Пациент В. 58 лет поступил с диагнозом рак головки поджелудочной железы T3NxcM0 спустя 3 недели после эндобилиарного стентирования.
При анализе КТ ОБП выявлена опухолевая инвазия ствола верхней брыжеечной вены тип 3 по Nakao.



Также диагностирован довольно редкий анатомический вариант - правая долевая артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, артерия 4 сегмента - от общей печеночной артерии, артерия латеральной секции - от левой желудочной артерии.









На операции первым этапом был выполнен чрезбрыжеечный доступ к верхним брыжеечным сосудам по Nakao (mesenteric infracolic approach).





При дальнейшей мобилизации комплекса идентифицированы и сохранены все вариантные артерии печени. Синяя держалка - воротная вена, красная - верхняя брыжеечная артерия, желтая - правая долевая артерия в устье на верхней брыжеечной артерии, белая - селезеночная вена, белая снизу (напротив красной) - подвздошно-толстокишечная ветвь верхней брыжеечной вены.



Выполнен забор графта из левой почечной вены.



Схема наложения зажимов и резекции сегмента верхней брыжеечной вены.



После наложения проксимального (по отношению к печени) анастомоза зажимы с воротной и селезеночной вены сняты, включен портальный кровоток. Наложение дистального анастомоза.



Законченый вид операции (хорошо видна зона низкой экстраваскулярной резекции корня брыжейки тонкой кишки).



Течение послеоперационного периода осложненное (пневмония, раневая инфекция), функция левой почки (лабораторные и доплерографические критерии) полностью восстановилась на второй неделе, выписан в удовлетворительном состоянии к концу третей недели после операции.
pT3N0cM0 инвазия в адвентицию вены.

Опять супермегауровень и моя белая зависть ))) Делаю рассылку ! И можно в картинке с цветными держалками дописать какой цвет что держит ?

Очевидно рассылки потеряли эффективность, например даже у меня письмо попало в спам. Вчера было разослано 1700-1800 писем и всего 25 просмотров темы. Не думаю, что тема неинтересна, просто письма не доходят до адресатов.

Артем

Цитата :

Также диагностирован довольно редкий анатомический вариант - правая долевая артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, артерия 4 сегмента - от общей печеночной артерии, артерия латеральной секции - от левой желудочной артерии.

Не могу согласиться. Традиционная артериальная анатомия - это 55-56% всех больных.
Ваш вариант - это 10-20% больных, то есть, совсем не редкость.

Вот например:
Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg 1966; 112:337–347.

О таких вещах много публикаций у трансплантологов. Еще пример:

DB Macdonald, MA Haider, K Khalili et al. Relationship Between Vascular and Biliary Anatomy in Living Liver Donors. AJR:185, 2005: 247-252.

Вопрос, если позволите.. Вы не используете сосудистые протезы по техническим причинам?

RE 2: surg
1. ИМХО давно следует абстрагироватся от цитируемой всеми статьи Michels 1966 года издания (эра задолго до КТ-ангиографии). Или Вы считаете его методологию доказательной?
Цитированая Вами публикацмя Macdonald класифицирует описаный мною вариант как тип D (вариант 8 в его схеме)



Macdonald наблюдал этот вариант в 2,6% (1 случай из 39), а цитируемый Вами Michels - в 2% из 200 наблюдений (но точно не 10-20%). Это не редкость?



"класическая" на даный момент публикация Yang 2007 года вообще не описует подобных вариантов в серии из 1324 последовательных КТ-ангиографий!

2. Протезы не исспользуем в связи с наличием здравого смысла - пугает последовательность "несостоятельность панкреатоеюноанастомоза-абдоминальный сепсис-инфекция протеза-смерть в 100% случаев". Голос рассудка подсказывает делать как во всех КРУПНЫХ клиниках - реконструкция графтом аутологичной вены (криосохраненных графтов у нас нет).

Кстати на данный момент безопасность исспользования протезов при резекциях поджелудочной железы показана всего в 1 нерандомизированом, не контролируемом исследовании без сравнения с аутовенозными графтами, проведенном на 33 пациентах набраных с 1994 по 2009 годы - не самый высокий темп. J Am Coll Surg. 2010 Sep;211(3):316-24. Epub 2010 Jun 8.
Prosthetic graft reconstruction after portal vein resection in pancreaticoduodenectomy: a multicenter analysis.
Chu CK, Farnell MB, Nguyen JH, Stauffer JA, Kooby DA, Sclabas GM, Sarmiento JM.

А Вы в своем центре исспользуете протезы при резекциях поджелудочной железы?!

Артем

Вот клиническое наблюдение с артериальным кровоснабжением, похожим на Ваш случай (им бы Ваши фото!).
PN Martins. Liver graft vascular variant with 3 extra-hepatic arteries. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010; 9: 319-320.

Цитата :

In our case (Fig.), the liver donor vascular anatomy was of Michels type Ⅶ, i.e., a hepatic artery originating from the celiac trunk and going to the left lobe, an accessory left hepatic artery originating from the left gastric artery, and a replaced right hepatic artery coming from the superior mesenteric artery (3 cm far from the origin of the superior mesenteric artery).

Наши коллеги из США не торопятся абстрагироваться от первоисточников. Это исключительно российская традиция...

Спойлер:

К тому же Вы сами же ОПИСЫВАЕТЕ вариант кровоснабжения. Так что в подобных Michels работах важна не доказательность, а наблюдательность!

Цитата :

Голос рассудка подсказывает делать как во всех КРУПНЫХ клиниках - реконструкция графтом аутологичной вены

КАКИХ, например

Мы используем протезы (Gore-Tex), но наш опыт очень мал. Конечно, это не статистика и не наука... Если уж говорить о ней...
Каков Ваш опыт по отдаленным результатам таких красивых операций?. Вы безусловно молодцы, но в случае онкологического пациента, да еще и с раком поджелудочной железы, намного важнее отдаленный результат.
Помнится, было такое правило: "Хирург знает, как делать, а онколог - зачем".
Так вот, есть, по Вашему мнению, смысл в подобных вмешательствах?

Операция с протезированием воротной вены на моей памяти была одна. Прошло 3 мес., пациент на химиотерапии (оксалиплатин + Гемзар) без признаков рецидива.

Старшие рассказывали еще о двух подобных вмешательствах до моего прихода в клинику. Постараюсь поднять на них данные по мониторингу...

Было бы интересно узнать опыт коллег?

RE 2 surg:
1. По поводу анатомии - мы начинали обсуждение с частоты встречаемости описаного мною варианта а продолжаем почему то в ключе первоисточников. Признаюсь мне эта дискусия уже не интересна - не понимаю в чем ее предмет.

2. Пример крупных клиник где в подавляющем большинстве случаев исспользуют аутовены и аутоартерии - Хайдельберг, Ульм, Пиза, Нагоя, Токийский женский медицинский университет.
Очень удивлен Вашим вопросом по поводу отдаленных результатов венозных резекций ведь подобные операции считаются стандартными в Америке, Японии и по всей Европе. Хочу напомнить Вам ставшее крылатым выражение Fuhrman: венозная инвазия рака поджелудочной железы является показателем анатомической близости структур а не биологической агресивности процесса.

Вот таблица из систематического анализа информации о 1458 пациентах (J Gastrointest Surg. 2010 Sep;14(9):1442-52. Epub 2010 Apr 9.
Extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: a systematic review.
Chua TC, Saxena A.) Обратите внимание на медиану выживаемости (к слову о том что знает хирург, а что - онколог).

Артем

Еще раз повторяю, что не хочу Вас обидеть!

Цитата :

Очень удивлен Вашим вопросом по поводу отдаленных результатов венозных резекций ведь подобные операции считаются стандартными в Америке, Японии и по всей Европе

Эти операции не могут быть стандартом, так как выполняются у пациентов с местнораспространенным заболеванием, и, если верить предложенному материалу, не улучшают продолжительность жизни пациентов. p<0.05 только в одном наблюдении!
Вы же сами недавно говорили о доказательности!

Цитата :

По поводу анатомии - мы начинали обсуждение с частоты встречаемости описаного мною варианта а продолжаем почему то в ключе первоисточников. Признаюсь мне эта дискусия уже не интересна - не понимаю в чем ее предме

Тогда зачем Вы выкладываете в сеть столько великолепных снимков и описаний? Похвастаться и собрать комплименты?

Цитата :

Обратите внимание на медиану выживаемости (к слову о том что знает хирург, а что - онколог).

По моему мнению, онкологическому больному плевать на блестящую хирургическую технику, уникальную методику и большой хирургический объем,..
если он проживет после этого столько же, сколько не оперированный сосед.
А ведь часто, на практике, так и получается. Ведь очень часто в онкологии хирургия превращается спорт, где удовольствие получает только оперирующий хирург.

Отрезвляют только отдаленные результаты...
Но это мое мнение..

Я четко объяснил почему к данному варианту был применен термин "редкость", Вы указали средне-потолочную цифру 10-20%, откуда она взята?
Методология Michels действительно бездоказательна (нет данных о бассейнах кровоснабжаемых каждым из сосудов) - пример наш с Вами сегодняшний камень преткновения 8 тип его классификации который он описывает следующим образом "вариантная правая долевая+дополнительная левая долевая или дополнительная правая долевая+вариантная левая долевая". Что значит дополнительная, какие сегменты она кровоснабжает, ее можно пересекать? В описаном мною случае ни одна из артерий не была дополнительной.

Вы крайне невнимательно смотрели таблицу - действительно в одной из серий была достоверная разница но это означает что только в этой серии выживаемость больных после венозных резекций была хуже, в остальных публикациях эти больные жили не хуже чем после обычных ПДР (или же данные о достоверности не были представлены авторами).

К чему патетические заявления об отрезвляющих результатах? Вы как онколог не помните принципов классификации TNM? Вынужден напомнить что в 6-й редакции было четко определено значение Т3 как местно распространенной резектабельной опухоли, как в 6-й так и в 7-й редакциях инвазия в верхнюю брыжеечную вену учитывается как категория Т3 (в зависимости от пораженности лимфатических узлов это 2а или 2в стадия).

Операции с венозными резекциями при раке поджелудочной железы признаны стандартными и рекомендованы ассоциациями ESPAC и SSAT в 2009 и 2010 годах соответственно. Вам о чем то говорят фамилии поставленные под этими рекомендациями - Evans, Pisters, Cappusotti?

А по поводу обид, хвастовства и комплиментов - потрудитесь сначала потратить немного времени читая материалы UICC, AJCC, PubMed, MEDLINE а уж потом изливайте свой поток сознания сколько Вам будет угодно.

И еще, по моему мнению, если оперированный больной живет столько же как его не оперированный сосед, то хирург следует думать не про блестящюю технику, уникальные методики и большие объемы а о том зачем он вообще ходит на работу.

surg пишет:

Тогда зачем Вы выкладываете в сеть столько великолепных снимков и описаний? Похвастаться и собрать комплименты?

А разве нет чем похвастаться ? Я думаю есть. Безусловно операция, представление ее здесь, уровень знаний в вопросе заслуживают комплиментов.

А кровоток после резекции в почечной вене не восстановлен (вена перевязана со стороны почки)? Отток от почки по надпочечноковым и яичковым венам?
Это же запантетованный пару лет назад способ (клиника Мейо)?
У нас в центре его усовершенствовали - восстановили кровоток по почечной вене, сейчас патентуем.
А так у Восканяна более 20 патентов по различным реконструкциям аутовенами, хотя в настоящее время мы пользуемся только ПТФЭ кондуитами (исследуем, хорошие результаты).

RE 2 Maxv555:
Одна из первых публикаций по данной методике исходила действительно из Мейо, по поводу оттока Вы правы+развиваются крупные коллатерали с системой непарной вены.

Скажите пожалуйста каким образом Вы восстанавливаете кровоток в почечной вене и какие преимущества видите в своем методе по сравнению со стандартным? Заранее скажу что согласен с тем что надо максимально восстанавливать анатомию разрушеную операцией, с другой стороны забор левой почечной вены без реконструкции проще технически и не влияет негативно на функцию почки. Возможно у Вас были проблемы с почкой при заборе без реконструкции? Если да - пожалуйста поделитесь опытом.

Очень жаль что не все московские колеги знакомы с шикарным опытом Вашей клиники, почаще проводите на своей базе ликбезы для "специалистов" в области гепатопанкреатобилиарной хирургии.

По поводу ПТФЭ - я читал публикации Восканяна, слушал его доклады, но при всем уважении и доверии к полученым им хорошим результатам предпочитаем все же по возможности исспользовать аутовены - риск инфекции ниже, тромбозы в отдаленном периоде реже, да и просто - дешевле (хотя стоимость безусловно не должна становится причиной отказа от исспользования той или иной методики).

Возможно Ваши результаты с ПТФЭ - один из вариантов когда метод действительно хорошо работает в руках авторов которые имеют большой опыт его применения и полностью ориентированы в особенностях его клинического исспользования?

Артем
Методология Michels действительно бездоказательна (нет данных о бассейнах кровоснабжаемых каждым из сосудов)

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности.
Методы Michels не должны быть доказательными, так как носят описательных характер, как любые другие исследования анатомического строения человека.

Предоставьте данные об эффективности и безопасности. Ведь это интересно! Сколько у Вас таких операций? Сколько было осложнений? Как долго прожили больные после Ваших вмешательств? Вы же наверняка ведете за ними наблюдение. Поделитесь!

Цитата :

Очень жаль что не все московские колеги знакомы с шикарным опытом Вашей клиники, почаще проводите на своей базе ликбезы для "специалистов" в области гепатопанкреатобилиарной хирургии

Московские коллеги близко знакомы с работой Киевских коллег в отличие от "специалистов", которые навряд ли в курсе работ московских

Я устал от бессмысленной дискуссии с Вами, Вы ни чем не аргументируете свою точку зрения и не обращаете внимания на аргументы оппонентов!

Неоднократно встречался с подобным отношением людей которые считают что прицепить на ординаторскую вывеску "Хирургия печени и поджелудочной железы" достаточно что бы стать специалистом в этой области!
Вы знакомы с работой своих коллег - зайдите на сайт ФМБЦ и посмотрите какой хирургией занимается Восканян, возможно Вам все таки есть чему там поучится?

Ваша аргументация - это одна статья и 2 ссылки?

На думаю, что наша дискуссия бессмысленна.
Во-первых, несмотря на то, что Вы не предоставили нам Ваш опыт (количество операции, выживаемость), заставили прочитать много полезных статей на эту тему. В итоге вот что нарисовалось:
1. резекции вены при T3 рака головки поджелудочной железы можно и нужно делать, т.к. это улучшает продолжительность жизни пациентов по сравнению с больными, которым выполняются циторедукции или ничего не делается вообще. Средняя продолжительность жизни 15 мес., 5-летняя выживаемость 14%.

2. что касается материала, с помощью которого реконструируется вена, то тут можно использовать вену, так и ПТФЭ. Что у кого есть, и что лучше получается. К примеру, в университетской клинике Гейдельберга выполняются и те и другие операции со сравнимыми цифрами инфекционных осложнений (статьи 2010 г., могу выслать с личку или дать ссылки, полнотекстов нет в общем доступе).

3. TNM классификация, PubMed и прочие базы данных знакомы не только Вам. Так что слишком самоуверенно просить с ними познакомиться.

4. Восканян Сергей Эдуардович

Спойлер:

Автор 485 печатных работ, 54 изобретений и патентов РФ, 1 научного открытия.
До 40 работ в год! Когда же он оперирует!?
С ним знаком мой научный руководитель. Мне лично встречаться с ним не приходилось.
По всей видимости, Вам повезло больше.

Я предлагаю не утомлять форум "бессмысленной дискуссией", а перейти в личку. Подумайте! Ведь в ней Вам не придется сдерживаться, чтобы выражать личное отношение к своим менее опытным коллегам

Так если Вам хорошо знакомы TNM и результаты венозных резекций - к чему были Ваши высказывания о бесперспективности этих операций?

По поводу перехода в личку - согласен, думаю флуд которым забиты коментарии к данной теме утомил не только меня.

Спасибо за отличный материал.

surg, меня всегда неприятно поражает такое отношение человека к каким-либо позитивным начинаниям, оно не делает Вам чести. Откуда столько неприязни и отрицания !? Или в РНЦХ это в порядке вещей ?

Извините. Хотелось бы продолжение банкета. Не могу понять предмета дискуссии. Вопросы обоим участникам (Артем-surg). Оперировать таких больных нужно или нет. Какой процент опухолей ПЖ у Вас оперируется до 2 см в диаметре?. Какая резектабельность? Что в Ваших клиниках является критериями нерезектабельности и почему? На каком этапе выставляется диагноз нерезектабельность? Попрошу отвечать ответственно так, как Вы представляете не частную лавочку, а авторитетные учереждения.

Ну и, по поводу нашей совдеповской онкологии. По моим наблюдениям (изнутри и снаружи), онкологи у нас как шаманы, что подтверждает правило: "Хирург знает, как делать, а онколог - зачем". И знают онкологи что-то недоступное и загадочное, особенно, по теме печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. А на практике загадки нет (см. видео)




Вопрос surg Вы ведете дискуссию как специалист по гепатобиларной хирургии или как онколог?










аргументация - это одна статья и 2 ссылки?

На думаю, что наша дискуссия бессмысленна.
Во-первых, несмотря на то, что Вы не предоставили нам Ваш опыт (количество операции, выживаемость), заставили прочитать много полезных статей на эту тему. В итоге вот что нарисовалось:
1. резекции вены при T3 рака головки поджелудочной железы можно и нужно делать, т.к. это улучшает продолжительность жизни пациентов по сравнению с больными, которым выполняются циторедукции или ничего не делается вообще. Средняя продолжительность жизни 15 мес., 5-летняя выживаемость 14%.

2. что касается материала, с помощью которого реконструируется вена, то тут можно использовать вену, так и ПТФЭ. Что у кого есть, и что лучше получается. К примеру, в университетской клинике Гейдельберга выполняются и те и другие операции со сравнимыми цифрами инфекционных осложнений (статьи 2010 г., могу выслать с личку или дать ссылки, полнотекстов нет в общем доступе).

3. TNM классификация, PubMed и прочие базы данных знакомы не только Вам. Так что слишком самоуверенно просить с ними познакомиться.

4. Восканян Сергей Эдуардович

Спойлер:

Автор 485 печатных работ, 54 изобретений и патентов РФ, 1 научного открытия.
До 40 работ в год! Когда же он оперирует!?
С ним знаком мой научный руководитель. Мне лично встречаться с ним не приходилось.
По всей видимости, Вам повезло больше.

Я предлагаю не утомлять форум "бессмысленной дискуссией", а перейти в личку. Подумайте! Ведь в ней Вам не придется сдерживаться, чтобы выражать личное отношение к своим менее опытным коллегам
[/quote]

RE2 Obivatell
1, Оперировать безусловно нужно так как пациенты после подобных операций живут не меньше чем после стандартных ПДР.
2. Из последней серии в 10 ПДР опухоль размером около 2 см была у 1 пациента (хотя следует сказать, что половина больных была с периампулярными карциномами), в принципе таких пациентов у нас меньше трети.
3. Резектабельность 40-45%
4. Критерий нерезектабельности для нас - отсутствие возможности выполнить сосудистую реконструкцию (особенности анатомии, распространенные тромбозы).
Хочется также напомнить о том что позиции "резектабельность" и "операбельность" это не синонимы и части резектабельных больных мы отказываем в связи с их неоперабельностью.

Кстати мы не стесняемся обсуждать больных которых признали нерезектабельными с колегами из дружественного панкреатологического колектива, ведь в подобных ситуациях мнение одной бригады может кардинально отличятся от позиции другой бригады!

Obivatell

Цитата :

Вопрос surg Вы ведете дискуссию как специалист по гепатобиларной хирургии или как онколог?

Хирург-онколог. В моей практике 90% онкологических пациентов.
ПДР в нашем отделении выполнено более 100. Критерий нерезектабельности - прорастание в верхнюю брыжеечную артерию. Случалось находить это самое прорастание в ходе операции. Тогда получалась циторедукция... что нельзя считать хорошим объемом.
О нашем опыте работы на венах уже было сказано выше.
Артему
У Вас есть опыт резекции и протезирования артерии? Каковы результаты?