Первое сообщение в теме :

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Добавлено 22.12.11 в 20:50
Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

Алекс ++++

kpripper пишет:

Не понимаю, в чем проблема с резекцией перфорированного участка, 5 минут и вопроса нет. А так сиди и жди - пустит шов, не пустит, или новая язва перфорнет.

Автор куда то пропал. Хотелось бы узнать сколько длилась операция. Я не разделяю мнение о 5 мин резекции, хотя чаще проще и быстрее резецировать чем ушивать дырки. Думаю автор всё правильно сделал. Вот если на сайте появятся колопроктологи из научных центров, они бы ещё варианты операции предложили.

dimanir пишет:

Алекс ++++

кое-что по tbc кишечника - http://health-ua.com/articles/2047.html
http://www.colorectalcancer.ru/tuber_kishexh/index.html

Коллеги , ещё раз спасибо! Не ожидал за столь глубокое обсуждение! Новая вводная к размышлению: Hb 58г/л; общий белок 47. ( это при поступлении) . В настоящее время общий белок 56; Hb 78 г/л. Тема анастомоза всегда парит над головой хирурга, если она (голова), логически мыслящая, и работающая над своими личными ошибками, и ошибками коллег. Но практика наша показывает учиться, советоваться и сомниваться, не стыдно, а скорее наоборот... Сегодня пошли 4-е сутки, состояние стабильное, илеостома функционирует, питание 1800 ккал в сутки... боремся... И ещё, для меня и моих коллег нет асоциальных пациентов - есть простое слово ЧЕЛОВЕК ( а что с ним случилось в его жизни приведшая к данному случаю ... это уже другая история) это к теме мулы, равина, попа и лопаты... если мнение другое- тогда положи скальпель на место...

tuturov пишет:

Новая вводная к размышлению: Hb 58г/л; общий белок 47. ( это при поступлении) . В настоящее время общий белок 56; Hb 78 г/л.

При таких показателях даже без перитонита анастомозы не держатся. Моя мысль 2 дня назад про гематрансфузии была наверное верна.
Кстати, особенность данного форума заключается в обсуждении именно асоциальных больных у простых хирургов. Лечение "высокосоциальных" больных, да ещё в ЦКБ, здесь не обсуждается. К сожалению......

операция длилась 2 часа 20 минут ( время определяло осторожное обращение с инструментом, " костюм космонавта СССР", и наша клиника-это обычная хирургия районного центра, где работают обычные хирурги - трудоголики - фанаты, а об условиях работы история умалчивает

Поражение туберкулёзными язвами толстой кишки до середины поперечной ободочной - это скорее находка. Чаще всего язвы локализуются в подвздошной, слепой, восходящей ободочной кишке, в зоне баугиниевой заслонки. А у больных с ВИЧ-инфекцией нередко наблюдается тотальное поражение тонкой и толстой кишки.
Ссылки привести вряд ли смогу, поскольку этой тематикой давно никто не занимался. Работы или очень старые (когда туберкулёз имел другое лицо, а ВИЧ-инфекции не было и в помине), или сводятся в основном к описанию отдельных клинических наблюдений. Могу сослаться на свою диссертацию "Осложнения туберкулёза органов брюшной полости и их хирургическое лечение" Скопин М.С., 2010. Хотя какую-то другую свежую литературу всё же поищу.

scopin.ms пишет:

Могу сослаться на свою диссертацию "Осложнения туберкулёза органов брюшной полости и их хирургическое лечение" Скопин М.С., 2010.

Где можно познакомиться с авторефератом?


Хотя какую-то другую свежую литературу всё же поищу.

Ждем!

вот несколько сайтов в интернете:
http://www.youdiss.info/meditsinskienauki/14294.html (ссылка на автореферат)
http://www.coral-club-int.com.ua/post_1278043394.shtml
http://www.famous-scientists.ru/list/8693

а также ссылки на литературные статьи:
Гринев М.В. Перфорация кишки при её туберкулёзе. // Вестник хирургии, 1997, т.156, №4, с.46-49.

Глушков Н.И. Туберкулёз слепой кишки.// Вестник хирургии, 1993, №3-4, с.45.

Данциг И.И. Туберкулёзный перитонит в клинике ургентной хирургии.// Пробл.туб., 1998, №2, с. 43-44.

Датхаев Ю.Н., Мамедов К.Б. Хирургические осложнения абдоминального туберкулёза. Душанбе, 1977.

Глушков Н.И. Туберкулёз слепой кишки.// Вестник хирургии, 1993, №3-4, с.45

Алиев Ш.Г. Особенности клинического течения туберкулёза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения. Дисс. Махачкала, 2003.

Алиев Ш.Г. Сравнительная оценка оперативных вмешательств у больных туберкулёзом толстого кишечника.// Пробл.туб., 2003, №7, с.38-40.

Зинчук А.Н., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю., Шахова Т.И., Вовк В.И. Случай абдоминального туберкулёза: сложности диагностики.// Пробл.туб., 2001, №8, с. 56-57.

Ленский Е.В. Абдоминальный туберкулёз: трудности диагностики.// Сибирский мед.журнал, 2006, т. 59, №1, с. 5-10.

[quote="scopin.ms"]вот несколько сайтов в интернете:
http://www.youdiss.info/meditsinskienauki/14294.html (ссылка на автореферат)

За автореферат требуют 100 руб. Если у Вас имеется электронный вариант автореферата, можете выложить его на файлообменник (если не жалко).

попробую это сделать!

tuturov пишет:

Коллеги , ещё раз спасибо! Не ожидал за столь глубокое обсуждение! Новая вводная к размышлению: Hb 58г/л; общий белок 47. ( это при поступлении) . В настоящее время общий белок 56; Hb 78 г/л. Тема анастомоза всегда парит над головой хирурга, если она (голова), логически мыслящая, и работающая над своими личными ошибками, и ошибками коллег. Но практика наша показывает учиться, советоваться и сомниваться, не стыдно, а скорее наоборот... Сегодня пошли 4-е сутки, состояние стабильное, илеостома функционирует, питание 1800 ккал в сутки... боремся... И ещё, для меня и моих коллег нет асоциальных пациентов - есть простое слово ЧЕЛОВЕК ( а что с ним случилось в его жизни приведшая к данному случаю ... это уже другая история) это к теме мулы, равина, попа и лопаты... если мнение другое- тогда положи скальпель на место...

С интересом слежу за темой. К счастью у меня таких случаев не было. Был случай туберкулезного апеендицита, но это было в Йемене, диагноз я только заподозрил, а подтвердился он гистологически, ничего особенного. А вот по поводу асоциальных больных полностью поддерживаю колегу. Есть просто ЧЕЛОВЕК который БОЛЬНОЙ. Но это другая тема. Удачи коллега.

Интересная дискуссия получается...все, конечно, хорошо...у кого опыт есть по осложненному т.б.с. кишечника...думается, что гистология, в представленном случаи подтвердит т.б.с....
...приходилось и мне оперировать по ургентсту подобные случаи ( перфорации кишечника при тубуркулезе..)...тогда на ВИЧ еще не обследовали...все делал по минимуму--два варианта-:
1-ушивания перфорации в области подвздошней кишки--интубация кишечника за место ушивания, +подвесная цекостома +дренирования бр.полости;
2-выключения дистального отдела кишечника и наложения энтеростомы, как правило у места перворации подвздошней кишки, расширения сфинтера по Пайеру с трансанальной интубацией толстым зондом до селезоночого угла, дренирования бр.полости;
Такая тактика никогда не подводила..
Внимательно еще раз читаем первое сообщения ув.Автора-:делаем выводы-:
1-есть мнения, что оперирующим, просто, повезло, что пациентка выдержала такой объем операции при запущенном каловом перитоните...резекция???
2-зачем, спрашивается, такой объем--"мучить пациентку-идти на не оправданный
риск"--когда ткани, просто "ползут под руками"...когда уже заренее планируешь этеростому----проще и легче-: энтеростома на уровне третьего пефоративного отверствия, дистальный отдел заглушить с ушиванием двух рефлративных
отверствий и трансанальной интубацией толстого кишечника-достаточно до
селезеночного угла с расширением сфинтера по Пайеру, +дренирование бр.полости;
3-все остальное--в плановом порядке--когда пациентка выживет...и общее
состояния позволит дальше выроботать тактику хирургической плановой корекции..
Очень сложно меня убедить, что при запущенном каловом перитоните и тяжелом
сосотянии пациентки оправданы обширные резекции---зачем--смысл какой--
некроза нет, кровоснабжения кишечника не страдает--зачем убирать богом данный
часть кишечника--да,он больной-- больной же весь кишечник--весь же кишечник, не удалишь--просто после "операции минимум"--нужно лечить специфическое
воспаления--и посмотреть, что из этого получиться....а, при стабилизации
состояния, в плановом порядке решать, что делать, и как восстанавливать естественную проходимость кишечника...
Пока, остаюсь при своем "ургентном мнении"... меня не убедили рекомендации ув. Коллег---защитивших на этом диссертации...
Полностью поддерживаю д-ра Nikolay--.....добавлю, что приходилось оперировать ургентно "клинику аппендицита"--при этом особый выпот и гиперемия всего кишечника--гистология удаленного ЧО, или взятого дополнительно лимфоузла, подтверждала туберкулез...послеоперационное течения без особенностей...после
выписки отдавал на лечения терапевтам-фтизиатрам....
С большим уважением ко всем и к мнениям всех!!!
Так, в обсуждениях и "уловим" истину--в таких сложных случаях...не дай Бог,
конечно...поменьше...таких "букетов"...Иногда, просто,удивляешься, как "это все" организм вообще выдержать может...хочется, максимально "удачно" помочь выжить...конечно...
Удачи нам всем принимать максимально "удачное" решения, и тактику лечения
для пациента!!! Для этого тут и сидим...учимся...делимся..своими "победами" и "неудачами"...

[quote="dr.Viktor"]

Уважаемый Виктор!
С глубоким почтением отношусь к Вашему мнению и Вашему опыту, и все же:

[quote="dr.Viktor"] ...все делал по минимуму--два варианта-:
1-ушивания перфорации в области подвздошней кишки--интубация кишечника за место ушивания, +подвесная цекостома +дренирования бр.полости;

Ушивание перфоративных отверстий на таком воспаленном кишечнике, что представлен на фото - это утопия! Это заранее ждать несостоятельности. И никакая интубация не устранит отек, напряжение тканей, нарушение микроциркуляции в стенке кишки, что неизбежно приведут к несостоятельности.


[quote="dr.Viktor"] 2-выключения дистального отдела кишечника и наложения энтеростомы, как правило у места перворации подвздошней кишки, расширения сфинтера по Пайеру с трансанальной интубацией толстым зондом до селезоночого угла, дренирования бр.полости;

Что дает сохранение полуметра терминального отдела подвздошной кишки?Да еще какой кишки - с 3-мя перфоративными отверстиями, хоть и ушитыми. Это настоящая бомба в животе. Даже если и случится чудо, и несостотельность не наступит, на фоне уже ранее имеющихся язв - явный путь к стенозу кишки на этом участке.

[quote="dr.Viktor"] Такая тактика никогда не подводила..
Внимательно еще раз читаем первое сообщения ув.Автора-:делаем выводы-:
1-есть мнения, что оперирующим, просто, повезло, что пациентка выдержала такой объем операции при запущенном каловом перитоните...резекция???

Во-первых, откуда Вы взяли, что у пациентки каловый перитонит? Тонкокишечный химус - это еще не кал, и в тонкой кишке присутствуют совершенно иные микробы, чем в тонкой кишке;
во-вторых, удалить 50 см тонкой кишки+резекция цекум по времени нисколько не дольше, чем возня с ушиванием на воспаленном кишечнике, интубацией через анус, выведение концевой энтеростомы.
У меня создалось несколько иное мнение - операторы столкнулись не совсем стандартной ситуацией, не имели четкого представления что именно они оперируют, но они с честью вышли из сложной ситуации.


[quote="dr.Viktor"] 2-зачем, спрашивается, такой объем--"мучить пациентку-идти на не оправданный
риск"--когда ткани, просто "ползут под руками"...



Каким образом вы представляете себе ушивание перфораций при условии "когда ткани, просто "ползут под руками"..." Лично я себе этого не представляю.


[quote="dr.Viktor"] Очень сложно меня убедить, что при запущенном каловом перитоните и тяжелом
сосотянии пациентки оправданы обширные резекции---зачем--смысл какой--

повторюсь - ни о каком каловом перитоните речь не идет. Резекции 5о см тонкой кишки не относятся к обширным резекциям. Попытка ушивания перфораций - путь к несостоятельности, прогрессированию перитонита, обращению к святым отцам....


[quote="dr.Viktor"]некроза нет, кровоснабжения кишечника не страдает--зачем убирать богом данный
часть кишечника--да,он больной-- больной же весь кишечник--весь же кишечник,


Некроз то как раз и присутствует - внимательно прочитайте этапы перфораций туберкулезных язв тонкой кишки. Она происходит через стадию некроза. Микроциркуляция в стенке кишки тоже присутствует. Она развивается при любом перитоните. Кишечник нужно убирать, как источник инфекции в брюшной полости.




[quote="dr.Viktor"]Полностью поддерживаю д-ра Nikolay--.....добавлю, что приходилось оперировать ургентно "клинику аппендицита"--при этом особый выпот и гиперемия всего кишечника--гистология удаленного ЧО, или взятого дополнительно лимфоузла, подтверждала туберкулез...послеоперационное течения без особенностей...после
выписки отдавал на лечения терапевтам-фтизиатрам....

В приведенном примере вы встречались с неосложненным туберкулезом брюшной полости.

dr.Viktor пишет:

С большим уважением ко всем и к мнениям всех!!!

Аналогично.

"Дорогие мои старики.."(цит. из песни И. Саруханова). Являясь одним из вас (нас):) склоняюсь, тем не менее, к тактике Алекса... Но, разговоры о "скорости операций" расстраивают... Придите с времён Пирогова в современность - операция под наркозом длится столько сколько нужно, это не секцио альта за несколько минут, не рауш-наркоз и не вскрытие гнойника под "крикаином"!!!

Алекc, каждый тег [quote="dr.Viktor"] должен иметь закрывающий тег

Код:

[/quote]

Лучше уже совсем не цитируйте, а то выходит абракадабра.

Коллеги , добрый день! К вопросу о каловом перитоните, во -первых это запах, "бывалый" хирург по запаху отличает содержимое перитонита, так вот запах повёл нас к аппендиксу, а там , на фото , видно, находилось 1-е перфо. А теперь вводная № 2: вопрос: Как различить где кал , а где химус? И какой должен быть запах? Если отойти от данной темы , то запах из разных отделов ЖКТ "звучит " по разному, это кстати практическая наука!
При туберкулёзе кстати после контакта бр. полости с воздухом у нас ничего и никогда не удавалось найти в исследованиях. Палочка Коха как все мы знаем на воздухе долго жить не хочет... Да и слипчивого перитонита мы не видели во время первой интервенции, да и в последующих тоже... Да и коллеги почему вас так настойчиво тянет к Туберкулёзу? Это каварный хамелион он столь разный, сколько случаев не обсуждай... Тема поднята о Болезни Крона?!

.....буду краток-: насколько возможно-:--
1-если присмотреться к третьему фото-на брижейке удаленного кишечника видно "туберкулезное пшено.."...так что, вероятнее, "Б.Крона"-туб.этиологии...
2- если заранее планируешь энтеростому--зачем резекция, какой смысл??...выключенный оставшийся больной кишечник не представляет опасности...дренирование бр.полости...дальше бороться за сохранение жизни--и спасать от перитонита...каловый, не каловый--запущенный перитонит-цветущий---какая резекция Коллеги??? Ушиться, помыть, задренировать, энтеростома--и, быстро уходить...
3-а, коллеги, знали, что делали, знали, что выдержит резекцию--действительно, достойно вышли с ситуации--ничего против не имею--победителей не судят...
Обсуждаем же возможные варианты...для этого тут и сидим...
От ВИЧ и туберкулеза быстро не умирают...а, от перитонита--запросто...
Логически-:
1-анастомоз, после резекции, в данной ситуации-полнейший абсурд...строго противопоказан...
2-так какой смысл резекции в таких условиях??--когда надо выводить
этеростому... Выключенная больная кишка, даже с ненадежно ушитыми перфорациями-- не является опасной.....дальнейший объем операции будет решаться после того, когда пациентка выйдет с тяжелого сотояния и заработает кишечник...
3-вот на плановой операции--будем убирать и резецировать--все, что мешает
адекватному анастомозу и восстановления естественной проходимости...дай Бог до такой ситуации "дожить" пациентке...
Конечно, если все сложится "благоприятно"--на повторной операции Коллегам будет проще, после первичной резекции...
Так, что желаю, искренне, Коллегам только удачи!!!
Констатирую, Вы все ув.Коллеги, настоящие герои--как космонавты--в "космических" костюмах достойно трудились и выполняли свою спецназовскую
работу--я горжусь Вами всеми!!! Вы, являетесь примером самоотверженного
труда!!! Так держать!!!
С большим уважением!!!

Спасибо д-р Виктор! Можно к Вам вопрос, как современная хирургия защищает хирурга от в таких ситуациях? Какими средствами защиты Вы пользуетесь? Вопрос ко всем коллегам, у кого как?

...честно...в такой ситуации еще не был...что б в "таком двойном букете" оперировать...конечно, нужно защищаться--двойные перчатки, двойной халат, очки обязательно...очень осторожно работать--беречь друг друга..
Никакой особой формы у нас тут нет...
....туберкулез встречался....на ВИЧ анализ делали-отрицательный...
....если придется...надо будет выдумывать "на ходу", как себя и бригаду защитить...
...Вы меня "надоумили"--на профилактику--завтра спрошу заведующего, как в этом плане "вообще" тут...и, может "запастись" "спецформой" заранее...что б было в чем работать...если придется...
...такие реалии...
С уважением!

Юлий Анатольевич пишет:

"Дорогие мои старики.."(цит. из песни И. Саруханова). Являясь одним из вас (нас):)

У нас есть еще порох в пороховницах. Да и возраст у нас не старческий, а средний.

Юлий Анатольевич пишет:

" Но, разговоры о "скорости операций" расстраивают...

Это так, к слову.Имелось ввиду, что сегментарная резекция тонкой кишки ни в чем не уступает ушиванию перфоративных язв, но имеет явные свои преимущества - устраняет источник инфекции в брюшной полости. Это и есть самый настоящий контроль над самим источником инфекции, о чем так много пишут в статьях по абдоминальному сепсису.

О господи, ну и эпопея с этим цитатами

/quote] - неправильно, скобки не хватает

[/quote] - правильно

kpripper пишет:

О господи, ну и эпопея с этим цитатами

/quote] - неправильно, скобки не хватает

[/quote] - правильно

Да какая разница?

Вот такая, все четко и понятно:

....так зачем все же расширенный первичный объем операции с резекцией, если заранее планируешь энтеростому?! .... Разве больной оставленный выключенный кишечник с ушитыми "перфоративными язвами" представляет опасность в п/о периоде?! Дренируем и лечим хорошо в п/о периоде...заработает энтеростома и, будет надежда...
...может "по выздоровлению" в плановом порядке удастся восстановить проходимость естественную "меньшими жертвами"...
Есть мнение--о таком возможном варианте!...
А Авторы, молодцы-Настоящие Герои--как космонавты, достойно вышли, с очень не простой ситуации....Так держать!!!
С большим уважением!