Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Добавлено 22.12.11 в 20:50
Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

Были такие больные, были и смертельные случаи без ВИЧ и туберкулеза в таком же возрасте.

А каких предложений ждете ? В плане консервативного лечения ? Резекция кишок - первичный анастомоз ? Если да, то мне кажется не удержит. Стома нужна.

tuturov пишет:

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Да уж, краткость сестра таланта.... Хотелось бы:
1. Объём резекции, вид анастомоза, наличие интубации кишечника или стомы..
2. Лабораторные данные
3. Данные РТГ лёгких
4. Хорошо бы фото (до, во время и после операции) и пр.....

А мне понравилось представление, сам так люблю, правда один дурачок посчитал, что это свидетельство таких же кратких медицинских знаний. 4 для красоты не помешает.

vlacher пишет:

tuturov пишет:

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Да уж, краткость сестра таланта.... Хотелось бы:
1. Объём резекции, вид анастомоза, наличие интубации кишечника или стомы..
2. Лабораторные данные
3. Данные РТГ лёгких
4. Хорошо бы фото (до, во время и после операции) и пр.....

и гистологию бы узнать

пригласить попа

это на 99%, но думаю автора интересует оставшийся 1%.

Какие вы все злые! Оно понятно, что пожелание одно:"скорейшего выздоровления", но я вот порекомендую кровь с СЗП перелить допустим....

Думаю нет там 1%.
Но сделать лучше так: убрать дистальный отдел подвздошной кишки вместе с дырками, вывести концевую илеостому и интубировать через ее ретроградно всю тонкую кишку с последующим лаважем. Все помыть (живот), наложить лапаростому с последующими ежедневными санациями. После операции - продленная ИВЛ, продленная перидуральная анестезия + самая интенсивная медикаментозная терапия (как минимум 2 антибиотика, из них один в вену посредстом постоянной инфузии + метранидазол в/в и т.д).
Но попа всетаки позвать надо.

sg61 пишет:

Думаю нет там 1%.
Но сделать лучше так: убрать дистальный отдел подвздошной кишки вместе с дырками, вывести концевую илеостому и интубировать через ее ретроградно всю тонкую кишку с последующим лаважем. Все помыть (живот), наложить лапаростому с последующими ежедневными санациями. После операции - продленная ИВЛ, продленная перидуральная анестезия + самая интенсивная медикаментозная терапия (как минимум 2 антибиотика, из них один в вену посредстом постоянной инфузии + метранидазол в/в и т.д).
Но попа всетаки позвать надо.

+++ А если вдруг уже наложили анастомоз (ну а чоб и не), то тубаж сквозной с лаважем, ну и иммуномодулятор какой нибудь, вич всетаки. Это все с выщеперечисленным в цитате. А попа полюбому.

Может пока не поздно расшить этот анастомоз и вывести стому ?

sg61 пишет:

пригласить попа

Как не прискорбно - но это правда. Врачи не Боги, хотя и творят чудеса, иногда.

kpripper пишет:

Может пока не поздно расшить этот анастомоз и вывести стому ?

О каком анастомозе речь?

это СПИД - ассоциированный комплекс, как не старайся, как не лечи, какие анастомозы не накладывай , хоть эхофого - ректо анастомоз, исход как правило один, все развалится, если е сразу, то потом, через 1,2,3, мецяца - дайте пациенту лопату ,пусть идет копает умиральную яму и зовите попа - это лучший доктор

Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

О, ситуация прояснилась. Интубация еще недавно активно обсуждалась. Возможно участники и сюда подключатся.

Точно Крона? Не токсические язвы в результате воздействия туберкулостатиков? Был один случай у нас в больнице, Крон не подтвердился гистологией, больной был с тубпроцессом почек, получал рифампицин и еще какие-то препараты, не помню деталей.

tuturov пишет:

Б. 36 лет , ВИЧ., Туберкулёз БК+, гепатит, оперирована ; лапоротомия, лапоростомия, резекция подвздошной и слепой кишок, на фоне гнойно -фибринозного , калового перитонита, перф. язв (3) подвздошной кишки . Коллеги Ваши предложения, советы, заранее благодарен. ДЗ п/о Болезнь Крона

Добавлено 22.12.11 в 20:50
Коллеги большое спасибо за обсуждение ! Обратите внимание на время подачи вопроса-6.55, утро, спешил на работу, вот и краткость отсюда, а мысли как те скакуны...
Прошу прощения Embarassed вот вся история - больная переведена ночью в ургентном порядке из тубдиспансера, где находилась на стацлечении по поводу Туберкулёза лёгких БК+, СПИД, хр. гепатит. Боли в животе беспокоят 3 месяца, не обследована, потеря веса 30 кг, мать троих детей. На обзоргной рентгенограмме органов брюшной полости под левым куполом полоска газа, вся клиника перитонита, правда в анализах небольшой лейкоцитоз и такойже сдвиг лейкоформулы. После проведенной инфузионной терапии , гидрофильный тест 26 минут, мочи по катетеру до 300 мл в час, назогастральный зонд ... Взята на опер.стол. Операция: Средино-срединная лапоратомия, резекция подвздошной кишки со слепой кишкой, энтеростома, дренирование брюшной полости +програмируемая лапоростома. Во время операции в бр. полости до 800 мл гнойно-фибринозного выпота с каловыми массами. При ревизии слепая кишка , подвздошная тестоватой консистенции, имеются (3) перфоративных отверстия до 1,5 см в диаметре, на 1.0; 29.0;55.0 см от купола на подвзд.кишкена противобрыжеечной стороне. Учитывая клинику болезни Крона , каловый перитонит, сопутствующую патологию принято решение о вышеизложенном обьёме операции, культя восходящей кишки ушита, бр. полость санирована. В данный момент больная в отд. АИТ. Макропрепарат: слизистая отёчна, просвет ссужен- соответствует п/а Б.Крона+множество зарубцованых язв. Вопрос нужна ли интубация в данном конкретном случае? А вообще делюсь опытом, за 22 года всего 3 случая, всё что в литературе - это хорошо, а практика есть практика. А вот то что есть форум -это супер, всем СПАСИБО, и уважаемые коллеги с наступающим Новым Годом! здоровья вам!!!

В принципе, сделано все верно. Я так и не могу понять - зачем нужна интубация тонкой кишки при илеостомии?
Небольшая терминологическая поправка: методики завершения операции при перитонитах либо лапаростомии(когда брюшная полость закрывается повязками), либо программированные релапаротомии (когда производят временное закрытие брюшной полости, заранее зная, что через 12-24 часа брюшную полость вновь откроют. Программированной лапаростомии я не знаю.
Планируете ли проводить специфическую терапию (аминосалицилаты, гормоны?).

А как соотносятся гормоны с ТБ и ВИЧ ?

....Каловый гнойно-фибринозный перитонит==три перфоративных язвы подвздлшней кишки====причина п/о Болезнь Крона==на фоне ВИЧ и Туберкулез ВК+....
...хуже просто не бывает...что делать...как продлить жизнь??-:
Есть мнения-:
1-никакого радикализма...и, никаких резекций...зачем?!--кровоснабжения кишечника при Болезни Крона не нарушено---подвздошнюю кишку, никогда, "в нормальных"случаях при Б.Крона не резецируем...
2-все сделать по минимуму-:
а) илеостома на "уровне" проксимального перфоративного отверствия....дистальные перфоративные отверствия ушиваются и дистальный конец подвздошней кишки заглушаем..
б) бр.полость хорошо помыть и задренировать
в)расширение сфинтера по Пайеру с трансанальной интубацией до селезеночного угла
г)лапарастома-на усмотрение.......
д) адекватное п/о лечение....в реанимационном отделении...как минимум пять
дней....если повезет, и пациентка останется жить....
Очень сложный случай...есть мнение, все сделать "по минимуму"..."радикализм"
тут "не уместен"...
....Пока писал свое "умозаключения"...от Автора поступили уточнения....Даже после уточнения остаюсь при своем мнении...
...ну, а по сути---если вы решили сделать такой объем первично--значит, знали на
что идете--и, что пациентка выдержит---выдержала--"а победителей не судят"...
...а в данном конкретном случаи считаю, что радикальная интубация тонкого кишечника рискованна....есть илеостома---ну, провести интубацию на небольшом участке--чтоб не травмировать тонкий кишечник-быстро и не долго...всегда будет не плохо в первые дни...
Есть мнение, что в данном конкретном случаи коллеги были на высоте...и, сделали все возможное и невозможное...тем более, что пациентка еще борется за жизнь...а врачи очень стараются и помогают выжить...
Что б всегда с нами была удача...!!!
С большим уважением

kpripper пишет:

А как соотносятся гормоны с ТБ и ВИЧ ?

Для ответа на этот вопрос нужны консультации специалистов - фтизиатра, инфекциониста. Я В ПРИНЦИПЕ имел ввиду назначение специфической терапии.
Кстати, специфическое лечение обычно назначает гастроентеролог

релапоротомия, релапоростомия... , а как воспринимать сафенэктомия, венэктомия, флебэктомия...
Специфика лечения описана и на сегодня пока нового ничего нет, а вот противопоказаний в данном случае к лечению традиционными препаратами ЕСТЬ, отсюда вопрос что делать , как лечить?

кстати насчёт попа... а поговорить, а подумать, а посоветоваться? Медицина точная наука после..., тогда какого сюда приходить?

Может не будем на мелочах вроде попов и словоблудия задерживаться ?