Хотелось бы выслушать (прочитать) мнение коллег и по возможности получить советы по одному «интересному клиническому случаю»…
Предыстория… анамнез, так сказать. В марте 2005 года женщина укушена собакой (кавказская овчарка) – укушенные раны на латеральной поверхности правой голени. ПХО, антирабическая и противостолбнячная вакцинация, перевязки амбулаторно с трансформацией укушенных ран в трофические язвы. В последующем длительное местное лечение с некрэктомиями, сменой мазевых препаратов, антибиотикотерапией, исходя из чувствительности флоры, эластичная компрессия…
Да, женщина 47 лет, ожирение 3ст, ХВН 2-3 ст.
Спустя месяц безуспешного лечения язвы (остальные 3 после укуса удалось эпителизировать) выполнено дуплексное сканирование с лоцированием несостоятельного перфоранта и варикозной трансформацией прилежащего венозного ствола. От операции Троянова-Тренделенбурга больная категорически отказывалась, хотя варикозные изменения в бассейне БПВ уже имелись (семейные обстоятельства), в связи с чем выполнена перевязка перфоранта и варикозно измененного притока через небольшой разрез на голени. Спустя 8 месяцев настойчивого лечения амбулаторно, язва эпителизировалась.
Теперь сама история… В ноябре 2009 года открылась язва по одному из старых рубцов (не та, что с таким трудом закрылась, а одна из тех, что эпителизировалась без особых проблем) Перевязки, антибиотикотерапия, эластичная компрессия, флеботропная терапия…Без эффекта… В июне 2010 больная согласилась на флебэктомию, но, по тем же семейным обстоятельствам, в клинике, где после операции больных отпускают без стац. лечения в день операции (ЗАО Центр эндохирургии и литотрипсии, отделение сердечно-сосудистой хирургии). Да, операцию провели на обеих н/к17.06.10, так как варикозная трансформация была на обеих н/к (триплексное исследование в клинике). В июле (числа не помню, но самое начало) фебрильная температура, гиперемия с фестончатыми краями до уровня коленного сустава, резкая болезненность и отек левой голени. Начата комплексная терапия рожистого воспаления, по стиханию которого на 3 сутки «вскрылись» п/о рубцы. При ревизии удалено до 40-50 гр детрита п/к клетчатки из области п/о ран. Характер детрита напоминал желтоватый творог. Посев – смешанная анаэробная флора. На сегодняшний день имеем 4 (ЧЕТЫРЕ!) трофические язвы на обеих голенях без какой-либо тенденции к эпителизации. Перевязки и терапия ХВН продолжается, есессьно.
Консультация оперирующего хирурга –«Лечение у хирурга по м/ж».
Эпикриз из «конторы» , дуплекс после всего вышеописанного ну и фото язв выкладываю ниже.
Хотелось бы услышать (прочитать) ответ на вопрос т. Чернышевского «Что делать?»
Поскольку в нашей городской больнице склеротерапию не проводят (соответственно опыта личного -0), узнать, показана ли склеротерапия под дуплексом в данной ситуации.
Ну и любые дельные предложения только приветствуются.

Картинки лучше показывать так, как описано здесь http://forum.surgeryzone.net/forum-f1/tema-t183.htm
Ваши ссылки сейчас поправлю.

Sorry...молод, исправлюсь...

Все фото на месте ?

Рожа и нагноение были на обеих голенях ?

Причем неоднократно...

surgicalforum пишет:

Все фото на месте ?

Да огромное спасибо.... Извиняюсь за неумение..

Какое конкретно лечение получала с момента раскрытия гнойников ?

Сульперазон в/в с последующим переходом на максипим, нистатин + лактобактерин, мультабс комплекс В, аевит, полиоксидоний 6 мг по схеме, фраксипарин 5 дней с последующим переходом на тромбоасс до 30 дней, местно спирт-фурацилиновые повязки с последующим переходом на эбермин местно в раны. Внутривенно прошел метронидазол и актовегин 20%-100 то ли 6, то ли 8 дней. В последующем шло только местное лечение, антиагреганты в таблетках ,два курса актовегином по 5 флаконов с перерывом в месяц. Местно, после очищения раны, попробовали весь арсенал и остановились на эбермине- на нем рана если не эпителизировалась, то хотя бы не не сопливилась (похлей не было)... Еще вопросы?

Слушайте, а остеомиелита там нет?
снимок бы ...

Доброе время суток! Опишите её состояние на сегодняшний день, есть ли температура? состояние н/к( отек, гиперемия..)? У нас почти такой же был случай лечилась больная долго, но язвы зажили, уже как год прошел тьфу тьфу эта больная не приходила больше.

Глубина до фасции. Остеомиелита нет. Вид конечности на фото-сделано вчера.Температуры на сегодняшний день нет, отек есть.

У меня похожий больной был. Там была ХСН, как пил мочегонку-эпителизировалась язва, бросал - опять открывалась, а эхо-признаки хсн довольно поздно обнаружились

ХСН у больной нет. Есть ожирение и варикоз (см лист триплексного исследования. Отек в виде лимфостаза (неоднократные рожистые воспаления сделали) Я бы даже сказал не просто лимфостаз, а фасциоцеллюлит...

Что ж, подождем, что сосудистые скажут, если, по триплексу судя, есть махровый рецидив.

Попробуйте почистить язву скальпелем, и перевязки с Локусом поделать, лучше конечно же компрессионный трикотаж, мы в последнее время делаем это при помощи скоч каста и софт каста под язвы или раны делаем окошки . Эффект очень хороший.

Рецидив возникший через 4 месяца есть плохой операций (прямо таки по Яну Смиту)... Жду, что скажут по поводу "радикальной" флебэктомии метры ...

Цитата :

мы в последнее время делаем это при помощи скоч каста и софт каста под язвы или раны делаем окошки

Т.е. фактически гипсуете ногу? А на какой срок? (вопрос не праздный, один из моих учителей так лечил одно время упорные язвы, месяц - гипсовая повязка наглухо с окошком над язвой, метод, если не ошибаюсь, в Флебологии Савельева довольно подробно расписан)

получается что гипсуем только используем скочт каст и софт каст получается повязка, как при эластическом бинтовании на 1-1,5 мес, делаем окошки сразу,

Сергей Юрьевич пишет:

Еще вопросы?

компрессионый трикотаж носит ? Почему ничего из венотоников не было ? Еще думаю не мешало бы что-то противогрибковое, а не только нистатин как прикрытие антибиотиков. Ну и похудеть килограммов так на 66.

sadbala - что такое Локус ?

To Veila - про ХСН тут где-то рядом как раз с-м Мантерелла(или Мортерелла) был..Вот,ИМХО,рядом?
Sabdala- и правда,что за Локус?

Локус перевязочный материал http://lokus-bint.ru/

sadbala пишет:

Попробуйте почистить язву скальпелем,

Практически дважды в неделю выполняется кюретаж ложкой Фолькмана. Скальпелем неудобно - в местах развала по швам - рана до фасции, около 3 см в глубину.

kpripper пишет:

Сергей Юрьевич пишет:

Еще вопросы?

компрессионый трикотаж носит ? Почему ничего из венотоников не было ?

Эластичные чулки 2 степени компрессии постоянно.
Смотри пост выше - флебодиа. На детралекс и Троксевазин аллергическая реакция в виде сыпи.

kpripper пишет:

Еще думаю не мешало бы что-то противогрибковое, а не только нистатин как прикрытие антибиотиков. Ну и похудеть килограммов так на 66.

В смысле микосист?
Похудела на 20..
А эффекта с гулькин нос..