| Множественные гематомы голени? | |
|
|
Автор | Сообщение |
---|
Traumaturg Заслуженный пользователь
Специальность : травматолог-ортопед Одобрения от коллег : 54
| Тема: Множественные гематомы голени? Пн 30 Янв 2012 - 23:06 | |
| Вчера на дежурстве осматривал в инфекционном отделении девочку 3-х лет, находящейся на лечении по поводу ОРВИ, двусторонней бронхопневмонии с 25.01.2012г. Болеет 1,5 недели. Из неблагополучной семьи. Ухаживает бабушка, контакт затруднен из-за языкового барьера, травму отрицает. 28.01.2012г. осмотрена дежурным травматологом и хирургом по поводу возможного травматического повреждения и гематогенного остеомиелита голени. Сделана R-графия бедра и голени, картинка ниже. В анализах крови без особенностей - умеренные воспалительные изменения. Местно: умеренный отек голени, кожа не изменена, местная температура не повышена, при пальпации боль в икроножной области. Движения в коленном и голеностопном суставе сохранены, болезненны. Пульсация на стопе отчетливая, нарушений чувствительности нет. Наложена гипсовая лонгета от кончиков пальцев до ягодичной складки. Хирург гематогенный остеомиелит исключает. Предварительно: Субфасциальные гематомы голени? Назначено динамическое наблюдение, откорректирована антибактериальная терапия. Какие мысли, что это такое? |
|
| |
Tesora Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 141
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 0:20 | |
| Склоняюсь всё-таки к травматическому повреждению. На всякий пожарный ангиографию нельзя сделать? А где снимок здоровой ноги? |
|
| |
respekttime
Специальность : сердечно-сосудистый хирург Одобрения от коллег : 3
| |
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 14:39 | |
| Tesora, ангиография в наших ЦРБ это космический метод диагностики. Мы работаем по старинке. Пунктировать не пробовали ? |
|
| |
Tesora Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 141
| |
| |
maxijazzz
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 15:17 | |
| Хирург видимо прав. можно сделать УЗИ голени и под его контролем выполнить пункцию на предмет наличия крови или что там будет. Но мне кажется это лишнее. Я бы посмотрел динамику. Кто-то из взрослых, наверное, крепко схватил за голень, но тогда должны были остаться кровоподтеки на коже, а их я так понял нет... |
|
| |
kpripper Основатель
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 241
| |
| |
maxijazzz
Специальность : Хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 16:03 | |
| Я тут погуглил подобную рентгенкартину и нашел что подобное бывает при газовой гангрене (эти просветления очень похожи на скопления газа) хотя клиническая картина не сильно этому соответствует http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?core/preop1/gas_gangrene.htm~right
|
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 16:06 | |
| Интересный случай!
Во-первых, я бы не торопился исключать ту или иную форму острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости.
Во-вторых, множественные просветления в проекции икроножной мышцы - это не жидкость, а нечто противоположное... ВОЗДУХ?! ГАЗ?! Острые гематомы - а это жидкость - дают затемнение, неотличимое от мышечной ткани. Для диагностики гематом и иных жидкостных образований показано УЗИ.
Привита ли девочка от столбняка? Есть ли чесотка? Может, снимочек голени просто переделать во избежание всяких артефактов от колготок и проч.? _________________
|
|
| |
Shedmit
Специальность : травматолог-ортопед Одобрения от коллег : 7
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 16:36 | |
| Просветление в мягких тканях подобного рода...я бы в первую очередь газовую гангрену исключил. Смущает, что интоксикации особо нет и отек не выражен. |
|
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 16:48 | |
| - Barbusse пишет:
- Интересный случай!
Во-первых, я бы не торопился исключать ту или иную форму острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости.
Во-вторых, множественные просветления в проекции икроножной мышцы - это не жидкость, а нечто противоположное... ВОЗДУХ?! ГАЗ?! Острые гематомы - а это жидкость - дают затемнение, неотличимое от мышечной ткани. Для диагностики гематом и иных жидкостных образований показано УЗИ.
Привита ли девочка от столбняка? Есть ли чесотка? Может, снимочек голени просто переделать во избежание всяких артефактов от колготок и проч.? Сложно что-либо добавить. На снимке-газ в мыщце или подкожке. Гематомы-скорее всего "псевдогематомы". Это гемолиз-анаэробы часто продуцируют такую бяку,как гемолизины. Скорее всего-клостридиальная инфекция, т.е. газовая гангрена. |
|
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| |
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:04 | |
| Столбняк, который, как известно вызывается Clostridium tetani, родной сестричкой клостридий, которые вызывают газовую гангрену (Clostridium hystolyticum, septicum, oedematiens & perfringens), может протекать подостро и даже хронически.
Это с одной стороны. То есть, было бы неплохо провести иммунизацию, особенно, если девочка не была привита от столбняка в родильном доме.
С другой стороны, газ в мягких тканях при газовой гангрене выглядит несколько иначе. Появляется нежный такой перистый рисунок, газ расслаивает мышцы, мышечные волокна и проч. Рентгенологически очень похоже на так называемую подкожную эмфизему при травме грудной клетки (надеюсь, это все видели?). Здесь же - крупные очаги округлой формы. Артефакт?
И всё же, что касается рентгенограмм мягких тканей при газовой гангрене (других фасциитах, необязательно клостридиальных) - я небольшой специалист. Видел пару-тройку случаев. При всех была выраженная интоксикация и разкие боли. Насколько я понял, здесь ничего подобного нет. Если это - не артефакт, можно было бы подумать о подострой форме столбняка. Тогда - антибиотики широкого спектра и вакцинирование. _________________
|
|
| |
vlacher Заслуженный пользователь
Специальность : общий хирург Одобрения от коллег : 28
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:08 | |
| Насчет газовой гангрены это, конечно, круто. Я не детский хирург, но думаю что выльется всё в остеомиелит, причём возбудитель какая-нибудь неклостридиальная газообразующая инфекция. Рентгенологическая костная картина, как правило, отстает от мягкотканного компонента на 1-2 недели. Но дело ,мне кажется, тут в другом: если есть газ между мышцами, то его нужно устранить путем увеличения доступа кислорода, то бишь произвести широкие (т.н. лампасные) разрезы на голени. A гипсовую лонгету убрать. |
|
| |
Traumaturg Заслуженный пользователь
Специальность : травматолог-ортопед Одобрения от коллег : 54
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:21 | |
| Спасибо всем коллегам, буду рад услышать еще мнения. К сожалению, большего добавить не могу, девочка в инфекции, я в полуклинике... Со слов доктора-травматолога, который осматривал ее до меня и накладывал гипсовую лонгету, крепитации там нет, явных воспалительных или травматических изменений в области голени нет, кроме умеренного отека, выраженного болевого нет, на момент осмотра фебрильная температура тела (бронхопневмония), что в общем-то не вяжется с клиникой газовой гангрены или ОГО. Я же осматривал в плане динамики - температура тела нормальная, самочувствие хорошее, нейрососудистых расстройств в стопе нет, отека стопы нет. Лонгету я снимать не стал, не посчитал нужным. Решение рассказать об этом случае созрело позднее, уже уходя с дежурства, успел только сфотать. Думаю, что по купированию пневмонии ребенок обязательно окажется в травме или хирургии и я обязательно напишу про нее. Вообще такую картину вижу первый раз, тем более у ребенка. Если это газ, тогда почему такие небольшие аккуратные, почти одинаковые очаги, как "ножом потыкали"? Если это организующиеся гематомы, тогда откуда они и почему так выглядят? Ангиографию у нас сделать невозможно, ее просто нет. УЗИ есть, не знаю только, специалист делает ли. УЗДГ есть в другом лечебном учреждении (в частном) и вряд-ли кто-то попрется его делать... От столбняка привита. Чесотки нет. Вот такие пироги. _________________
|
|
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:27 | |
| Еще одно НО: "...находящейся на лечении по поводу ОРВИ, двусторонней бронхопневмонии с 25.01.2012г..." т.е интоксикация есть или была, какя-никакая детоксикация (пероральная или инфузионная была или имеет место быть). плюс антибиотики ребенок получал и, наверняка, получает. Патоморфоз в условиях антибактериальной терапии непредсказуем. Думаю, это анаэробная инфекция. |
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:29 | |
| Повторяю в третий раз: Возможно, это просто артефакты. Снимок нужно переделать!
Лампасные разрезы не показаны!
ОГО возможен (как и положительная динамика при антибиотикотерапии). Опять-таки, переделать снимки - если это ОГО, появятся соответствующие изменения.
Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна? _________________
|
|
| |
Traumaturg Заслуженный пользователь
Специальность : травматолог-ортопед Одобрения от коллег : 54
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:38 | |
| - Barbusse пишет:
- Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна?
КМВ - Кавказские Минеральные Воды. По поводу артефактов, я так не думаю, они бы выходили за границы снятого участка тела.
Последний раз редактировалось: Владимир Ковалев (Вт 31 Янв 2012 - 17:40), всего редактировалось 1 раз(а) |
|
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 17:40 | |
| - Barbusse пишет:
- Повторяю в третий раз: Возможно, это просто артефакты. Снимок нужно переделать!
Лампасные разрезы не показаны!
ОГО возможен (как и положительная динамика при антибиотикотерапии). Опять-таки, переделать снимки - если это ОГО, появятся соответствующие изменения.
Удачи! Что такое КМВ, если это не тайна? Думаю, для начала, нужно снять лонгету и посмотреть-пощупать пальчиками, а потом, возможно, снимок и т.д. Пневмония может быть вообще вторичным РДС на фоне интоксикации. |
|
| |
Tesora Заслуженный пользователь
Специальность : общая хирургия Одобрения от коллег : 141
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 18:02 | |
| вы обратилм внимание как ровненько расположены затемнения? можно две прямые линии провести. Это никакая не гангрена. |
|
| |
hike017
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 2
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 20:22 | |
| я детский хирург, подобное ранее не видел. но уверен что снимок надо переделать и сделать узи с доплером сосудов нижних конечностей и хорошенько осмотреть мышечную ткань икроножной области и с больно и со здоровой стороны, делать в динамике анализы крови. Теоретически анаэробная инфекция может такое дать, поэтому здесь надо следить за динамическими показателями, местная картина, температура тела и клинический анализ крови. Пунктировать не советовал бы, если на узи можно будет обнаружить что либо такое , что можно исследовать на посев, то тогда наверное да. держите нас в курсе лечения
кстати, если нога в лонгете, то снять, а ногу лучше на шину беллера положить. снимок делать без гипсовой лонгеты. |
|
| |
Surround
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 3
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 21:31 | |
| Рентгенограмма после небольшой фотокоррекции : По этому снимку сдается, что нога всё-таки в гипсе, и в толще его видны те же самые пятна-артефакты. Надо переснять, как уважаемые коллеги писали выше. |
|
| |
Traumaturg Заслуженный пользователь
Специальность : травматолог-ортопед Одобрения от коллег : 54
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Вт 31 Янв 2012 - 21:34 | |
| Думаю, что переснять надо. Я уже тоже засомневался что-то... Хотя гипс дал бы более интенсивную тень. _________________
|
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Ср 1 Фев 2012 - 1:49 | |
| ..." рыбак рыбака видит из далека".... Дельные советы многих коллег.... как ДХ... поддерживаю коллегу Nike017- четко и понятно... Могу добавить-: 1-Если болеет 1,5 недели-ОРВИ-боонхопневмония...на а/б...что тут долго думать, сто раз нужно подумать, прежде чем исключить осрый гематогенный остеомиелит(ОГО), и как уже осложнение субпериостальные, межмышечные флегмоны, которые очень часто протекают так "скрыто" локально-относительно... 2- уважающий себя узист ,при наличии нормального аппарата, должен владеть доплерной эхографией--где все четко видно--что это... 3-очень возможно, что этот снимок с гипсовой лонгетой--и, Вы всех, просто, вводите "в заблуждения"...."прикаливаетесь"-:-)))...А, то уже ув. Тезора "рисует" прямые линии...действительно, какая это гангрена?!... 4-на месте Вам виднее...думаю, что ДХ за девочкой наблюдают, если так смело исключили ОГО... 5-где то я читал, что такое возможно при судороге спонтанном икроножной мыщцы--получаются такие "множественные разрывы мышцы"....но, это маловероятно...в таком возрасте...детский организм "пластичный"... 6- не исключаю пункции...и, "послябляющие" разрезы....нужно делать свою спецназовскую работу, а не смотреть, как терапевты-педиатры....пока "оно" разсосется... Удачи, держите в курсе...чем все закончится...интересно... Мой диагноз-"ближе по жизни"-: Д-з-:ОГО=Острый гематогенный остеомиелит, субпериостальная, межмышечная флемона на фоне ОРВИ, бронхопневмонии и лечения а/б. Часто на операции-при таком д-зе, у таких деток--при остеоперфорации дрелью б/берцовой кости, под давлением вытекает гной-ставим ПХВ дренажи внутрикостно вверху и внизу-фиксируем дренажи--в п/о периоде водим туда линкомицин,+дренируем субпериостальную флегмону...никакого гипса, конечно не надо..нога на шине Беллера..детки быстро привыкают... ...это при условии, что ОГО-подтвержден, конечно... Удачи еще раз! Интересно Вас Всех читать!!! А Автору, спасибо за интересную тему...и, все ждут другого снимка...или как?!?!-:-))) -- |
|
| |
Medikmen Заслуженный пользователь
Специальность : врач-хирург, УЗИ DS-ки... в общем районная скотинка... Одобрения от коллег : 16
| Тема: Re: Множественные гематомы голени? Ср 1 Фев 2012 - 4:30 | |
| Резать к чертовой матери!!! Абсолютно согласен с карифеем д-р Виктором. При вскрытии получите гной и в мышцах и скорее всего в б/берцовке.
Удачи в лечении! Ибо ребенок явно тяжелый!!! |
|
| |
| Множественные гематомы голени? | |
|