Первое сообщение в теме :

Хотелось бы выслушать (прочитать) мнение коллег и по возможности получить советы по одному «интересному клиническому случаю»…
Предыстория… анамнез, так сказать. В марте 2005 года женщина укушена собакой (кавказская овчарка) – укушенные раны на латеральной поверхности правой голени. ПХО, антирабическая и противостолбнячная вакцинация, перевязки амбулаторно с трансформацией укушенных ран в трофические язвы. В последующем длительное местное лечение с некрэктомиями, сменой мазевых препаратов, антибиотикотерапией, исходя из чувствительности флоры, эластичная компрессия…
Да, женщина 47 лет, ожирение 3ст, ХВН 2-3 ст.
Спустя месяц безуспешного лечения язвы (остальные 3 после укуса удалось эпителизировать) выполнено дуплексное сканирование с лоцированием несостоятельного перфоранта и варикозной трансформацией прилежащего венозного ствола. От операции Троянова-Тренделенбурга больная категорически отказывалась, хотя варикозные изменения в бассейне БПВ уже имелись (семейные обстоятельства), в связи с чем выполнена перевязка перфоранта и варикозно измененного притока через небольшой разрез на голени. Спустя 8 месяцев настойчивого лечения амбулаторно, язва эпителизировалась.
Теперь сама история… В ноябре 2009 года открылась язва по одному из старых рубцов (не та, что с таким трудом закрылась, а одна из тех, что эпителизировалась без особых проблем) Перевязки, антибиотикотерапия, эластичная компрессия, флеботропная терапия…Без эффекта… В июне 2010 больная согласилась на флебэктомию, но, по тем же семейным обстоятельствам, в клинике, где после операции больных отпускают без стац. лечения в день операции (ЗАО Центр эндохирургии и литотрипсии, отделение сердечно-сосудистой хирургии). Да, операцию провели на обеих н/к17.06.10, так как варикозная трансформация была на обеих н/к (триплексное исследование в клинике). В июле (числа не помню, но самое начало) фебрильная температура, гиперемия с фестончатыми краями до уровня коленного сустава, резкая болезненность и отек левой голени. Начата комплексная терапия рожистого воспаления, по стиханию которого на 3 сутки «вскрылись» п/о рубцы. При ревизии удалено до 40-50 гр детрита п/к клетчатки из области п/о ран. Характер детрита напоминал желтоватый творог. Посев – смешанная анаэробная флора. На сегодняшний день имеем 4 (ЧЕТЫРЕ!) трофические язвы на обеих голенях без какой-либо тенденции к эпителизации. Перевязки и терапия ХВН продолжается, есессьно.
Консультация оперирующего хирурга –«Лечение у хирурга по м/ж».
Эпикриз из «конторы» , дуплекс после всего вышеописанного ну и фото язв выкладываю ниже.
Хотелось бы услышать (прочитать) ответ на вопрос т. Чернышевского «Что делать?»
Поскольку в нашей городской больнице склеротерапию не проводят (соответственно опыта личного -0), узнать, показана ли склеротерапия под дуплексом в данной ситуации.
Ну и любые дельные предложения только приветствуются.

nickbolt пишет:

с-м Мантерелла(или Мартерелла) был..Вот,ИМХО,рядом?

Глобально - наверное, рядом Но тут (и в нашем случае) не похоже.

Цитата :

Похудела на 20.. А эффекта с гулькин нос..

Конечно, там уже склероз кожи-подкожки на фоне рецидивирующих рожистых. Но ходить-хо легче
Что-то не дает мне покоя ее вечное "семейное обстоятельство". Не лежит женщина ни дня, что ли? В моем пусть маленьком, но все же опыте ни одну язву не удавалось залечить, пока пациент оставался на ногах, в чулках ли или без них. Условное название госпитализации в гнойную хирургию у одной вечно занятой дамы было "полечиться лежанием".

Veila пишет:

Что-то не дает мне покоя ее вечное "семейное обстоятельство". Не лежит женщина ни дня, что ли? В моем пусть маленьком, но все же опыте ни одну язву не удавалось залечить, пока пациент оставался на ногах, в чулках ли или без них. Условное название госпитализации в гнойную хирургию у одной вечно занятой дамы было "полечиться лежанием".

На две семьи она одна "кормилица и поилица". Лежание в больнице - все клиенты уйдут к конкурентам. А для частного предпринимателя - это кранты... Уговоры всех знакомых и родственников (мы дружим семьями) - без результата.. :((

R-снимок костей голени не делали?

zui пишет:

R-снимок костей голени не делали?

Не делали ....

sadbala пишет:

мы в последнее время делаем это при помощи скоч каста и софт каста под язвы или раны делаем окошки . Эффект очень хороший.

А не подскажете где его приобрести? Ссылка, организация... А то яндекс и гугл направляют в Краснодар и Екатеринбург... В Москве наверное тоже где-то можно приобрести?

в ортопедических салонах посмотрите вот еще есть сайт http://www.primgroup.ru/products.html

Сергей Юрьевич, а вы сделайте, очень нехорошо выглядит нога. Надо остеомиелит исключить...

zui, говорит, что нету остеомиелита. но к вашей просьбе о снимке все-таки присоединюсь

Сергей Юрьевич пишет:

Глубина до фасции. Остеомиелита нет. Вид конечности на фото-сделано вчера.Температуры на сегодняшний день нет, отек есть.

Veila пишет:

zui, говорит, что нету остеомиелита. но к вашей просьбе о снимке все-таки присоединюсь

Сергей Юрьевич пишет:

Глубина до фасции. Остеомиелита нет. Вид конечности на фото-сделано вчера.Температуры на сегодняшний день нет, отек есть.

смена антибиотиков, шина Белера, "сосудистый" компонент терапии, не смотря на "семейные обстоятельства"( покой-лучшая разгрузка)....и все же снимок...в 2-х проекциях.

Ладно, насчет остеомиелита я понял... Исключу в ближайший день... Рентгенография обеих голеней в 2 проекциях... Ладно.. В конце-концов сам прошу о консультативной помощи..
Но тогда, плиз, объясните мне аульному дохтур-ака
1. радикальная флебэктомия на обеих н/к с ЧАСТИЧНЫМ удалением большой и малой подкожной вены - это как? Либо радикальная, либо частичная - или я ошибаюсь? (взял в жены совсем девушку, только чуть-чуть беременную?)
2. если данные триплекса говорят о том, что в зоне язв есть венозные стовлы и перфоранты, то они, по моему опыту старого больного бабая, не появились там почкованием за три месяца после операции, а были оставлены во врмя операции
3. наличие вышеуказанного "рецидива" не является разве веским основанием для поддержания длительно незаживающих язв? Или все таки будем искать остеомиелит и, как посоветовали на одном очень уважаемом сайте, исключать глубокие микозы в области послеоперационных ран на обеих голенях?
4. вопрос о тактике дальнейшего ведения: если я подпишусь и положу голову на плаху, что нет остеомиелита и аспергилеза (ну не первый год я замужем за такого рода больными и видел то и другое не раз) то больной стоит предложить
а) продолжить консервативную терапию в шине Беллера или скотч-касте с сосудистым компонентом (обращаю внимание еще раз, что прошел не один курс сосудистой терапии и лечимся уже год - не то, чтобы для галочки аспирин, а нормальным курсом... единственное, что - без постельного режима..)
б) предлагать нормальную операцию Троянова-Тренделебурга без всяких эндоскопических заморочек по поводу рецидива, а в области язвы разрез по Фельдеру
в) решиться опять "отдаться" в руки коммерческой медицины и сделать склеротерапию под контролем дуплекса?

есть радикальная операция-подфасциальная перевязка перфорантов, только на фоне воспаления и язв "трудновато" будет, так что выбор за пациенткой, либо "пан либо пропал"

Сергей Юрьевич, не ругайтесь, не мы вены оставили :))) Никогда еще одна патология не исключала категорически наличие другой. С самого начала вашей презентации случая никто и не подозревал, я полагаю, радикальности операции, ибо - см.дуплекс, равно как и вашей некомпетентности, к тому же вы больную в лицо и в ногу видели, а никто из тут присутствующих - нет
Если исключить все аспергиллезы, остеомиелиты и прочие редкие болячки, никуда не девается тот факт, что без укладывания нашей (вашей) пациентки к горизонтальное положение хотя бы на сколько нибудь времени ни о каком положительном эффекте самой замечательной сосудистой терапии речь идти не может, ибо патогенез никто не отменял.
Если бы это была моя пациентка, я бы не игралась в консервативное лечение, а настойчиво предлагала бы "нормальную операцию Троянова-Тренделебурга без всяких эндоскопических заморочек по поводу рецидива, а в области язвы разрез по Фельдеру"+тщательная обработка перфорантов (найти все и обезвредить!). И только вместе с этим сосудистая терапия, компрессия, покой.
Как-то так... извините, если что

Сергей Юрьевич, понимаю Ваше негодование. После длительного безуспешного лечения любой совет воспринимается как критика, и я бы взорвалась. Но давайте будем лечить все же...эмоции потом (сядем, выпьем и порадуемся за пациентку)

Сергей Юрьевич, что-то действительно не то удалили в частной клинике. И если есть несостоятельные перфоранты, то лечить консервативно мало смысла, ведь так ? Вариант б.

1. Эта язва уже смешанная.
2. Мортерелла - похоже, но бывает только при злокачественной артериальной гипертензии, а на доплере характерные артерио-венозные фистулы, без ликвидации которых язва не эпителизирует.
3. Присутствует явная полипрагмазия.
4. При сложных и смешанных язвах нужно давать "отдохнуть" больному от лечения на 2-3 недели при постоянной санации раны (ежедневные перевязки).
5. В данном случае:
1-компрессия (скочкаст (софткаст не подходит, это лангета, можно турбокаст, в крайнем случае желатин-цинковая циркулярная компрессионная повязка);
2-адекватная санация раны (антисептики с минимальной цитотоксичностью);
3-после санации раны - стимуляция грануляций (Сорбалгон) и кожная пластика.
В большинстве случаев сложных язв удается добиться хороших результатов за более короткое время. Сосудистая терапия должна быть диференцированная, обязательно согласованная с кардиологом. Антибиотикотерапия рациональная с обязательным контролем раневой микрофлоры (бакпосев с ран с чувствительностью до антибиотиков). Когда грануляции выравняют рану, как альтернативу кожной пластике можно использовать покрытия (Гидросорб, Гидроколл). Удачи!