае гипербилирубинемия?
Как течет послеоперационный период?
1,2,3 - нет. П/о - гладко ))
- dr.Viktor пишет:
Хирургия не любит " лукавства"...все нужно обосновывать правильно, в том числе и свои действия-:
1-перфоративный ОА- не может быть с местной клиникой... еще как может, этого больного наблюдали в отделении 14 часов, смотрела куча хирургов, и все равно шли на операцию без уверенности в диагнозе
- dr.Viktor пишет:
зачем разширятся поперечно и разрезать прямую мышцу???
Кто писал про разрез мышцы ?
Ответы на остальное в принципе есть в теме. Рассуждения о правильности или неправильности доступа мне непонятны - я не описал клиники, как без этого можно рассуждать о разрезе ? Не одобряю такого подхода. Это называется - не читал, но осуждаю. Спасибо за ответ. Интересно а диагноз острый аппендицит у вас был выставлен при поступлении?.... 14 часов довольно многовато для наблюдения. |
| | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 10:10 | |
| - dr.Viktor пишет:
- Приветствую всех!!
С Вами не соскучишься.. с удовольствием прочитал все посты.. аж на 5 страницах... Хотите получить правильные ответы-- сопоставьте посты ув. д-ров Barbusse и Нарходжу- там все разложено по " полочкам", как надо... Я буду проще, и ближе к случаю... В подобных случаях наш заведующий ( в моей молодости),что б было понятнее, как дальше жить " хирургической" жизнью- отправлял, однозначно, на 6 месяцев в поликлинику... и, на каждой планерке- вспоминал, как минимум год, что тактически ох как не прав...-:--))) Хирургия не любит " лукавства"...все нужно обосновывать правильно, в том числе и свои действия-: Конкретно-: 1-перфоративный ОА- не может быть с местной клиникой...т.е. Недооценено сотояние пациента и объем операции-- до операции... Изгачально были все показания к нижне- срединной лапаратомией-- адекватный разрез, адекватное санирование и дренирование... 2- если уже допущена ошибка и пошли разрезом в правой подвздошней области--- так зачем разширятся поперечно и разрезать прямую мышцу???...это, такое, мягко говоря " хулиганство" в хирургии-- это зачем так, и кто так делает??!!--разрезать поперек прямую мышцу при перитоните, что б разширится и просанировать БП??!! Вы что ув.автор, так прикаливаетесь??!!-- или действительно такое " учинили"??!! Тогда, остается только найдеяться на нисхождения всегда правого руководителя и молится, что б все было хорошо с пациентом... 3-"лукавство" автора продолжается... 300мл жидкости, это не мало... и, если думаете дренировать и слева-- значить нужно санировать БП как полагается-- т.е.нужна лапаратомия... это же все же не ребенок, что можно качественно просанировать БП.. 4-если уже разрез справа по В.-Д.--- и, как говорят коллеги пациент не " крупный" и все можно достать тупфером и пальцем-- так нормально расшириться, по Спигелевой линии ( прямая мышца тут ни причем, ее родную никогда поперек при перитонитах не разрезают!!! ) хорошо просанировать БП, и правильно задренировать- вполне достаточно будет через отдельный прокол латеральнее разреза в таз поставить желудочный зонд номер 18, а к ложу отростка гофрированный резиновый дренаж( через трубку вводим три дня АБ с ксилокаином=новокаин и убираем, а гоф. резиновый дренаж подтягиваеми смотрим на его "поведения" еще два дня.... При этом не забыть задренировать основной разрез внизу простым резиновым дренажом, вполне достаточно будет только под апоневроз... Всегда так поступаю--пациентам хорошо и я сплю спокойно. ... Да, еще- уже давно, для улучшения перистальтики и борьбы с возможным п/о парезом -- во время операции всегда ввожу новокаин=ксилокаин в брижейку кишечника и по латеральному флангу " под брюшину", получается почти как блокада по Школьникову-- пациентам значительно уменьшается боль в п/о периоде и быстрее улучшается перистальтика----очень советую не забывать этот давно проверенный способ... Учитывая, что присутствует " лукавство" в теме, что не должно быть в нашем деле- - Конечно голосую за лапаратомию.... Хотя вполне можно было бы все закончить, как я описал в пункте номер четыре... Уверен, что без никаких обид... Ничего личного... Просто так вижу ситуацию.... сами же просили совтов...-:-))))Есть ньюансы, конечно... Тема самая злободневная, вот сколько дельных постов коллеги писали---так, что ув. Автор добился, того, что по сути и хотел-- наших мнений... Заинтриговал, однако--:--))) С уважением! Очень обстоятельно, всегда завидовал опыту. Спасибо за внимательное рассмотрение. Но не согласен с введением антибактериальных средств в брюшную полость, в настоящее время этот вопрос уже решен, на сколько я знаю. Что касается новокаиновой блокады у вас увидел впервые, интересный момент. |
| | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 10:14 | |
| - Barbusse пишет:
- ДмитрийЧ пишет:
- Я его заподозрил именно на том больном, которого привел, потому как ревизию илеоцекального угла не проводил досконально, но гипербилирубинемию видел не только по анализам, и думаю слава тебе господи что не закончилось печально.
В последние два-три года появились данные, что при деструктивном аппендиците имеется умеренная гипербилирубинемия за счёт портальной токсемии (кровь от аппендикса отттекает в печень, как известно). Полагают, что гипербилирубинемия может иметь значение для предоперационной диагностики деструктивных форм аппендицита. Это - не пилефлебит. Пилефлебит - это конец.
Литературные ссылки:
- Спойлер:
Scand J Gastroenterol. 2010 Mar 25. [Epub ahead of print] C-reactive protein is superior to bilirubin for anticipation of perforation in acute appendicitis. Käser SA, Fankhauser G, Willi N, Maurer CA.
Department of General, Visceral, Vascular and Thoracic Surgery, Hospital of Liestal, Liestal, Switzerland. Abstract Objective. Very recently it has been shown that hyperbilirubinemia is a specific predictor of perforation in acute appendicitis. We compared the diagnostic importance of bilirubin, C-reactive protein (CRP), leukocyte count and age as markers of perforation in acute appendicitis. Material and methods. A two-center retrospective cohort study was completed. Patients with acute appendicitis (n = 725) were divided into two groups, group A with perforation (n = 155) and group B without (n = 570). Results. In group A an elevated CRP (> 5 mg/l) was measured in 98% of cases versus 72.5% in group B. Hyperbilirubinemia (> 20 mumol/l) was measured in 38% of cases in group A versus 22.3% in group B. Leukocytosis (> 10 x 10(9)/l) was measured in 85% of cases in group A versus 79.3% in group B. Analysis of qualitative and quantitative data showed every marker to be significantly correlated with perforation except elevated white cell blood count. However CRP showed the strongest correlation. The logistic regression model showed CRP to be by far the most significant marker of perforation. Conclusions. Our results confirm hyperbilirubinemia to be a statistically significant marker of perforation in acute appendicitis. However, CRP is superior to bilirubin for anticipation of perforation in acute appendicitis.
PMID: 20334601 [PubMed - as supplied by publisher] Related articles
2. Am J Surg. 2009 Aug;198(2):193-8. Epub 2009 Mar 23. Diagnostic value of hyperbilirubinemia as a predictive factor for appendiceal perforation in acute appendicitis. Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B.
Department of General and Visceral Surgery, Augusta Krankenanstalt, Academic Teaching Hospital of the Ruhr University, Bochum, Bergstr. 26, 44791, Bochum, Germany. BACKGROUND: Appendiceal perforation in patients with acute appendicitis may cause a variety of potentially life-threatening complications. Escherichia coli endotoxin has been shown to impact physiological bile flow in vivo. This had led to the theory that hyperbilirubinemia in patients with appendicitis may have a predictive potential for the preoperative diagnosis of appendiceal perforation. The aim of this retrospective study was to investigate the diagnostic value of hyperbilirubinemia as a preoperative laboratory marker for appendiceal perforation in patients with acute appendicitis. METHODS: We identified 538 patients (306 female; 232 male, mean age, 35.6 y) with histologically proved acute appendicitis who underwent laparoscopic or conventional appendectomy between January 2004 and December 2007 in a surgical department of an academic teaching hospital. A retrospective multiple chart review of the medical records including laboratory values and histologic results was conducted. RESULTS: The mean bilirubin level of all patients was .9 mg/dL (+/-.6 SD mg/dL; range, .1-4.3 mg/dL; median, .7 mg/dL). Patients with appendiceal perforation, however, had a mean bilirubin level of 1.5 mg/dL (+/-.9 SD mg/dL; range, .4-4.3 mg/dL; median, 1.4 mg/dL), which was significantly higher than those with a nonperforated appendicitis (P < .05). The specificity of hyperbilirubinemia for appendiceal perforation was .86 compared with .55 for white blood count and .35 for C-reactive protein. Sensitivity was .7 compared with .81 for white blood count and .96 for C-reactive protein. CONCLUSIONS: Patients with hyperbilirubinemia and clinical symptoms of appendicitis should be identified as having a higher probability of appendiceal perforation than those with normal bilirubin levels.
PMID: 19306980 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related articles
Publication Types, MeSH Terms, Substances 3. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jul;14(3):211-5. [Spontaneous bile duct perforation: a rare cause of acute abdominal pain during childhood] [Article in Turkish]
Ozdemir T, Akgül AK, Arpaz Y, Arikan A.
Department of Pediatric Surgery, Tepecik Training and Research Hospital, Izmir, Turkey. ozdemirtunc@yahoo.com BACKGROUND: Spontaneous perforation of the bile duct (SPBD) is a rare cause of acute abdominal pain during childhood. Pancreatico-biliary malfunction has been postulated to contribute to its etiology. Factors related to diagnosis and treatment and difference from the other common causes of acute abdominal pain are emphasized. METHODS: Five patients (3 boys, 2 girls, mean age 4.6) were admitted with peritonitis and operated with initial diagnosis of perforated appendicitis. During laparotomy, SPBD was detected. Presentation, laboratory findings and operative technique of the patients were evaluated retrospectively. RESULTS: Common complaints were abdominal pain and bilious vomiting. Abdominal distention was present in all patients. Leukocytosis and mild hyperbilirubinemia were detected in 5, elevated serum transaminase levels in 4, hyperglycemia in 1 and constipation in 1 patient(s). Abdominal ultrasonography showed a large amount of free fluid. During laparotomy, sterile bile peritonitis was detected initially. After exploration, SPBD was seen. T-tube drainage of the bile duct was carried out. Patients were discharged after removal of the T-tubes. Pancreatico-biliary malfunction was detected in 4 of 5 patients. CONCLUSION: In patients with generalized peritonitis, elevated transaminase levels and hyperbilirubinemia, SPBD must be considered. Even though the T-tube drainage is the treatment of choice, Roux-en-Y hepatico-portoenterostomy may be mandatory in certain patients.
PMID: 18781417 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related articlesFree article
Publication Types, MeSH Terms 4. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2006 Jul-Sep;4(3):281-9. Evaluation of hyperbilirubinemia in acute inflammation of appendix: a prospective study of 45 cases. Khan S.
Department of Surgery, Nepalgunj Medical College, Teaching Hospital, Nepalgunj, Nepal. BACKGROUND: Hyperbilirubinemia is the result of imbalance between production and excretion of bilirubin by the liver. It may be because of hepatocellular, cholestatic or haemolytic diseases. Liver receives blood mainly through portal venous system, which receives blood from abdominal organs. Portal blood carries nutrients and other substances absorbed from gut including bacteria and its product (toxins). In small percentage, even in normal healthy people, bacteria are found in portal blood. It is commonly cleared by detoxification and immunological action of reticuloendothelial (RES) system of liver that act as first line defence in clearing toxic substances, bacteria and it's products. But when bacterial load overwhelms the Kuffer cell function, may cause dysfunction or damage to the hepatocytes (liver parenchyma). It reflects, rise in serum bilirubin (SB) alone or in combination with liver enzymes depending upon the type, severity and site of lesion. Recently, another substance known as Cytokines e.g. IL-6, Tumour necrosis factor (TNF), have also been labelled to be responsible for depressed excretory function of liver and may lead to increase in SB level without rise in liver enzymes. AIM: To evaluate hyperbilirubinemia associated in acute inflammation of appendix (acute appendicitis and its complication). MATERIAL AND METHODS: This is a prospective study conducted at NGMC Teaching hospital Nepalgunj, Nepal during Oct.2004-Oct.2005. 45 Consecutive cases of acute appendicitis admitted in surgical unit III, were recruited for this study. Clinically suspected cases were subjected to investigations to confirm the diagnosis. Investigations included total leucocytes count, differential leucocytes count, urine analysis and ultrasound. These cases were also subjected to routine liver function tests. Subsequently these cases were operated and clinical diagnosis was confirmed per-operatively and post operatively by histopathological examination of the specimen. Their clinical and investigative data were compiled and analyzed and following observations were obtained. Routine liver function test results were compared with laboratory reference values given in Table- 1, 2 and 3. INCLUSION CRITERIA: Case with acute appendicitis and its complication with test negative for HBSAg and no past history of jaundice. EXCLUSION CRITERIA: Case with acute appendicitis and its complication with test positive for HBSAg and /or past history of jaundice. RESULTS: Total number cases were 45. Of 45, 25 were males and 20 were females. Their age ranged from 11 years to 60 years. The average was 27.2 years. Duration of symptoms ranged from 5 hours to maximum 9 days. Among 45 cases diagnosed as acute appendicitis clinically (preoperatively), per operatively, 36 cases had inflamed appendix, 3 cases had gangrene, 5 cases had perforation with peritonitis (4 localized and 1 generalized peritonitis) and only a single case was noted to be of normal appendix (Table 4). Liver function tests (LFT) analysis revealed following results, Among 45 cases, SB was raised in 39 cases where as 6 cases had normal SB level. The raised SB ranged from 1.2 mg/dL to 8.4 mg/dL. The average level of SB was 2.38 mg/dL. All the cases had indirect fraction of SB above 15%. (Table 4). The rise in SB was without concomitant much rise in liver enzymes. CONCLUSION: Following conclusion can be drawn from the present study. Firstly, There was Hyperbilirubinemia in 86.6% of the patients of acute inflammation of appendix (i.e. acute appendicitis and its complications). Secondly, Raised SB ranged from 1.2mg/dL - 8.4 mg/dL. Thirdly, The rise in SB was mixed in type (both indirect and direct). Finally, The hyperbilirubinemia was intra hepatic cholestatic in type due either to abnormality in permeability of hepatocyte or ductular membrane enzyme inhibition as the liver enzymes were not much elevated.
PMID: 18603920 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related articles
MeSH Terms, Substances 5. J Gastrointest Surg. 2007 Jun;11(6):714-8. Hyperbilirubinemia in appendicitis: a new predictor of perforation. Estrada JJ, Petrosyan M, Barnhart J, Tao M, Sohn H, Towfigh S, Mason RJ.
Division of Emergency (Non-Trauma) Surgery, Department of Surgery, Keck School of Medicine of the University of Southern California and Los Angeles County, USC Medical Center, 1200 North State Street, Los Angeles, CA 90033, USA. This study examines the relationship between hyperbilirubinemia and appendicitis. It was hypothesized that an association exists between the presence of appendiceal perforation and hyperbilirubinemia. Patients with liver function tests on admission and pathologically confirmed appendicitis were included in the study. Age, duration of symptoms, temperature, white blood cell counts, systemic inflammatory response score, and bilirubin levels were independent variables in a logistic regression analysis assessing factors predicting the presence or absence of appendiceal gangrene/perforation. Elevated total bilirubin levels (>1 mg/dl) were found in 59 (38%) of 157 patients. Patients with gangrene/perforation were significantly (p = 0.004) more likely to have hyperbilirubinemia than those with acute suppurative appendicitis. No statistical differences were observed for any of the other variables. On logistic regression the only significant relationship between the presence or absence of appendiceal gangrene and perforation was the presence of hyperbilirubinemia (p = 0.031, 95% confidence interval 1.11-7.6). The odds of appendiceal perforation are three times higher (odds ratio 2.96) for patients with hyperbilirubinemia compared to those with normal bilirubin levels. Hyperbilirubinemia is frequently associated with appendicitis. Elevated bilirubin levels have a predictive potential for the diagnosis of appendiceal perforation.
PMID: 17436050 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related articles
Спасибо за приведенную литературу. Я ориентировался на рекомендации наших уральских коллег, так как подпал в зону их ответственности. Так или иначе я для себя отложил по поводу гипербилирубинемии. |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 10:59 | |
| - ДмитрийЧ пишет:
Спасибо за ответ. Интересно а диагноз острый аппендицит у вас был выставлен при поступлении?.... 14 часов довольно многовато для наблюдения.
при поступлении д-з был острый панкреатит ? острый аппендицит ? ( диастаза была в 4 раза выше нормы ). |
| | | Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 11:23 | |
| - ДмитрийЧ пишет:
- Спасибо за приведенную литературу. Я ориентировался на рекомендации наших уральских коллег, так как подпал в зону их ответственности. Так или иначе я для себя отложил по поводу гипербилирубинемии.
Почему уральских, а не сибирских7 Почему для Вас это новость, если Вы стараетесь следить за литературой? Что значит "отложил"? Сомнениния? На Урале всё иначе? _________________
|
| | | Юлий Анатольевич Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург, эндоскопист Одобрения от коллег : 50
| | | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 14:16 | |
| Тема просто "вскипает"-- это отлично...автор мастер заитриговать... и, в дискуссии "рождается" истина.... Позволю себе отметить 2 момента-: 1-если под вопросом два основных хир.диагноза-о. панкреатит и ОА, а диастаза в четыре раза выше нормы, наверное и кровь "гнойная"--и наблюдают все 14 часов-- и нет ни УЗИ, ни КТ ургентного, как у меня с четким полтверждением диагноза..... Тогда чего то думать и гадать-- диагностическая срединная лапаратомия-- легко и четко все б сделали-- и просанировали БП по полной пограмме---но, тогда б не было бы темы с вопросом--- а этого то нам и не надо-- что б тогда обсуждали--:--)))..... Т. Е., как я писал- сотояние больного не было оценено правильно и не была достойная тактика операции с самого начала.... Поэтому я приплел тут и " лукавство"... и, недо- все мы понимаем, что и при перфоративном ОА- есть разная клиника-- но, для этого мы " спецназовцы" своего дела-- что б оценить состояние пациента и клинику и тактику операции в комплексе.... Ну, и конечно, постфактум-- все мы умнее-- для этого тут и сидим-- что б обсуждать и в дальнейшем быть еще круче в своем деле в пользу пациента...И, ссори, если что не так-- но так как вижу-- так и делюсь-- и понимаю, что в деталях, где-то не прав-- самокритики еще хватае, даже с избытком....--:--))) 2-за 13 лет тут навиделся много- и реоперировал осложнения после местных хирургов, особенно частных-- которые давно оперируют по "современной таКтике-- А/Б в бр. полость не вводят, практически не дренируют-- и все антибиотики только в/в.. и, выписывают на 2-3 день с А/В пер/ос...И, конечно, осложнения- абсцессы и т.д..-- приходиться оперировать.... Да плюс тут очень много именно запущенных перитонитов.... Литературу, конечно, читаю и слижу- по возможности- и современную тактику при перитонитах знаю... Но, по своему опыту- делаю по старинке-- и считаю это правильным!!!--и, А/Б в бр.полость ввожу больше из-за ксилокаина- уж очень хорош для перистальтики- и, так три дня--плюс во время операции блокады( я уже писал- в брижейку кишечника и по латеральному флангу брюшины-ввожу ксилокаин)--пациенты улыбаются, не больно, на вторие сутки отходят газы- еще больше улыбаются...--:--))) .. И в/в хорошие А/Б, конечно... И, как-то вопрос у меня не возникает- вводить или не вводить А/Б в бр. полость--- ввожу с ксилокаином-- и все отлично, клинически... А профессура пускай думает, как надо лучше... Зато при такой тактике- еще ни один перитонит за 13 лет не возвращался с осложнениями.... Говорил об этом частным врачам на местных конференциях-- услышал заранее предсказуемый ответ--:"Доктор, вы отстали- уже другая тактика при перитонитах и вопросов уже нет давно, а осложнения- это нормально.... Что вы хотите совсем без осложнений- такого не бывает".... Вот, так... Теперь уже вы высказывайтесь, как у Вас... а у меня так-- и тактику пока менять не собираюсь-- зачем, если и так хорошо и уверенно--;-)))) Да, темочка, злободневная... Спасибо всем за классные посты, а автору за тему--"хорошо сидим"--:--))) С уважением! |
| | | delet
Специальность : хирург,интерн Одобрения от коллег : 1
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 15:27 | |
| еще как может, этого больного наблюдали в отделении 14 часов, смотрела куча хирургов, и все равно шли на операцию без уверенности в диагнозе-пишет ув. kpripper Мне не всё понятно,извините уж... Наблюдали 14ч с диагнозом - Острый панкреатит. Уверенности в диагнозе не было. Операция доступом В-Д ? Почему не срединная лапаротомия. И почему диагноз поставили ОА, может был см.Кохера? А окажись инфицированный панкреонекроз, чтобы делали?
PS/ Ув.доктору Слава. У нас понятие абдоминального сепсиса ещё правомочно. Основание-Клиническая хирургия. Националное руководство 2009г(под ред.ВС.Савельева.) |
| | | Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 15:36 | |
| - delet пишет:
- Основание-Клиническая хирургия. Националное руководство 2009г(под ред.ВС.Савельева.)
Кто это? Чудаку на момент издания книги был 81 год. Какие основания? |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 18:45 | |
| ... Ну, ув. Коллеги... Ув. Профессора В.С.Савельева-- чтить надо и уважать!!!...ну, уж очень уважаемый.. а Его монография у меня настольная книга... вместе с Шалимовым... И на вопрос--"Кто это?"... даже не знаю как коментировать... у самого за Вас аж щеки горят, от стыда,конечно... ... Сколько лет.. точно, сам не знаю...если у меня ув.проф. Савельев госэкзамен по хирургии еще в институте принимал... не мало, конечно... Дай боже Ему 1000 лет здоровья-- очень знаменитый и уважаемый Человещище-- с очень Большой Буквы!!! ... Так что д-р delet прав, что чтит такого уважаемого, как проф.Савельева-- и читает его книги-- Вы на правильном пути.... Дерзайте и все у Вас будет путем....удачи !!! И, с уважением!!! |
| | | sadbala
Специальность : хирург Одобрения от коллег : -1
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 18:51 | |
| Ну насчет антибиотиков в брюшную полость на выбор оперирующего хирурга, победителей не судят, все методы хороши. Из своего опыта это так все сомнительно, лучше расшириться при сомнительном случае,(как говориться диагностическая лапаротомия тоже несет в себе лечебный исход), и сделать полноценную ревизию и санацию. А вообще мы в своем отделении стараемся сделать в/в цефатаксим 2,0 в/в перед оперативным вмешательством, и адекватное дренирование при необходимости. |
| | | sadbala
Специальность : хирург Одобрения от коллег : -1
| | | | Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 19:09 | |
| - dr.Viktor пишет:
- Ув. Профессора В.С.Савельева-- чтить надо и уважать!
Вас уважаю, дортора Рындина уважаю за то что делитесь с нами опытом, рассказываете, освоили интернет, а проф. Савельев уважаемый в свое время человек - сейчас это бренд и функции свои как редактор и как организатор здравоохранения не выполняет. Прошу рассматривать мой предыдущий пост только в этом контексте. Наша ментальность тем и характеризуется что прошлым живем, каждый хирург рано или поздно сходит с пьедестала и перестает быть лучшим и значимым. |
| | | Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 19:14 | |
| - sadbala пишет:
- а насчет книг Савельева, это стоящие книги
стоящего в ней только то что прочесть ее можеть человек не владеющий никаким другим языком кроме русского. антибиотики в брюшную полость это как операция Торека при плановом лечении рака пищевода. |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Сб 3 Сен 2011 - 23:04 | |
| Если б Савельева прочитал коллега- американец-- то же многое взял бы...И есть книги- классики... А классиков нужно чтить и уважать всегда, даже если и отошел от" дела". -- это же прописные истины... А у кого учиться- у врача "без году неделя"- который толком не знает как подойти то к пациенту, я уже не говорю- подходить со скальпелем... горделивого и современного- "крутого и всезнающего", читающего и владеющего иностранными и на ты в инете-- это же типичный портрет молодого врача-:-))-- но учится нужно на опыте старших-- это очень однозначно в нашем не простом деле... .... Про результаты"современного" метода лечения перитонитов я уже писал-- и вот только, сегодня вечером,с коллегой с соседнего госпиталя об этом говорили--- релепаритомировал запущенного пациента- на 10 уже сутки-- уже не брали в частную клинику- оставили просто умирать дома-- а жить всем хочеться- вот и берем переделываем после горделивой молодежи... , разсуждающие и оперирующие подобным образом.... а Вы так смело начинаете утверждать про не введения А/Б в БП--- так дело даже не в этом-- я же писал-- а промывать дренаж и вводить ксилокаин-- вы посморите и понаблюдайте- как после такой манипуляции активно начинает " по новой" работать дренаж, и сколько " гадости" выделяеться... А Вы не надо вводить!!!...тогда вобще не нужно оперировать... Нужно же как то вести пациента с трубками в п/о периоде по активнее, а не смотреть только... а прилагать усилия.. А не оставлять пациента на " самотек" в/в терапии, и надеяться на чудоспасательные А/Б... Дело часто совсем не в них-- а в правильном понимании твоих действий--правильном дренировании- и активное ведения пациента в п/о периоде... Вот такое есть мнения с опытом моим.. И ваше дело соглашаться или нет.. или идти и дерзать своим путем... лишь бы было в пользу пациента и не забывать классику наших учителей-:" Не навреди, ты же спецназовец своего дела, тебе же доверяют самое драгоценное- свое здоровье и Жизнь"...и "Семь раз отмерь- проверь, поставь правильный диагоноз, ну а потом уже режь, и не в коем случае не наоборот"....-:-))--- и это совсем не смешно, конечно.... Вот такие у меня реалии... И с уважением, ко всем- и с опытом и без опыта... И чтить и уважать наших уважаемых учителей---- всегда- не зависимо от времени, и на каком ты континенте... ... А учиться, быть в курсе современной мировой мед.литературы, по моэму, каждый уважающий врач это делает-- и учиться нужно всегда и регулярно и не отставать-- это основа нашего успеха- выиграют только наши пациенты- и нам приятно работать- когда результаты хорошие и соответствуют сегодняшнему уровню мировой медицины!!! Удачи всем!
|
| | | Юлий Анатольевич Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург, эндоскопист Одобрения от коллег : 50
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Вс 4 Сен 2011 - 3:52 | |
| Имею "грех" - ввожу в дренажные трубки диоксидин... Прав dr. Viktor в отношении классики, по-моему... Надо уважать! В молодые годы из-за отсутствия денег не смог купить академическое 3-х томное издание Авиценны... До сих пор жалею... Хотя чему я, уже отработав аж всю интернатуру (!!!):), у него мог научиться - разбитые горшки под одеялом складывать?:))) Отрицать старые хирургические книжки - это слушать Шнитке, Денисова и отрицать Чайковского и Верди, читать Пилевина с Сорокиным, говоря, что Чехов - отстой! Замечательная штука интернет - равноправная! Где спрашивают мнение хирурга со стажем 0-2г. и ещё полемизируют с ним!? Бывал во многих больших клинических и в маленьких районных больницах - не случилось присутствовать... Может, не те больницы были? Желаю всем, невзирая на возраст, творческих успехов в нашей тяжёлой, но такой интересной работе!:) |
| | | chekana
Специальность : хирург, эксперт по хирургическим заболеваниям Одобрения от коллег : 0
| | | | Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Вс 4 Сен 2011 - 8:35 | |
| - Юлий Анатольевич пишет:
- Желаю всем, невзирая на возраст
Типичный совок. Когда заканчиваются аргументы единственное что еще остается так это возраст, это тот обрыв который разделяет великого ученого мужа и зарывшегося мальца - мол мал ты еще и глуп и мнениию твоему грош цена без наличия в анамнезе минимум 465563 лет практики в ЦРБ и столько же желательно в поликлинике посидеть. |
| | | Юлий Анатольевич Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург, эндоскопист Одобрения от коллег : 50
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Вс 4 Сен 2011 - 9:25 | |
| Был на стажировке в Германии (в западной-западной) vier Woche, там молодые и очччень грамотные, тоже - мычат! То, что мал, глуп и ещё нагловат - это точно. Не хочется превращать профессиональный форум в социальную сеть...:( |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Вс 4 Сен 2011 - 10:34 | |
| Полностью с Вами согласен ув. Юлий Анатольевич-- такая дискуссия ни к чему не приведет-- да и не "по мне она"- как то не удобно.... Главное в нашем деле- правильно санировать БП- к чему Автор и призвал к дискуссии-- а мы уже даже перестарались- во всю дискутируем--:-)))... Ибо очень злободневная тема-- как просанируешь, как задренируешь- такой и результат будет--- такую и улыбку на утро получишь от своего пациента- радостную..,или напряженно- ожидающую, в такой улыбке можно ясно прочитать-:"Что то у меня не так, доктор??,Вы все сделали как надо, или как... Что, возможно повторная операция".... Правильно санировать БП-- очень важно в нашем деле... И я не сомневаюсь, что во всех случаях Все Мы выбираем правильный прием в пользу пациента... И если уверенно все сделал, как надо с первичной лапаратомией по В-Д, тогда зачем дополнительная лапаратомия, спрашивается..??? Все индивидуально...но, всегда нужно помнить общие правила, и все планировать до операции в пользу пациента и выбирать " достаточный" разрез- что б все можно было сделать "без напряга"... Позволю себе поделиться- по теме-: 1- боевой возраст- 35 лет- стаж больше 10 лет--все умею и все знаю, конечно-:-- ))шел смело на такие операции, которые знал только теоритически- Алжир.... И вот пришлось мне замещать в др. Госпитале ув. Хирурга- кооперана (москвич)- уезжал в отпуск на Родину... Приезжаю, а он еще в операционной-- захожу, как положено по нашим правилам-- оперирует девочку лет 12..- и стоит с левой стороны... Естественно, у меня возникли вопросы-:"Что вы делаете, доктор?".., Ответ- :"Аппендицит, перитонит.., а что же еще.. можно..тут..?!". ... " А почему вы с левой стороны стоите??, что ситус висцерус инверсус..-:-))???". Ответ-:"Ну что вы доктор... И вам так советую... Что тут " баловаться" разрезом по В-Д..??!!, сразу нижнесрединная лапаратомия-- мгновенно делается, хорошо санируется, дренируется... и все будет "сава-лябес"=хорошо...тут же такие " цветущие" ОА.. осложненные.. я уже и забыл, когда делал разрез В-Д.." Всегда этого доктора вспоминаю, до сих пор, когда иду на ОА.. Проанализировал, конечно, мгновено, еще тогда-- и понял, что коллега прав.. И начал так делать, почти всегда, особенно в сомнительных случаях ( я не имею ввиду- ранние ОА-где, конечно, В-Д.)-- и мне хорошо технически.. и пациенты выходят хорошо-- ибо просанировано правильно и задренировано-- основа нашей работы в ургентности-- все остальное.. " примочки" к главным действиям... ... Есть, конечно, и Но-- когда, явно осложненный локальный процесс - пальпируется "блямба", ретроцекальное расположение-- иду сразу над "процессом"- широкой лапаратомией по В-Д=так я ее называю с расширением по Спигелевой линии- вверх или вниз- куда надо-- и спокойно работаю в глубине-- и не надо тянуть слепую кишку на себя и пытаться "вытянуть"отросток в рану-- а все отодвиуть медиальнои спокойно работать в глубине- удалить то, на что шел-:-))- помыть локально, задренировать, не забыит сделать кселокаиновые блокады-- и все будет путем- ты спокойно спишь, и твой пациент( блокады не забыл сделать) конечно, тоже... спит хорошо-:-)) Утомил наверное своим монологом... Удачи всем в правильно тактике по санированию БП- все по теме-:-)))!!! |
| | | ДмитрийЧ Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург Одобрения от коллег : 37
| Тема: Re: Как нужно было правильно санировать БП Вс 4 Сен 2011 - 17:35 | |
| - Слава пишет:
- Юлий Анатольевич пишет:
- Желаю всем, невзирая на возраст
Типичный совок. Когда заканчиваются аргументы единственное что еще остается так это возраст, это тот обрыв который разделяет великого ученого мужа и зарывшегося мальца - мол мал ты еще и глуп и мнениию твоему грош цена без наличия в анамнезе минимум 465563 лет практики в ЦРБ и столько же желательно в поликлинике посидеть. Был я на учебе в Казани по лапароскопической хирургии. Был коллега с Донецка, милая и симпатичная леди. Но к сожалению опыт хирургии 1 год, тоже круто высказывалась по обучению проф. Федорову и зав. Попову(который с начала эндохирургии в Казани работает)....у нас коллеги были с 7 лет и до 25 лет опыта хирургии в нашей группе... Вы меня простите, какой у вас уважаемая, если я не ошибся, опыт хирургии... Я не хочу вас обидеть. Хирургия я пришел к выводу - это наука жесткая(армейская) и опыт это не мало важное при всех нанешних прорывных методиках и доказательствах. У меня заведующему 73 года, работает более 40 лет в хирургии. И он сам меня просит о новых методиках и тактиках рассказывать. Много спорим, но все по делу. Удивляюсь молодости ума. Иногда прошу патогенетически на уровне молекулярном доказать свою методику. Получаю ответ однозначный Простите, конечно, но касаемо неотложной хирургии он асс. Можно сколько угодно ссылаться на литературу, но практика значительно весомее. Наши коллеги на этом форуме нас превосходят в практике в значительном смысле, давайте внимать и слышать. Форум для этого и существует. Почтение и еще раз почтение. Без молодой заносчивости. Простите, а вы в какой больнице работаете, какого уровня? ЦРБ, ОКБ?.... Есть большая разница. Что касается вашего мнения про совка. Я уверен на все 100%. Подготовка в советское время хирургов, в частности ургентных, была значительно выше нынешней. Пускай я буду говорить за Россию, я думаю в Украине далеко не ушло в этом плане. Я это говорю не понаслышке, а просто анализирую свой опыт. Системы подготовки выше во всех моментах была в советское время, а мы к сожалению, кто хотел получил крохи. О чем можно говорить, что мне на первой моей в жизни операции ассистировал зав. отделением, а моим молодым коллегам только хирург 2-3 года работы. Моим коллегам(не знаю как у вас), старшим товарищам ассистировали зав. кафедрой, и опытные врачи прежде чем они вошли в хирургию. Объем операций у них самостоятельных в интернатуре были значительно больше.(не учитывая субординатуру) Хотя конечно, я первую ассистенцию провел до института.(согласен не показатель). Прошу вас молодые коллеги, уважение к старшим товарищам, и дай им бог здоровья. Мне очень приятно, что на этом форуме слышу довольно значительные рекомендации. Представляю, как сложно им осваивать инет...Честно ими восхищаюсь, уж простите, что громко говорю. Опыт в хирургии - это не опыт чтения книг, это практическая работа. Это прописные истины которые написаны "кровью" пациентов. Анатомию еще никто не отменял. А нанешнии достижения в антибиотикопрофилактике, это схоластике в некотором смысл. Уж простите. Прошу меня воспринять без оскорблений в свой адрес. Интернет чудесная штука. |
| | | | Как нужно было правильно санировать БП | |
|
Похожие темы | |
|
Страница 4 из 5 | На страницу : 1, 2, 3, 4, 5 | |
| Права доступа к этому форуму: | Вы не можете отвечать на сообщения
| |
| |
| |