Фото иллюстрирует отхождение правой долевой артерии от верхней брыжеечной. Артерия была выделена и сохранена во время выполнения ГПДР. Также присутствовала гораздо более редкая аномалия - отхождение гастродуоденальной артерии (на фото видна ее культя) от правой передней секционной артерии. У того же пациента левая долевая артерия отходила от левой желудочной артерии.





P.S.: просмотрев еще раз КТ-ангиограмму решил, что вероятно более правильно говорить о том, что на самом деле это передняя секционная артерия отходит от гастродуоденальной (учитывая гораздо больший диаметр последней) а не наоборот.

А к задней секции куда подевалась?

Я же писал что левая долевая артерия отходила от левой желудочной (на фото ее не видно) соответственно бифуркация которая видна на снимке - деление правой долевой артерии на переднюю и заднюю секционные. Передняя секционная артерия это тот ствол на котором видна завязанная культя гастродуоденальной артерии.

Артем пишет:

Я же писал что левая долевая артерия отходила от левой желудочной (на фото ее не видно) соответственно бифуркация которая видна на снимке - деление правой долевой артерии на переднюю и заднюю секционные. Передняя секционная артерия это тот ствол на котором видна завязанная культя гастродуоденальной артерии.

А средняя печеночная артерия от какой?

RE 2 Obivatell.
Перечитайте пожалуйста мой исходный пост (я добавил КТ-ангиограмму и слегка изменил описание взаимоотношений передней секционной и гастродуоденальной артерий).
Что Вы имеете ввиду под "средней печеночной артерией"?
Возможно поможет разобратся посекционное описание?
Итак:

предняя секция "аорта > верхняя брыжеечная > правая долевая > гастродуоденальная > передняя секционная".

задняя секция "аорта > верхняя брыжеечная > правая долевая > задняя секционная"

медиальная секция "аорта > чревный ствол > левая желудочная> левая долевая > артерия Sg4"

латеральная секция "аорта > чревный ствол > левая желудочная> левая долевая > латеральная секционная".

Прилагаю схему которая иллюстрирует не топографию но последовательность отхождения ветвей!

Спасибо за подробные ответы. По КТ-грамме встало все на свои места. Вы правильно диагностировали вариант артериальной анатомии и, великолепно провели опер. вмешательство.

А зачем так препарировать анатомические структуры ? Выглядит конечно красиво, но ведь много времени уходит, да и риск некроза увеличивается.

Без подобной препаровки надежно и без катастрофических осложнений прооперировать такой анатомический вариант ИМХО невозможно.

Такие же препаровки нужны в стандартных анатомических ситуациях - не забывайте, что речь идет об аденокарциноме поджелудочной железы и единственная возможность для больного прожить 5 лет представляется при выполнении R0-резекции+адекватной адьювантной химиотерапии. Достигнуть R0-статуса без выполнения подобной лимфадэнектомии и невродиссекции до "голых" сосудов практически нереально. Так Buchler выполняя стандартный ПДР получил микроскипически позитивные (R1) края в 76% на 111 операций выполненных с 2005 по 2006 годы.

По поводу некрозов - не понял Вашего вопроса. Если речь идет о инфарктах паренхимы печени то ответ я на него дал в начале поста. Если же Вы имели ввиду аррозивные кровотечения тогда - да, Вы безусловно правы это бич расширенных ПДР. Для профилактики кровотечений мы делаем следующее:
1)интраоперационно - экстраперитонизация всех магистральных сосудов по Moriura за счет размещения между ними и анастомозами лоскута левой половины большого сальника.



2)в послеоперационном периоде - максимально активный подход к миниинвазивному дренированию ограниченных жидкостных скоплений.

А Вы не снимаете операции на видео случайно ?

К сожалению не снимаем.

Кого заинтересовала эта тема - рекомендую ознакомится с шикарной публикацией коллег из института Вишневского (полный респект как в плане препаровки сосудов, так и в плане анализа и презентации клинического материала)

Название:

Celiaco-Mesenterial Arterial Aberrations in Patients Undergoing Extended Pancreatic Resections: Correlation of CT Angiography with Findings at Surgery

Ссылка на pdf:

http://www.joplink.net/prev/201007/201007_05.pdf

отличный доступ..., торокоабдоминальный?

Билатеральный субкостальный.

А можете рассказать по подробней или дать ссылку. Спасибо.

Что именно интересует?

Доступ выполняем от левой до правой средних подмышечных линий по дуге верхняя точка которой - на середине расстояния от меча до пупка. Иногда выполняем ассиметричный разрез - на стороне патологии полный а в другую сторону - только прямая мышца.
Ретракторы - Сигала + смещаем нижнюю часть лоскута на стороне патологии за счет подвязывания Микуличей к столу.
Зашиваю мыщцы брюшину и апоневрозы в один слой узловыми капроновыми швами.

А забрюшинно заходите через что?

Мобилизация правой половины толстой кишки по Кейттеллу или транслатеральный доступ по Нагакава.

Где можно прочитать или увидеть эти забрюшинные доступы( мобилизация правой половины толстой кишки по Кейттеллу или транслатеральный доступ по Нагакава). Спасибо.

Доступ по Нагакава - пишите в личку свой мейл и я Вам пришлю статью.
Доступ по Кейттеллу - лучше всего купите книгу Клевена (Атлас хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и верхнего этажа брюшной полости) которая стоит около 1000 грн на Петровке. сможете прочитать и узнать множество полезных технологических нюансов.

По доступу Нагакава я делал отдельный пост - посморите там.

Шикарная скелетизация и коментарии, согласен абсолютно со всем.
Дренируете ли Вы Вирсунг (наружный дренаж? не фиксированный внутренний?) какой анастомоз используете? (панкреато-гастро? -жежуно? телескоп? мукоза-к-мукозе?)
какой у Вас процент фистул? какую профилактику используете (соматостатин в.в.? сандостатин п.к?) и сколько времени?
Спасибо.

Група професора Копчака в институте Шалимова (где и была выполнена данная операция) не дренирует проток, формируют зачастую дуктоеюнальный анастомоз, реже - инвагинационный, профилактика - по предпочтению хирурга сандостатин или соматулин.

Наша група в военном госпитале рутинно дренирует проток наружу, анастомоз - только дуктоеюнальный конец-в-бок, профилактика - только сандостатин, путь введения первых 4-5 суток в.в. непрерывно, далее 1-2 дня п.к. с плавным уменшением дозы и последующей отменой.

По фистулам не скажу - Копчак сам представляет свои результаты как на внутренних так и на международных конференциях.

Наша група только недавно начала исспользовать жесткие критерии ISGPF, результаты оценивать еще рано!

Думается важен не процент фистул а удельная доля Grade B и Grade С, количество поздних аррозивных кровотечений и процент больных которые уходят из стационара с функционирующим свищем. Вот за эти показатели и стоит боротся!!!

Вот схема транслатерального ретроперитонеального доступа по Нагакава