Первое сообщение в теме :

Пациент В. 58 лет поступил с диагнозом рак головки поджелудочной железы T3NxcM0 спустя 3 недели после эндобилиарного стентирования.
При анализе КТ ОБП выявлена опухолевая инвазия ствола верхней брыжеечной вены тип 3 по Nakao.



Также диагностирован довольно редкий анатомический вариант - правая долевая артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, артерия 4 сегмента - от общей печеночной артерии, артерия латеральной секции - от левой желудочной артерии.









На операции первым этапом был выполнен чрезбрыжеечный доступ к верхним брыжеечным сосудам по Nakao (mesenteric infracolic approach).





При дальнейшей мобилизации комплекса идентифицированы и сохранены все вариантные артерии печени. Синяя держалка - воротная вена, красная - верхняя брыжеечная артерия, желтая - правая долевая артерия в устье на верхней брыжеечной артерии, белая - селезеночная вена, белая снизу (напротив красной) - подвздошно-толстокишечная ветвь верхней брыжеечной вены.



Выполнен забор графта из левой почечной вены.



Схема наложения зажимов и резекции сегмента верхней брыжеечной вены.



После наложения проксимального (по отношению к печени) анастомоза зажимы с воротной и селезеночной вены сняты, включен портальный кровоток. Наложение дистального анастомоза.



Законченый вид операции (хорошо видна зона низкой экстраваскулярной резекции корня брыжейки тонкой кишки).



Течение послеоперационного периода осложненное (пневмония, раневая инфекция), функция левой почки (лабораторные и доплерографические критерии) полностью восстановилась на второй неделе, выписан в удовлетворительном состоянии к концу третей недели после операции.
pT3N0cM0 инвазия в адвентицию вены.

Первый опыт резекций ВБА есть, пациенты выжили но обсуждать его не готов (об отдаленных результатах судить еще нельзя).

Спасибо Артему и Surg за ответы. Отрадно, что научный спор переходит в нормальное общение. Вопрос Surg - почему на Ваш взгляд определение инвазии в ВБА, в ряде случаев, было на операции. Были в этих случаях проблемы по венам? Артем частично ответил. А в Вашем учереждении какая стратегия? Расширение показаний к хирургии или таблетки? Как в Ваших учереждениях относятся к вопросу опухолей ПЖ с единичным метастазом печени? Хотелось бы, как обывателю, услышать что все таки лучше аутовена или синтетический протез?

Obivatell
Точность нашей (КТ и/или МРТ, УЗИ) диагностики при вовлечении ВБА не превышает 80%.
Резекции артерий не выполняем, так как это не улучшает прогноз по данным западных коллег. Это - политика отделения.
К таблеткам Вы относите Кселоду? В монотерапии она не используется. В сочетании с Гемзаром (+ оксалиплатин, если есть) - можно. Это уменьшит болевой синдром при местном росте опухоли, но вылечить... Сами понимаете...
Если мтс один - стараемся резецировать или выполнить РЧА. Но такие пациенты - экзотика. В основном - много мелких билобарных.
У нас нет опыта использования аутовены. Используем синтетический протез (но опыт небольшой).

Несколько вопросов к surg
Как Вы выявляете наличие инвазии в ВБА во время операции?
Используете ли для этого один из вариантов заднего доступа к ВБА?
По данным западных коллег медиана при артериальной резекции 17 месяцев (J Surg Oncol. 2011 Jan 1;103(1):75-84.
Is the need for an arterial resection a contraindication to pancreatic resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma? A case-matched controlled study.
Bachellier P, Rosso E, Lucescu I, Oussoultzoglou E, Tracey J, Pessaux P, Ferreira N, Jaeck D.) CONCLUSION: Pancreatic resections with AR for adenocarcinoma allowed to obtain a 3-survival rate similar to that of a matched group of patients not requiring AR.

Или 14 месяцев (Br J Surg. 2011 Jan;98(1):86-92. doi: 10.1002/bjs.7270. Epub 2010 Oct 25.
Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma.) CONCLUSION:In selected patients AEBR can result in overall survival comparable to that obtained with standard resection and better than that after palliative bypass. Nevertheless, AEBR is associated with significantly higher morbidity and mortality rates, counterbalancing the overall gain in survival and limiting the overall oncological benefit.

Или 18 месяцев (Arch Surg. 2009 Feb;144(2):154-9.
Arterial and venous resection for pancreatic adenocarcinoma: operative and long-term outcomes.
Martin RC 2nd, Scoggins CR, Egnatashvili V, Staley CA, McMasters KM, Kooby DA.) CONCLUSIONS:In this combined experience, en bloc vascular resection consisting of venous resection alone, arterial resection alone, or combined vascular resection at the time of pancreatectomy for adenocarcinoma did not adversely affect postoperative mortality, morbidity, or overall survival. The need for vascular resection should not be a contraindication to surgical resection in the selected patient.

Или 12 месяцев в общем и 16 месяцев при М0 у японцев (J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(6):850-7.
Is pancreatectomy with arterial reconstruction a safe and useful procedure for locally advanced pancreatic cancer?
Amano H, Miura F, Toyota N, Wada K, Katoh K, Hayano K, Kadowaki S, Shibuya M, Maeno S, Eguchi T, Takada T, Asano T.) CONCLUSIONS:Further discussion is required concerning surgical indications and significance. However, it is thought that resection is useful only when surgery of R0 has taken place for selected locally advanced pancreatic cancer (M0).

Кода те же авторы 10 лет назад писали о оправданности венозных резекций многие говорили что они безумцы, сейчас эти операции делают повсеместно (в Москве - Патютко, Егоров, Восканян, клиника Егиева). Может онкологам все же следует задуматься над тем как повысит радикализм и снизить число осложнений?

Артему

Цитата :

Как Вы выявляете наличие инвазии в ВБА во время операции?

Выделяем ее полностью после пересечения ПЖ в ходе мобилизации комплекса по задней поверхности (либо слева, либо справа) + ИО УЗИ.
А вот резекцию не делаем... Может быть и зря, ведь безумцами этих людей (Oussoultzoglou E, Jaeck D, Izbicki JR, Kooby DA...) только неграмотный назовет!

Спасибо за содержательное сообщение. Все статьи нашли, читаем. Вам Respect!

surg пишет:

Obivatell
Точность нашей (КТ и/или МРТ, УЗИ) диагностики при вовлечении ВБА не превышает 80%.
Резекции артерий не выполняем, так как это не улучшает прогноз по данным западных коллег. Это - политика отделения.
К таблеткам Вы относите Кселоду? В монотерапии она не используется. В сочетании с Гемзаром (+ оксалиплатин, если есть) - можно. Это уменьшит болевой синдром при местном росте опухоли, но вылечить... Сами понимаете...
Если мтс один - стараемся резецировать или выполнить РЧА. Но такие пациенты - экзотика. В основном - много мелких билобарных.
У нас нет опыта использования аутовены. Используем синтетический протез (но опыт небольшой).

Еще раз спасибо. Если можно еще пару вопросиков. Какой процент лимфореи и эрозивных кровотечений после ПДРов?

К сожалению не понял как Вы мобилизуете комплекс и ревизуете ВБА. Если можно ответьте четко - применяете задний доступ к ВБА или нет.
Прилагаю ссылку на полнотекстовую статью, дабы избежать терминологической путаницы:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17591093

По поводу лимфореи - позвольте продублировать один из своих постов из другой темы:

Лимфорея возникает во всех случаях (мы всегда выполняем модифицированную расширенную радикальную резекцию).
Боремся следующим образом:
1)интраоперационно - по возможности лигируем и клипируем все видимые лимфатические сосуды (коагулировать их мы избегаем).
2)ранний послеоперационный период - вакуумные дренажи во избежание формирования ограниченных жидкостных скоплений и хилезного асцита. При стойкой лимфорее - перевод на пассивное дренирование для исключения возможности поддержания лимфатического свища за счет отрицательного давления создаваемого вакуумным дренированием.
3)коррекция гипопротеинемии - альбумин до достижения нормального его уровня по биохимическому анализу крови.
4)высокие дозы сандостатина (1,0 и выше в сутки) на инфузоматах - уменшает спланхнический кровоток и, соответственно лимфорею.
5)перевод больного по возможности на тотальное пареэнтеральное питание (я предпочитаю Кабивен) - в десятки раз снижает минутный объем тока лимфы в кишечном и грудном лимфатических протоках.

Артему

Цитата :

Если можно ответьте четко - применяете задний доступ к ВБА или нет.

Так точно! Применяем!

Вот только пользовались мы другой статьей для нашего образования.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1091255X05004634

Автор этого доступа Patrick Pessaux, если не ошибаюсь?

Pessaux действительно автор, но на данный момент есть как минимум 5 вариантов этого доступа предложенных другими авторами, наиболее рациональный из них - SMA first approach предложенный Wеitz из Хайдельберга.

Вы используете GEMOX в качестве первой линии, если да то когда?
Используете ли FOLFIRINOX?

В качестве неоадъювантной химиотерапии - нет.
NEOPAC вроде бы доказали эффективность неоадъювантной схемы GEMOX с последующим Гемцитабином. Но у нас нет возможности проверить их результаты на наших больных. Пока еще это не является стандартом, так что на первое место выходит финансовый вопрос.

GEMOX и FOLFIRINOX приходилось использовать в качестве паллиативных схем (по 1 пациенту на каждую). От FOLFIRINOX были вынуждены отказаться из-за высокой токсичности. GEMOX переносится значительно лучше и можно пролонгировать химию.

После R0 ПДР назначаем Гамзар в монорежиме или в сочетании с 5ФУ 2000 мг/м2 24 инфузия, если стадия 3-4.
Во всех остальных случаях предлагаем интенсивный мониторинг.
О линиях речи как правило не шло. То есть рекомендации, конечно, давали, но ни в одном наблюдении онкологи на местах их не выполнили..

Ранее в этой теме Вы писали:

Операция с протезированием воротной вены на моей памяти была одна. Прошло 3 мес., пациент на химиотерапии (оксалиплатин + Гемзар) без признаков рецидива.


Как тогда понимать:

GEMOX и FOLFIRINOX приходилось использовать в качестве паллиативных схем (по 1 пациенту на каждую).

Пациент проходит лечение не у нас, а по месту жительства... Мой личный опыт - только один больной.

Если быть предельно точными, то рекомендации по GEMOX в адъювантном режиме 2 года тому назад мы давали всем больным в 3 стадии или в качестве паллиативных схем при R2 резекциях, но, насколько мне известно, ни одна из них не был выполнена.
Удача улыбнулась только одному пациенту после R0 резекции 3 мес. тому назад (опять же со слов пациента). Наше контрольное обследование он пройдет через 1 мес.

Мой опыт использования GEMOX состоялся 4 года назад. Пациент уже умер.

Я применил GEMOX в качестве первой линии у 2-х пациентов (ацинарноклеточная карцинома поджелудочной железы с подтвержденной венозной инвазией до интимы и дистальная холангиокарцинома с подтвержденными метастазами в узлах 9-ой группы) , оба только начали, у одного уже пришлось редуцировать дозу.

Как Ваши впечатления от комбинации Гемзара с 5-фу (я эту схему не применял). Комбинируете ли Гемзар с Тарцевой, Таксотером?

С 5ФУ личного опыта нет, заменяем инфузии 5ФУ Кселодой (просто так сложилось, технически можно, но все инфузоры уходят на колоректальных (FOLFOX, FOLFIRI...)). Диарея редко, в основном больные жалуются на ладонно-подошвенный синдром. Тем не менее, дозировки не корректировались.

По базе данных нашлась еще одна моя больная с GEMOXом по поводу рака желчного пузыря - 8 курсов. После 4 к. по КТ стабилизация, после 8 к. пожелтела, через 3 мес. умерла от прогрессии заболевания.

Мой опыт по Гемзару в монорежиме - 17 больных (у двух дозировка снижена на 25% со 2 курса), Гемзар+Кселода - 15 больных (без коррекции), 1 больной лечился у нас сначала Гемзаром, потом Гемзар+Кселодой. Потом назначили GEMOX+Авастин, но провели один неполный курс (на в/в оксалиплатин была лихорадка, которую ничем не получалось купировать, капельницу сняли, Гемзар капать не стали), потом назначили Гемзар+Тарцева, но не смогли провести из-за соматического состояния больного (быстрая прогрессия заболевания, кахексия).

Сейчас в Центре появился свой химиотерапевт, так что стало полегче

У нас также есть опыт применения GEMOX при раке желчного пузыря после резекции 4-5 сегментов и желчных протоков, 6 курсов - 13 месяцев без рецидивов.