Первое сообщение в теме :

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Добавлено 22.12.11 в 20:50
Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

кстати фото есть , а загрузить не получается

Почему ? Это смотрели ? http://forum.surgeryzone.net/t183-topic

Прогноз крайне неблагоприятный.Вич+туберкулёз

kpripper пишет:

Может не будем на мелочах вроде попов и словоблудия задерживаться ?

Про попов- не спорю, остальное- нужно вещи называть своими именами и обсуждать каждый случай не в стиле базарного жаргона.

Фото, то что надо...все четко видно....
....если присмотреться к фотоN3--по брижеечному краю--то создается впечатления, что это туберкулез кишечника, осложненный перфорациями....т.е." Б.Крона"---"туберкулезного происхождения"...т.е. "Б.Крона"-очень специфична-да еще на фоне ВИЧ...полный букет...
..тогда в "протокол лечения" нужно включить стрептомицин..,противотуберкулезное лечение.....что посоветуют фтизиатры....
.. Интересно, что покажет гистология....
...к Автору будет просьба сообщать дальнейшее клиническое течение.... и результаты гистологии препарата...

Вдруг ей нужен мулла?

А может равин или лама?
А вообщем то обсуждать здесь особо нечего. Интересен только гистологический ответ.

Судя по фото, внешний вид слизистой не "кроновский", но и на туберкулез не смахивает, нужна качественная гистология. Хотелось бы увидеть снимки легких и обзорную брюшной полости перед операцией, а также лабораторные данные. Всё таки такой "букет" болезней......Применяется ли в лечении иммуностимуляторы, в частности пентаглобин?

Спасибо коллеги за обсуждения, сегодня больная подверглась ре... , в брюшной полости чисто, стома функционирует... решено закрыть лапоростому, состояние больной тяжёлое , но стабильное. Гистология обязательно будет, самому интересно ( сообщу обязательно). Лечение согласованное, в соответствии стандартам и учётом показаниям и противопоказаниям ( впоследствии всё сообщу)

...Мы терпеливые..будем ждать...
...Удачи вам, Коллеги...случай у вас с "полным букетом"...не дай Бог такой "симбиоз"..., что б больше не встречался....
...будем надеяться, что в Новом Году буде лучше...с наступающим Всех!!!--

Сам являюсь сторонником "радикализма". И в данной ситуации поступил бы так же. Но если бы dr.Viktor, стоял бы рядом и предложил отказаться от "радикализма" в пользу своего варианта операции, я бы 100 раз подумал, надо ли махать шашкой.
С другой стороны - стенка кишки резко отечная, покрыта фибрином - при ушивании ее, может развиться несостоятельность даже на отключенной кишке с интубацией. Но если планируется релапаротомия - есть возможность проследить за швами на кишке.
В общем оба варианта хороши, выбор есть.

Не понимаю, в чем проблема с резекцией перфорированного участка, 5 минут и вопроса нет. А так сиди и жди - пустит шов, не пустит, или новая язва перфорнет.

Я 9 лет работаю в туберкулёзной клинической больнице №7 г. Москвы. Хирург высшей категории. В 2010г. защитил кандидатскую по теме абдомнального туберкулёза. У нас очень часто встречаются пациенты с подобным заболеванием. Исходя из своего опыта работы, могу сказать, что так себя обычно проявляет туберкулёз кишечника. Диагноз болезни Крона весьма сомнителен. У больных в поздних стадих ВИЧ-инфекции это далеко не редкость. В плане хирургической тактики могу предложить следующее: объём операции - правосторонняя гемиколэктомия. Энтеростому выводить не следует, это - ошибка! Водно-электролитные потери будет в этом случае восполнить очень трудно, наступит быстрое истощение. Кроме того, мацерация передней брюшной стенки и дерматит обеспечены, будут проблемы с калоприёмником. Самое оптимальное в условиях тяжелого перитонита (если нельзя наложить анастомоз) - заглушить конец тонкой и поперечной ободочной кишки, назоинтестинальная интубация. Вести больную на программных санациях брюшной полости. По мере стихания перитонита при отсутствии новых перфораций - наложение илеотрансверзоанастомоза в наиболее благоприятных условиях.

scopin.ms пишет:

Я 9 лет работаю в туберкулёзной клинической больнице №7 г. Москвы. Хирург высшей категории. В 2010г. защитил кандидатскую по теме абдомнального туберкулёза. У нас очень часто встречаются пациенты с подобным заболеванием. Исходя из своего опыта работы, могу сказать, что так себя обычно проявляет туберкулёз кишечника. Диагноз болезни Крона весьма сомнителен. У больных в поздних стадих ВИЧ-инфекции это далеко не редкость. В плане хирургической тактики могу предложить следующее: объём операции - правосторонняя гемиколэктомия. Энтеростому выводить не следует, это - ошибка! Водно-электролитные потери будет в этом случае восполнить очень трудно, наступит быстрое истощение. Кроме того, мацерация передней брюшной стенки и дерматит обеспечены, будут проблемы с калоприёмником. Самое оптимальное в условиях тяжелого перитонита (если нельзя наложить анастомоз) - заглушить конец тонкой и поперечной ободочной кишки, назоинтестинальная интубация.

Это очень сомнительная тактика. Подобное обычно рекомендуется в случае критического состояния пациента во время операции. В таких случаях действительно рекомендуется заглушить оба конца кишки, перевод больного в ОРИТ для проведения реанимационных мероприятий, восстановительный этап спустя примерно 12 час. Кроме того, при НИИ водно-электролитные потери не меньше, чем при илеостомии. Я уже не говорю о тех осложнениях, которые возможны при НИИ. Согласен, илеостома - серьезное испытание для пациентки. Но стому можно снять во время очередной программированной релапаротомии при условиях купирования признаков перитонита.
Что же касается правосторонней ГКЭ. В настоящее время появляется очень много публикаций, в которых обсуждаются проблемы в связи с отключением из пассажа правые отделы толстой кишки (если есть желание, могу прислать пару литературных источника). Я не могу понять, зачем нужно удалять вполне здоровые восходящий, печеночный угол, правую половину попере-чноободочной кишки.
Считаю, что выполненный объем операции вполне аддекватный. Правда, у меня тоже вызывает сомнение д-за б-ни Крона.

scopin.ms пишет:

Вести больную на программных санациях брюшной полости. По мере стихания перитонита при отсутствии новых перфораций - наложение илеотрансверзоанастомоза в наиболее благоприятных условиях.

Согласен. Но лучше илеоасцендоанастомоз.

scopin.ms, признаться честно никогда не видел что бы кишку заглушали, даже на зонде, а если зонд не сработает (допускаю такой вариант при тактике Damage control при ранениях и п.т.), уж лучше анастомоз с ретроградным зондом через него. А перфорации ушить?, или Вы имеете ввиду все же резекцию пораженного участка выполнить а потом кишку заглушить?
Не совсем понятна мысль о гемиколэктомии (нельзя ли обойтись резекцией восходящей кишки или до печеночного угла? зачем 1\2 органа удалять? это показания при раке).
По мне так доктора неплохо поработали. И во время очередной санации, при наступлении тех самых благоприятных условий можно и реконструкцию выполнить.

В принципе, восходящую ободочную кишку можно резецировать и до печёночного угла. Анастомоз в условях тяжелого перитониа накладывать весьма опасно, даже если кишка интубирована. Ушивание подобных перфораций в условиях перитонита часто приводит к несостоятельности кишечных швов, основная причина которой - прогрессирование туберкулёзного процесса. Резекция пораженного участка кишки и программные санации брюшной полости - оптимальный вариант.

scopin.ms пишет:

В принципе, восходящую ободочную кишку можно резецировать и до печёночного угла.

Зачем?

scopin.ms пишет:

Анастомоз в условях тяжелого перитониа накладывать весьма опасно, даже если кишка интубирована.

Покойный Б.Д. Савчук в своей единственной монографии "Гнойный перитонит" указывал на то, что даже в условиях гн. перитонита возможно формирование кишечного анастомоза при условии интубации тонкой кишки. Но тут - на любителя. Иногда формировал анастомозы, иногда - нет.

scopin.ms пишет:

Ушивание подобных перфораций в условиях перитонита часто приводит к несостоятельности кишечных швов

Еще раз пересмотрел фото препаратов. Я бы ни в коем случае не стал бы просто ушивать перфоративные отверстия.


, основная причина которой - прогрессирование туберкулёзного процесса.

Вы все же считаете, что у пациентки имеется туберкулезное поражение тонкого кишечника?
Возможно ли такое поражение без развития туберкулезного перитонита? Без развития слипчивого (спаечного) процесса брюшной полости?

scopin.ms пишет:

Резекция пораженного участка кишки и программные санации брюшной полости - оптимальный вариант.

Согласен!

Алекc, поправил Ваши цитаты, чтобы понятно кто что сказал.

После нажатие кнопки "Цитата" текст обрамляется такими тегами:

Код:

[quote="scopin.ms"]текст [/quote]

Все части цитированного текста, под которыми идут Ваши ответы нужно брать в эти теги. Вот так:

Код:

[quote="scopin.ms"]В принципе, восходящую ободочную кишку можно резецировать и до печёночного угла. [/quote]

Зачем?


[quote="scopin.ms"]Анастомоз в условях тяжелого перитониа накладывать весьма опасно, даже если кишка интубирована. [/quote]

Покойный Б.Д. Савчук в своей единственной монографии "Гнойный перитонит" указывал на то, что даже в условиях гн. перитонита возможно формирование кишечного анастомоза при условии интубации тонкой кишки. Но тут - на любителя. Иногда формировал анастомозы, иногда - нет.


[quote="scopin.ms"]Ушивание подобных перфораций в условиях перитонита часто приводит к несостоятельности кишечных швов

Еще раз пересмотрел фото препаратов. Я бы ни в коем случае не стал бы просто ушивать перфоративные отверстия.


, основная причина которой - прогрессирование туберкулёзного процесса.  [/quote]

Вы все же считаете, что у пациентки имеется туберкулезное поражение тонкого кишечника?
Возможно ли такое поражение без развития туберкулезного перитонита? Без развития слипчивого (спаечного) процесса брюшной полости?


[quote="scopin.ms"]Резекция пораженного участка кишки и программные санации брюшной полости - оптимальный вариант.[/quote]

Согласен!

Только вручную делается, это автоматизировать тяжело, так как неизвестно на какие куски может делиться текст.

kpripper пишет:

Алекc, поправил Ваши цитаты, чтобы понятно кто что сказал.

После нажатие кнопки "Цитата" текст обрамляется такими тегами:

Код:

[quote="scopin.ms"]текст [/quote]

Все части цитированного текста, под которыми идут Ваши ответы нужно брать в эти теги. Вот так:

Код:

[quote="scopin.ms"]В принципе, восходящую ободочную кишку можно резецировать и до печёночного угла. [/quote]

Зачем?


[quote="scopin.ms"]Анастомоз в условях тяжелого перитониа накладывать весьма опасно, даже если кишка интубирована. [/quote]

Покойный Б.Д. Савчук в своей единственной монографии "Гнойный перитонит" указывал на то, что даже в условиях гн. перитонита возможно формирование кишечного анастомоза при условии интубации тонкой кишки. Но тут - на любителя. Иногда формировал анастомозы, иногда - нет.


[quote="scopin.ms"]Ушивание подобных перфораций в условиях перитонита часто приводит к несостоятельности кишечных швов

Еще раз пересмотрел фото препаратов. Я бы ни в коем случае не стал бы просто ушивать перфоративные отверстия.


, основная причина которой - прогрессирование туберкулёзного процесса.  [/quote]

Вы все же считаете, что у пациентки имеется туберкулезное поражение тонкого кишечника?
Возможно ли такое поражение без развития туберкулезного перитонита? Без развития слипчивого (спаечного) процесса брюшной полости?


[quote="scopin.ms"]Резекция пораженного участка кишки и программные санации брюшной полости - оптимальный вариант.[/quote]

Согласен!

Только вручную делается, это автоматизировать тяжело, так как неизвестно на какие куски может делиться текст.

Что то очень мудренно. В RS все намного проще. За поправки - спасибо!

Интраоперационно в условиях выраженного отёка очень трудно оценить состояние слепой и восходящей кишки на предмет наличя язв. Тем не менее, при туберкулёзе кишечника часто приходится встречать язвенное поражение не только илеоцекального отдела, но и восходящей ободочной кишки. Конечно, если есть уверенность о том, что язв в восходящей кишке нет, можно выпонить резекция подвздошной кишки и наложить илеоасцендоанастомоз. лично мне приходилось опериовать больных с ВИЧ-инфекций, у которых туберкулёзные язвы доходили до поперечной ободочной кишки.
Что касается илеотрансверзо- или илеоасцендоанастомоза, то его конечно же следует накладывать (исключение сставляют те случаи, когда перитонит очень тяжелый, кишка буквально прорезается или ползет под швами - в таких случаях предлагаю глушить оба конца кишки, чтобы уходить на зонде, и потом на программных санациях непрерывность кишечника всстанавливать по мере сихания перитонита).
Что касается тубекулёза кишечника без туберкулёзного перитонита - то такое бывает часто. Кроме того, подобные явы могут возникать при цитомегаловирусном колите (неплохо было бы знать иммунный статус пациентки, если он ниже 50 CD4-клеток то мнифестация ЦМВИ возможна). Я лично оперировал больного, у которого было сочетание стенозирующей туберкулёзной язвы поперечной ободочной кишки с перфорацией ЦМВ-язв восходящей ободочной.

Опыт это хорошо, жаль нельзя поработать в специализированных отделениях по всем возможным патологиям

scopin.ms, тут ведь какая штука, уверенности в оставшихся язвах конечно же никакой. Так ведь никакой уверенности нет, что язв нет в селезеночном углу, нисходящей, сигме. А то мы так договоримся до колэктомии. И, понятно дело что раз решился на резекцию- убирать надо всю пораженную часть, и анастомоз на боле-менее нормальной кишке и с интубацией (спасибо Алексу за Савчук Б.Д.- буду цитировать). Я за то чтобы лишнее не убирать.
А с резекцией и заглушкой, повторюсь не сталкивался. Если у кого есть подобный положительный опыт лечения - приму на вооружение.

scopin.ms пишет:

Интраоперационно в условиях выраженного отёка очень трудно оценить состояние слепой и восходящей кишки на предмет наличя язв. Тем не менее, при туберкулёзе кишечника часто приходится встречать язвенное поражение не только илеоцекального отдела, но и восходящей ободочной кишки. Конечно, если есть уверенность о том, что язв в восходящей кишке нет, можно выпонить резекция подвздошной кишки и наложить илеоасцендоанастомоз. лично мне приходилось опериовать больных с ВИЧ-инфекций, у которых туберкулёзные язвы доходили до поперечной ободочной кишки.

.

Ну что же, Ваша позиция ясна и вплоне оправдана. Скажите, пожалуйста, поражение толстой кишки до середины поперечно-ободочной - это находки во время операции или закономерность?
Можете скинуть ссылки о поражении туберкулезом кишечника, брюшной полости?

Что касается илеотрансверзо- или илеоасцендоанастомоза, то его конечно же следует накладывать (исключение сставляют те случаи, когда перитонит очень тяжелый, кишка буквально прорезается или ползет под швами - в таких случаях предлагаю глушить оба конца кишки, чтобы уходить на зонде, и потом на программных санациях непрерывность кишечника всстанавливать по мере сихания перитонита).

.[/quote]Позиция понятна, вполне приемлима. Я в таких случаях вывожу стому.