На днях экстренно оперировал профузно кровоточащую язву ДПК размером 2,5 на 2см кратер1,5,дно ее панкреас, в нисходящей части ДПК .Кровит вся поверхность.Гемодинамика была не стабильна,55 лет,гематокрит 11 !С трудом прошил с дном(панреас) тремя .S-образными капроновыми швами.Закончил пилородуоденопластикой по Гейнике-Микуличу.Восполняю кровопотерю ,думаю ,что делать дальше?Какова ваша тактика коллеги?

С подобными пациентами сталкивался. После прошивания язвы часто (примерно у половины) на 3-4 сутки развивается рецидив кровотечения. Сутки-двое на восполнение кровопотери и стабилизацию состояния, затем резекция желудка.

Согласен с предыдущим мнением. Вероятность рецидива высока. Мы дополняем операцию экстралюминальной перевязкой а. gastroduodenalis у верхнего и нижнего края ДПК. Оптимальной способ, если есть такая возможность - это инвазивная радиология. Припоминаю как минимум три случая, когда эмболизация артерии спасала больного от кровотечения и операции. в третьем случае, к несчастью, развился частичный некроз ДПК, с последующей операцией.
Медикаментозно дополнительно - высокодозная терапия блокаторами ПП и соматостатин

Здраствуйте коллега! В подобной ситуации сталкивался неоднократно, я бы сделал экстериоризацию язвы с прошиванием, пилоропластика( с Вами согласен на все 100), но ОБЯЗАТЕЛЬНО !!! один из видов ваготомий( той , которой Вы больше всего владеете), чрезнозальный зонд за Трейц для питания со 2-х суток. Поверьте на слово коллега, спать будете сном младенца. Ошибки свои знаю , но настоящая желудочная хирургия , да и будущая за органосохраняющими операциями, особенно в ургентной хирургии, Удачи Вам.
и ещё , гемотокрит 11 - это 5 -я степень операционного риска, надо феноменальные способности в спасении больного, риск конечно благородное дело , но нужно для этого большой опыт( голову, сердце и удачу ...)

Сомневаюсь, что перед пластикой кровотечение остановил. ДВС-синдром страшная вещь. Сомневаюсь что человек ещё живой. Сталкивался и с этим. Во преки всем канонам медицины-спасло прямое переливание крови. Ситуация. Больничка-Магаданская система. Зек умирает от кровопотери. Силы и средства-израсходованы. Знаешь, что делать, но не чем-опустошённость и бессилие. Подходит зек, и говорит-док, может ему кровь нужна? А, что- у тебя первая-. Ответ-да. И совершил я прямое переливание, вопреки всем канонам медицины. Без проб на все совместимости. Научился у нач.отделением-Трофимов Борис Борисович с Киевского Подолу. Суть: один-по центру-20.0 прополаскивает в 200.0 не полная с физ. р-ром с гепарином, передаёт шприц к заборщику у донора. После взятия 20.0 крови- струйно третье лицо вводит в доступ к вене больному. Эта чушь спасла жизнь. 200.0 свежей крови сделала чудеса. Архаизм, нелепость, даже в 80-е меня учили так не делать. К сожалению преступника я спас, потом он мог причинить большое горе и несчастье другим людям. По выздоровлению написал на меня жалобу прокурору по надзору. Его тоже звали Валерой.

Перед пластикой безумец не остановит кровотечение!Больной жив.Выполнили резекцию после восполнения кровопотери и стабилизации состояния!Спасибо за участие!Удачи!

Тактика правильная, но я бы подождал еще сутки.
Видел как первую операцию заканчивали с расчетом на програмированную лапаротомию- ушились через все слои на бантики (этим сократили длительность операции), - логично при 100% уверенности в релапаротомии. Удачи.

Владимир Неро пишет:

Перед пластикой безумец не остановит кровотечение!Больной жив.Выполнили резекцию после восполнения кровопотери и стабилизации состояния!Спасибо за участие!Удачи!

Поздравляю! Как укрывали культю ДПК? Как отошли от пенетрации, оставили язву или удалось отделить от ПЖ? Уровень резекции, если не затруднит)))
P.S. В идеале - фото макропрепарата........

Владимир Неро пишет:

На днях экстренно оперировал профузно кровоточащую язву ДПК размером 2,5 на 2см кратер1,5,дно ее панкреас, в нисходящей части ДПК .Кровит вся поверхность.Гемодинамика была не стабильна,55 лет,гематокрит 11 !С трудом прошил с дном(панреас) тремя .S-образными капроновыми швами.Закончил пилородуоденопластикой по Гейнике-Микуличу.Восполняю кровопотерю ,думаю ,что делать дальше?Какова ваша тактика коллеги?

Перед пластикой безумец не остановит кровотечение!Больной жив.Выполнили резекцию после восполнения кровопотери и стабилизации состояния!Спасибо за участие!Удачи!

На днях - это сколько? Каков интервал между операциями? Сколько по времени длилась каждая из операций?

Трудный случай! Тем не менее, достаточно типичный, что выработать оптимальную тактику хирургического лечения.

Мы делаем в таких случаях вот что:

Мобилизация ДПК по Кохеру. Начинаем формировать пилоролластику по Финнею. (при профузном кровотечении начинаем, конечно же, с дуоденотомии над язвой и провизорного гемостаза, но суть от этого не меняется).
После подшивания большой кривизны антрального отдела к нисходящему отделу ДПК - дуоденопилорогастротомия электроножом (для гемостаза) в виде перевёрнутой подковы. При этом естественным образом края пенетрирующей язвы отслаиваются от головки ПЖ (их не нужно специально препарировать ножницами - это важно), и образуются два "уха" - правая и левая половинки язвы. Их используем для пластики.
Однако сначала внимательно осматриваем саму язву и её окружение, а также большой и малый сосочки, особенно малый. Почему? Согласно анатомическим данным, среднее расстояние от малого сосочка, дренирующего, как известно, санториниев проток, который в 10% случаев является главным и ещё в 5% не сообщается с вирсунгом (pancreas divisum), до привратника составляет 20+_15 мм. При луковичных и, тем более, залуковичных язвах, вероятность того, что малый (иногда, и большой) находится в дне или крае язвы достаточно велика. Сосочек нужно идентифицировать. Если он действительно в язвенном кратере, его нужно катетеризировать желудочным зондом для кормления новорождённых и дренировать наружу (что потом, будет решено потОм). Если он в крае левого "уха" - либо просто деликатно обойти при наложении швов, либо - что более грамотно - катетеризировать "забытым" или назопанкреатическим дренажом.
Что будет, если прошить малый сосочек? Будет тот самый "острый послеоперационный панкреатит", который так характерен для хирургического лечения низких и пенетрирующих язв - если верить авторитетам, "непредсказумый" и "стрессовый". Кто прав - судить вам!

Во всяком случае, при Финнее вся ДПК у вас, как на ладони. Анастомоз получается широкий, как ворота в центральный городской парк КиО.

При формировании анастомоза, в области верхнего угла (там, где "уши") используются нитки и игла погрубее, потому что ткани инфильтрированные. Тонкая нить их просто прорежет. До закрытия переднего ряда нужно не забыть провести назодуоденальный или назоеюнальный зонд через анастомоз!

Если язва настолько велика, что нижняя половина её всё же остаётся на ДПК, она тампонируется верхней частью гребня, который образуется при формировании заднего ряда анастомоза (при этом образуется своеобразный толстый, но достаточно длинный "хоботок", которым можно легко и без натяжения закрыть язву любой величины - то есть такую, какая остаётся после мобилизации "ушей").

Окончательный вид пластики состоит в том, что язвенный кратер остаётся на ПЖ. Как правило, он не требует какой-либо обработки, кроме самого простого и грубоватого прошивания кровоточащего сосуда, если это уже не было сделано. Если вы перфекционист, можно укрыть его сальником, только не стОит шить глубоко по поджелудочной железе (см.выше). Верхний угол анастомоза (бывшая язва) представляет собой просто ушитую стенку. Как правило, она вообще как-то свёртывается, и верхний угол закрыт для пассажа. Это неважно, потому что анастомоз очень широкий.

Далее выполняем стволовую ваготомию. Это обязательное условие успеха и радикальности операции. При этом нужно не забывать, что вагусы проходят двумя стволами только в 40% случаев. Если стволы "порублены" правильно, пищевод свободно выходит в брюшную полость минимум на 10 см. Всё, что мешает, тянет, вдаливается в стенку пищевода - осторожно выделить и пересечь. Работать на пищеводе деликатно, как на паутинке - лучше перебдеть, чем недобдеть! - ибо порванный пищевод восстановить гораздо труднее, особенно у больного с геморрагическим шоком.

Почему именно стволовая? Меньше времени. Время операции у больного шоком обратно пропорционально выживаемости. Это не значит, что нужно суетится, конечно. Чем проще и отработаннее операция, тем она пройдёт быстрее, и тем лучше исход. Иногда даже на удивление гладко (с удовольствием вспоминаю личную цифру "более 250" ).

Что будет, если сделать Финнея и не сделать ваготомию? На 3-5 сутки будет рецидив язвы с кровотечением или перфорацией.

Может ли пронести? Конечно, может. Но не советую. Из-за 10 лишних минут и глупой "принципиальности" больной подвергается смертельному риску. Если с ваготомией - Я НЕ ВИДЕЛ НИКАКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗА ВСЁ ВРЕМЯ РАБОТЫ, кроме нескольких случаев стойкого гастростаза (менее 1%), который был разрешён уверенно и не спеша, безо всякой дрожи в коленях - потому что всё управляемо.

Ну а д-ру Неро - конечно же, респект. Главное, в конце концов - результат, а не всякие рассуждения о природе язвы и смысле бытия.

И ещё:

Согласно Маастрихту, при кровоточащих язвах назначают антибиотики широкого спектра. Полностью присоединяюсь, хотя и не принадлежу славному племени хеликобактеристов-монофилов. После ваготомии пару дней лучше подкрепится лосеком в/в (конечно, предрассудок, но всё же....)

Здравствуйте ,коллега и почти земляк!Я работал в Кардымово.Согласен с tuturov. Если возможно почитайте проф.Велигодского,Харьков. Но,до такой кровопотери не стоит дотягивать.Активнее!

По моему все нормально, надо еще лосек либо нексиум добавить. Сам так делал несколько раз, всегда по прикрытием ИПП. Все поправились.

Спасибо коллеги.ПОЛУЧИЛОСЬ НЕСКОЛЬКО ИНАЧЕ.На 3 сутки язва потихоньку закровила и на .Hв-78 г/л почти экстренно произвели резекцию по Бильрот -2 на выключение.8-сутки послеоперационного периода.Больной себя чувствует не плохо,поправляется.А почему бы и нет!?...Не буду спорить Б-1 предпочтительнее,но в данной ситуации получилось быстрее и культю ДПК ушили классически и все это по дежурству.

Ув.коллега, не сочтите за "карканье". Наоборот, завидую стальным нервам

Никогда не делал и не понимал "выключений". Если в отдалённом п/о периоде они как будто должны зажить, то что с ними будет в раннем, тем более, с кровоточащей язвой, которую выключили "классически", то есть вслепую, без вмешательства на самой язве. Не понимаю, чем резекция "на выключение" лучше пилоропластики по Финнею с вынесением язвы за контур и ваготомии

И много у Вас "выключений"? Что с ними происходит, если не секрет?

В данном случае, резекция на выключение скорее вынужденная мера-наверное тяжело было язву обойти или удалить. Из плюсов- полное устранение кислотного фактора, из минуса - крованет еще раз - не догонишь (эндоскопически уж точно).

Почему же не сделать ваготомию с вынесением язвы за контур?!

Всё равно, ув. д-р Неро дает мало информации по данному случаю. Через сколько времени с момента кровотечения госпитализирован больной? Чем проявлялось профузное кровотечение: рвота, мелена, данные ЭГДС, была ли гематрансфузия и переливание СЗП до операции и её объёмы и пр. А не владея всей информацией, просто прочитав пост автора, могу высказать сугубо личное мнение (причем не обязательно верное): можно было выполнить резекцию желудка по Бальфуру, используя методику многоуважаемого Barbusse c вынесением дна язвы за контур.

И от себя добавлю только несколько моментов по нашей больнице:
1. Ваготомию не применяем, следовательно не владеем.
2. Резекцию "на выключение" практически не применяем, статистики соответственно нет( вернее не могу что-либо вспомнить)
3. При низких язвах ни разу не видел и не применял визуализации и тем более катетеризации санториева протока - о чём завидую белой завистью Barbusse!!!
4. Личная статистика при прошитых кровоточащих язвах ДПК без вынесения дна за контур крайне отрицательная: по молодости 3 случая - 2 рецидива кровотечения, 1- несостоятельность ( 100% отр. результат), больше не делал.
5. Ещё раз подчеркну, что не знаю всех "подводных камней" в данном случае: может быть сам бы сделал ещё хуже, гладко всегда получается на бумаге, вернее на экране монитора....

Коллега с Вами полностью согласен. Уважаю за самокритику.

Barbusse пишет:

Почему же не сделать ваготомию с вынесением язвы за контур?!

Иногда доверие внушает та методика, которую уже применял, даже если знаешь, что есть другая, может даже и лучшая.(человеческий фактор).

dimanir пишет:

Barbusse пишет:

Почему же не сделать ваготомию с вынесением язвы за контур?!

Иногда доверие внушает та методика, которую уже применял, даже если знаешь, что есть другая, может даже и лучшая.(человеческий фактор).

+1000

Поверьте коллеги ,я не сторонник резекций "на выключение" и за 25 лет работы - это третья и вынужденная,а так же по дежурству и с ассистентом травматологом с 5-ти летним стажем!Хотя эти операции ни кто не отменял!А больной жив и уже находится на амбулаторном лечении.Попробую отследить его дальнейшую судьбу.Благо он местный.
Спасибо за участие.Есть интересные мнения!Удачи!

Я ничего не писал про резекцию по Бальфуру