|
| |
Автор | Сообщение |
---|
tuturov
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 19
| Тема: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 7:55 | |
| Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона Добавлено 22.12.11 в 20:50 Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны... Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!! |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 18:07 | |
| Были такие больные, были и смертельные случаи без ВИЧ и туберкулеза в таком же возрасте.
А каких предложений ждете ? В плане консервативного лечения ? Резекция кишок - первичный анастомоз ? Если да, то мне кажется не удержит. Стома нужна. |
| | | vlacher Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 28
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 18:30 | |
| - tuturov пишет:
- Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона
Да уж, краткость сестра таланта.... Хотелось бы: 1. Объём резекции, вид анастомоза, наличие интубации кишечника или стомы.. 2. Лабораторные данные 3. Данные РТГ лёгких 4. Хорошо бы фото (до, во время и после операции) и пр..... |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 18:49 | |
| А мне понравилось представление, сам так люблю, правда один дурачок посчитал, что это свидетельство таких же кратких медицинских знаний. 4 для красоты не помешает.
|
| | | irokez
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 18:50 | |
| - vlacher пишет:
- tuturov пишет:
- Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона
Да уж, краткость сестра таланта.... Хотелось бы: 1. Объём резекции, вид анастомоза, наличие интубации кишечника или стомы.. 2. Лабораторные данные 3. Данные РТГ лёгких 4. Хорошо бы фото (до, во время и после операции) и пр..... и гистологию бы узнать |
| | | sg61
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 5
| | | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 19:20 | |
| это на 99%, но думаю автора интересует оставшийся 1%. |
| | | vlacher Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 28
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 19:33 | |
| Какие вы все злые! Оно понятно, что пожелание одно:"скорейшего выздоровления", но я вот порекомендую кровь с СЗП перелить допустим.... |
| | | sg61
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 5
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 19:38 | |
| Думаю нет там 1%. Но сделать лучше так: убрать дистальный отдел подвздошной кишки вместе с дырками, вывести концевую илеостому и интубировать через ее ретроградно всю тонкую кишку с последующим лаважем. Все помыть (живот), наложить лапаростому с последующими ежедневными санациями. После операции - продленная ИВЛ, продленная перидуральная анестезия + самая интенсивная медикаментозная терапия (как минимум 2 антибиотика, из них один в вену посредстом постоянной инфузии + метранидазол в/в и т.д). Но попа всетаки позвать надо. _________________
|
| | | Nikolay Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 14
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 19:57 | |
| - sg61 пишет:
- Думаю нет там 1%.
Но сделать лучше так: убрать дистальный отдел подвздошной кишки вместе с дырками, вывести концевую илеостому и интубировать через ее ретроградно всю тонкую кишку с последующим лаважем. Все помыть (живот), наложить лапаростому с последующими ежедневными санациями. После операции - продленная ИВЛ, продленная перидуральная анестезия + самая интенсивная медикаментозная терапия (как минимум 2 антибиотика, из них один в вену посредстом постоянной инфузии + метранидазол в/в и т.д). Но попа всетаки позвать надо. +++ А если вдруг уже наложили анастомоз (ну а чоб и не), то тубаж сквозной с лаважем, ну и иммуномодулятор какой нибудь, вич всетаки. Это все с выщеперечисленным в цитате. А попа полюбому. |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 20:56 | |
| Может пока не поздно расшить этот анастомоз и вывести стому ? |
| | | Алекc Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, онколог Одобрения от коллег : 73
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:04 | |
| - sg61 пишет:
- Думаю нет там 1%.
Но сделать лучше так: убрать дистальный отдел подвздошной кишки вместе с дырками,
Возможно.
вывести концевую илеостому и интубировать через ее ретроградно всю тонкую кишку с последующим лаважем.
Зачем?
Все помыть (живот), наложить лапаростому с последующими ежедневными санациями.
лучше все же не лапаростому (последнее это дело, программированные релапаротомии).
После операции - продленная ИВЛ,
Зачем?
продленная перидуральная анестезия + самая интенсивная медикаментозная терапия (как минимум 2 антибиотика, из них один в вену посредстом постоянной инфузии + метранидазол в/в и т.д).
Ну, этот период лечения уже по стандартам. А качество лечения определяется не количеством назначенных АБ.
Как поступить с культей восходящего отдела - ушить наглухо, вывести в виде концевой колостомы? Но попа всетаки позвать надо. |
| | | jfkfromua
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 7
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:38 | |
| - sg61 пишет:
- пригласить попа
Как не прискорбно - но это правда. Врачи не Боги, хотя и творят чудеса, иногда. |
| | | Алекc Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, онколог Одобрения от коллег : 73
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:41 | |
| - kpripper пишет:
- Может пока не поздно расшить этот анастомоз и вывести стому ?
О каком анастомозе речь? |
| | | воронков денис
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 0
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:47 | |
| это СПИД - ассоциированный комплекс, как не старайся, как не лечи, какие анастомозы не накладывай , хоть эхофого - ректо анастомоз, исход как правило один, все развалится, если е сразу, то потом, через 1,2,3, мецяца - дайте пациенту лопату ,пусть идет копает умиральную яму и зовите попа - это лучший доктор |
| | | tuturov
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 19
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:50 | |
| Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны... Прошу прощения вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!! |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:53 | |
| О, ситуация прояснилась. Интубация еще недавно активно обсуждалась. Возможно участники и сюда подключатся. |
| | | Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 21:55 | |
| Точно Крона? Не токсические язвы в результате воздействия туберкулостатиков? Был один случай у нас в больнице, Крон не подтвердился гистологией, больной был с тубпроцессом почек, получал рифампицин и еще какие-то препараты, не помню деталей. |
| | | Алекc Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, онколог Одобрения от коллег : 73
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:06 | |
| - tuturov пишет:
- Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона
Добавлено 22.12.11 в 20:50 Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны... Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!! В принципе, сделано все верно. Я так и не могу понять - зачем нужна интубация тонкой кишки при илеостомии? Небольшая терминологическая поправка: методики завершения операции при перитонитах либо лапаростомии(когда брюшная полость закрывается повязками), либо программированные релапаротомии (когда производят временное закрытие брюшной полости, заранее зная, что через 12-24 часа брюшную полость вновь откроют. Программированной лапаростомии я не знаю. Планируете ли проводить специфическую терапию (аминосалицилаты, гормоны?). |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:10 | |
| А как соотносятся гормоны с ТБ и ВИЧ ? |
| | | dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:13 | |
| ....Каловый гнойно-фибринозный перитонит==три перфоративных язвы подвздлшней кишки====причина п/о Болезнь Крона==на фоне ВИЧ и Туберкулез ВК+.... ...хуже просто не бывает...что делать...как продлить жизнь??-: Есть мнения-: 1-никакого радикализма...и, никаких резекций...зачем?!--кровоснабжения кишечника при Болезни Крона не нарушено---подвздошнюю кишку, никогда, "в нормальных"случаях при Б.Крона не резецируем... 2-все сделать по минимуму-: а) илеостома на "уровне" проксимального перфоративного отверствия....дистальные перфоративные отверствия ушиваются и дистальный конец подвздошней кишки заглушаем.. б) бр.полость хорошо помыть и задренировать в)расширение сфинтера по Пайеру с трансанальной интубацией до селезеночного угла г)лапарастома-на усмотрение....... д) адекватное п/о лечение....в реанимационном отделении...как минимум пять дней....если повезет, и пациентка останется жить.... Очень сложный случай...есть мнение, все сделать "по минимуму"..."радикализм" тут "не уместен"... ....Пока писал свое "умозаключения"...от Автора поступили уточнения....Даже после уточнения остаюсь при своем мнении... ...ну, а по сути---если вы решили сделать такой объем первично--значит, знали на что идете--и, что пациентка выдержит---выдержала--"а победителей не судят"... ...а в данном конкретном случаи считаю, что радикальная интубация тонкого кишечника рискованна....есть илеостома---ну, провести интубацию на небольшом участке--чтоб не травмировать тонкий кишечник-быстро и не долго...всегда будет не плохо в первые дни... Есть мнение, что в данном конкретном случаи коллеги были на высоте...и, сделали все возможное и невозможное...тем более, что пациентка еще борется за жизнь...а врачи очень стараются и помогают выжить... Что б всегда с нами была удача...!!! С большим уважением
Последний раз редактировалось: dr.Viktor (Чт 22 Дек 2011 - 22:38), всего редактировалось 1 раз(а) |
| | | Алекc Заслуженный пользователь
Специальность : хирург, онколог Одобрения от коллег : 73
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:18 | |
| - kpripper пишет:
- А как соотносятся гормоны с ТБ и ВИЧ ?
Для ответа на этот вопрос нужны консультации специалистов - фтизиатра, инфекциониста. Я В ПРИНЦИПЕ имел ввиду назначение специфической терапии. Кстати, специфическое лечение обычно назначает гастроентеролог |
| | | tuturov
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 19
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:24 | |
| релапоротомия, релапоростомия... , а как воспринимать сафенэктомия, венэктомия, флебэктомия... Специфика лечения описана и на сегодня пока нового ничего нет, а вот противопоказаний в данном случае к лечению традиционными препаратами ЕСТЬ, отсюда вопрос что делать , как лечить? |
| | | tuturov
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 19
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:27 | |
| кстати насчёт попа... а поговорить, а подумать, а посоветоваться? Медицина точная наука после..., тогда какого сюда приходить? |
| | | kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Болезнь Крона Чт 22 Дек 2011 - 22:32 | |
| Может не будем на мелочах вроде попов и словоблудия задерживаться ? |
| | | |
Похожие темы | |
|
Страница 1 из 4 | На страницу : 1, 2, 3, 4 | |
| Права доступа к этому форуму: | Вы не можете отвечать на сообщения
| |
| |
| |