Первое сообщение в теме :

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Добавлено 22.12.11 в 20:50
Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

dr.Viktor пишет:

....так зачем все же расширенный первичный объем операции с резекцией, если заранее планируешь энтеростому?!

Чтобы надежно удалить источник инфекции из брюшной полости. Остальные то участки тонкого кишечника здоровы.

dr.Viktor пишет:

.... Разве больной оставленный выключенный кишечник с ушитыми "перфоративными язвами" представляет опасность в п/о периоде?!

Конечно же представляет опасность, высока вероятность несостоятельности ушитых язв. Об этом уже говорилось.

dr.Viktor пишет:

Дренируем и лечим хорошо в п/о периоде...заработает энтеростома и, будет надежда...
...может "по выздоровлению" в плановом порядке удастся восстановить проходимость естественную "меньшими жертвами"...

Такое воспаление, как правило, заканчивается рубцовыми изменениями не только в месте ушитых язв, но всей пораженной кишкчной трубки, что приводит к частичному или полному нарушению кишечной проходимости. Включать в пассаж такой сегмент кишки нельзя.
В середине 2000-х в журнале "Хирургия" была опубликована одна статья по клиническому наблюдению за о.аппендицитом (ОА). Всем пациентам с подозрением на ОА авторы предлагали выполнять лапароскопию. Если ОА не подтверждался, на этом все и заканчивалось. В случае наличия ОА с катаральными, флегмонозными изменениями проводилась консервативная терапия. Порт лапароскопа не удалялся, проводилось динамическое наблюдение за отростком. Вся эта возня происходила на протяжении нескольких дней. Если не развивалась гангрена отростка, его не удаляли. Таким образом авторы пропагандировали консервативное лечение ОА. Правда, в статье не было указано, скольким пациентам из основной группы в последующем были выполнены аппендэктомии.
Предложение уважаемого Виктора оставить участок терминального отдела подвздошной кишки и цекум со столь выраженными поражениями почему-то заставило меня вспомнить эту статью об ОА.

dr.Viktor пишет:

С большим уважением!

С не меньшим уважением, А.Лембас. Приднестровье.

Любые дефекты язвенного происхождения, имеют под собой понимание некроза тканей. В настоящее время такие дефекты иссекаются и послойно ушиваются ( а уверенности в деструкции других язв к сожалению нет , тогда как?) К сожалению ув. д-р Виктор я не согласен, тем более оставшийся участок будет продолжать свою функцию...

Уважаемые коллеги! С разрешения автора, по данной ссылке http://files.mail.ru/2G3MTV можно ознакомиться с авторефератом кандидатской диссертации "ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ", СКОПИН МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ. Я уже изучил данную работу. Очень интересно.

Поздравляю всех с наступающим Новым Годом!

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

...ув. Алекс--вам 1+... спасибо большое, конечно, почитаем ув. Скопина....еще не читал, а уже интересно!!!
....если, честно, конечно, сам постарался бы сделать так, как уважаемые Авторы-Герои-Космонавты--достойно вышли с данной ситуации....естественно, терминальный отдел кишечника с язвами надо убирать...но, подискутировать, и предложить алтернативу надо же...и, что б никто и не вздумал оставлять такой "больной" отрезок кишки....
...мое "предложение-вариант"--уж, конечно, на самый крайний случай....при "букетах"..и, в очень тяжелых случаях...может применимо...
Полностью с вами всеми согласен ув. Коллеги--конечно, активная тактика предпочтительна--"не надо оставлять "бомбочку" в животе..."взорваться" ведь может...--
Вот ссылка на Скопина-"мой вариант тоже рассматривается....в конце, правда, и, "маленькими буквами"....- --:
" При поражении участка тонкой кишки следует выполнять резекцию тонкой кишки, при поражении илеоцекального отдела кишечника – правостороннюю гемиколэктомию с резекцией дистального отдела подвздошной кишки, при тотальном поражении тонкой кишки - ушивание перфоративных язв с последующей назоинтестинальной интубацией и программными санациями брюшной полости, которые позволяют отслеживать динамику воспалительного процесса и осуществлять хирургическую его коррекцию..."
С большим удовольствием прочитал-хорошая и достойная работа!!!!
Тоже всех с наступающим Новым Годом!!!-:

https://www.youtube.com/watch?v=R7au2n32cQg&feature=related

Ураинско-африканский Дед Мороз!!!

Доброе утро!

dr.Viktor пишет:

...ув. Алекс--вам 1+... спасибо большое, конечно, почитаем ув. Скопина....еще не читал, а уже интересно!!!

Спасибо большое! А что означает +1? Я бы этот балл с удовольствием отдал доктору Скопину. Он это заслужил больше.

dr.Viktor пишет:

....если, честно, конечно, сам постарался бы сделать так, как уважаемые Авторы-Герои-Космонавты--достойно вышли с данной ситуации....естественно, терминальный отдел кишечника с язвами надо убирать...но, подискутировать, и предложить алтернативу надо же...и, что б никто и не вздумал оставлять такой "больной" отрезок кишки....

Полностью с Вами согласен. не всегда нужно и можно удалять пораженный сегмент.
Мои предложения относились только к данному конкретному обсуждаемому случаю. Скажу больше, может быть даже криминальное - наверное я бы все же сформировал илео-трансверзоанастомоз (ИТА). Многое зависело бы от состояния оставшейся проксимальной культи тонкой кишки. Почему такая "смелость"? А все потому, что в данной ситуации абсолютно показана программированная релапаротомия.Таким образом создаются условия "контроля на месте" за анастомозом. В случае сомнений состоятельности анастомоза вывести илеостому можно успеть всегда.

С уважением, А.Лембас.

уважаемые коллеги! 9-е сутки п/о периода, состояние больной стабильное, аппетит "зверский", гистологии ещё нет. Режим общий, правда в изоляторе. Психологическое состояние больной удовлетворительное.

Ув.Tuturov....спасибо за хорошую новость...это очень радует...ставлю Вам радостный 1+...
Есть мнение, что Ваши героические усилия--только в пользу и на выздоровление....
Удачи и дальше...
Я б тоже поставил 1+ Скопину...так "не куда"--Его уже проплюсовали, по полной программе...заслужено...супер спец по Теме...
..а, материалл Скопина--прочитал у Вас ув. Алекс--так что 1+-ваш заслуженный...Вы старались....
Еще раз всех с Новым Годом!!-

dr.Viktor пишет:

..а, материалл Скопина--прочитал у Вас ув. Алекс--так что 1+-ваш заслуженный...Вы старались....
Еще раз всех с Новым Годом!!-

Уважавемый Владимир! Что означает+1? Просто интересно.

Еще раз - всех коллег с Новым Годом! Всем - профессионального удовлетворения, благополучия в семье! http://www.shtuka.biz/s_novim_godom.html

Завтра имею честь дежурить.

До встречи в следующем году.
С уважением, А.Лембас. Непризнанное, но независимое Приднестровье.

Специально для доктора Алекс-:

Спойлер:

Алекc пишет:

В середине 2000-х в журнале "Хирургия" была опубликована одна статья по клиническому наблюдению за о.аппендицитом (ОА). Всем пациентам с подозрением на ОА авторы предлагали выполнять лапароскопию. Если ОА не подтверждался, на этом все и заканчивалось. В случае наличия ОА с катаральными, флегмонозными изменениями проводилась консервативная терапия. Порт лапароскопа не удалялся, проводилось динамическое наблюдение за отростком. Вся эта возня происходила на протяжении нескольких дней. Если не развивалась гангрена отростка, его не удаляли. Таким образом авторы пропагандировали консервативное лечение ОА. Правда, в статье не было указано, скольким пациентам из основной группы в последующем были выполнены аппендэктомии

В 1997, на госпитальной хирургии наш препод пропогандировал лечение острого аппендицита гомеопатией. Каждый раз, когда попадается аппендицит "с поковыкой" вспоминаю этого препода нехорошими словами. Жаль, фамилии его не помню, таких "виртуозов" нужно помнить в лицо и по имени.

...да, уж...таких "эксперементаторов-эскулапов" желательно запомнить в "лицо" и "поименно"--полностью поддерживаю ув.Tesora, что б никому и не вздумалось, что нибудь подобное "шизофринической" предлагать, как метод лечения...
С Новым Годом!!!