Первое сообщение в теме :

Приветствую всех!!!
Вот как бывает, и, как важно вовремя прооперировать...
Коротко-:Девушка 20 лет госпитализирована 27.02.2012г в терапию=гастралжи(боли в желудке), аэроколит==лечат терапевты=не получается- =назначили 29.02.2012.УЗИ-норма;в этот же день смотрит зав.хир.отд.-исключает хирургию...хотя на ОРГ-уже уровни низкой ОКН??!!...вызывают гастролога=ставят смело болезнь Крона=и, продолжают лечить==не получается!!!- уже 01.03.2012г(на 4 сутки!!!) смотрит деж.хирург=подтверждает б-нь Крона и смело добавляет геморрагический колит и отдает все права на лечение гастрологу- .....
..Я три дня был в отпуске...02.03.2012г( т.е.на пятые сутки)=показывают мне девушку, уже, с повторной УЗИ==где четко наши профи-узисты-частники ставят=Occlusion colique=importante distension colon gauche sur ASP=Volvulus ou hernie interne==перевода, даже, не надо==все понятно==что если "хочешь" без резекции==бегом в операционную....
Вот фотографии=до операции==и, во время операции==не очень качественные, но что есть....трансанальная интубация толстого кишечника до илеоцекального угла==толстым длинным зондом==довольно легко и быстро получилось....сейчас девушка стабильная==как и положено в первые п/о сутки-:

















Кто заинтересуется..и, есть вопросы=с удовольствием отвечу!!!
Пациентке "не повезло" с врачами- , но "повезло" с болезнью и молодостью=хорошим кровообращением=обошлось без некроза и резекции- ...
Чтоб нам всегда везло===как в этом случае..только "без промахов и проляпсусов"===пять дней "лечить" ОКН-консервативно==это, уже, явный перебор- ....
Удачи всем!
С большим уважением!

Если следовать вашей логике - выполнил вчера аппендектомию, больной помер - никогда больше не буду выполнять аппендектомии.

Как всегда при сравнениях-гиперутрировано:)Просто,дренаж бы помог.Если подробней-то потом,праздную победу моего любимого лидера!
ЗЫ И вообще,после 5ти суток(!!!) у пациентки д-ра Виктора должно было быть отделяемое в животе.

Слава пишет:

1. Эту статью я случайно нашел, просто ввел теги и представил вам.
Видимо промазал, да и операцию выбрал не удачно для примера поэтому и low.
2. Что касается увеличения риска несостоятельности, раневой инфекции - смотрите пункт первый.
3. Медицина у нас, да и у вас потому на уровне средневековья, вместо того что-бы дулать как надо мы делаем как привыкли и мотивируем это тем что не можем добится нормального УЗИ аппарата.

Cлава, за 12 лет пребывания в RS насмотрелся и наслушался многое. Я полностью поддерживаю тебя во всех твоих порывах идти в ногу со временем. Мне знакомы мифы в хирургии-http://files.mail.ru/MOYWD5
Я знаком с основными направлениями в хирургии - лапхирургия, робо Да- Винчи, NOTES( в Украине впервые NOTES применил проф. Грубник в Одессе в 2010 г), знаю, что дренажи нынче практически не применяются, знаю об однорядных швах, сшивающих аппаратах..... что еще перечислить. Единственное, с чем я согласиться не могу, так это с твоим утверждением "вместо того что-бы дулать как надо мы делаем как привыкли ". Нет, не как привыкли, как условия и жизнь нас заставляет это делать. И не мы виноваты в том, что, когда весь МИР шел семимильными шагами вперед в своем развитии, мы валили страну, добивались незалежности\индепенденцы\независимости и тем самым сами себя отбросили в своем развитии минимум на 30 лет назад от точки отсчета. И, несмотря на все это, мы не стоим на месте и не делаем, как привыкли. Пример? У нас в Приднестровье до сих пор не знают, что такое полипропиленовая сетка. В нашей больнице мы впервые стали применять и до сих пор применяем протезирующую герниопластику. Да разве только это? Вот такая ситуация, сквозь тернии к звездам.
Однако, мы отклонились от темы и вместо обсуждения проблемы внутреннего ущемления перешли на дренажи.

Удачи всем!

nickbolt пишет:

Как всегда при сравнениях-гиперутрировано:)Просто,дренаж бы помог.Если подробней-то потом,праздную победу моего любимого лидера!
ЗЫ И вообще,после 5ти суток(!!!) у пациентки д-ра Виктора должно было быть отделяемое в животе.

Если честно, то в представленном случае я бы наверное дренаж не оставлял. Не было показаний к дренированию. Выпот при ОКН всегда есть. Достаточно просушить. Но и установка дренажа на результат лечения отрицательно не повлияет.

Слава пишет:

Если следовать вашей логике - выполнил вчера аппендектомию, больной помер - никогда больше не буду выполнять аппендектомии.

Не совсем понятно о чем Вы.

Приветствую Всех!!! Всем огромное спасибо!!!
Я тут==ну, надо еще и работать...- -постараюсь ответить, по мере поступления постов=интересная дисскусия получается..даже не ожидал-:-
1-хорошо, что ув.Юлий Анатольевич имеет возможность читать классику 1956 года-Ю.Ю.Крамаренко==и нам рекомендует==спасибо большое..оперировали до нас==оперируем мы=жизнь продолжается...классиков уважать надо...
2-если присмотреться на фото-дренаж стоит в нормальном месте справа-в Дугласе=как положено=просто, дополнительно еще фиксирован к коже(поэтому, может кажется, что дренаж высоковато, и с "коленом"..)...(тут бывало при перекладывании пациента со стола на каталку=выдергивали дренаж==поэтому фиксирую так, что б не выдернули "нечаенно", даже если "захотят" сильно..приходится так..Африка...)...
..По дренажу--ничего нового=="лучше всегда с дренажом, чем без!"==да и, в данном случае, благодаря дренажу выделилось серозно-геморрагического выпота около литра-за двое суток...фукционирует, как положено=завтра, наверное, пора будет убрать--дренаж(уважаемый!) свою "работу" уже выполнил....
....в данном случаи==на вопрос "зачем дренаж?"==ответ-:показан=трансанальная же интубация=+плюс манипуляция "сдавливания=доение к
низу"..травматично==будет "реактивный" выпот..так спрашивается?==нужно дать оттток, или как?!...
...."Немец", тут мне не помощник..за сам все в ответе...=дренаж нужен....
3-интересная получилась дисскуссия м/ду ув.д-ром Алесом и ув.д-ром Славой=спасибо Вам!==а, за ссылки, особенно==шустрые Вы, молодцы!!!...-
3а-Sekond looк--не "програмировался", и "не намичается"==ибо на все 100% был уверен в жизнеспособности долихосигмы==было такое "коленное, еластическое ущемление" в кармане, даже без странгуляционной борозды..
....и, плюс сегодня вечером уже счастливая и радостная улыбка пациентки=живот мягкий(в два раза меньше, чем был до операции)=трансанальный зонд промывается и фукционирует, как положено==зонд желудочный удален, ибо без надобности-там пусто==температуры нет==лечения получает==в/в терапия по полной программе=ионограмма нормальная...
....что еще нужно для выздоровления?..---
3б-дренаж нужно ставить в ургентности=="жизнь пациента не должна зависть от дренажа!"....есть он, или нет..он должен быть!!! ...
...поддерживаю мнение д-ра Алекса по дренажу...
...Тут понятия койко-дней условное==никто за это "не спрашивает", как у нас..все в пользу пациента=лежит, до выздоровления....
...считаю, что дренаж и койко дни=это две отдельные темы==вместе , и в зависимости их рассматривать лучше не надо...
4-"внутренний карман", конечно, ликвидировал=разрезал его=нет уже кармана-"без карманная..."теперь-- :D..
...вот только ДЛХСигма еще осталась...но, с этим жила 20 лет, дай Бог, еще проживет...сколько положено.....если будет "мешать"==в плановом порядке==получится красиво==без натяжения, как пишет ув.д-р Тruchkovsky(Хмельницкий) ...
5- Вы уже "решили", что всякие пексии==это история...я, тоже, такого же мнения, хотя в ДХ при "мобильной цеком и незавершенном повороте..."-приходилось делать по показаниям "пексию".....
...но, к данному случаю-это не имеет отношения===ДЛХсигма почти как папиросная бумага=делать "пексии"-"смертеподобно"--лопнет, как воздушный шарик.....-
...но, что такое пексия по Хакон-Торну-честно, не знаю==прошу уточнить ув.д-ра Нпарфенюк(Украина)==просветите...спасибо...-
....барием пер/ос==пользуюсь давно, особенно в ДХ(с молоком даю)==утром "получаю" барий со счастливой улыбкой ребенка и матери==и, мне хорошо==спокойно педиатру передаю все права на лечения==всем хорошо...у взрослых==тоже==по показаниям....
..Но. в данном случае==какой там барий, если еще 29.02.2012г-было понятно, что надо оперировать....
6-по "запросу ув.д-ра Тraumaturg=отвечаю-: слева аппендицит==ассестировал Шефу в молодости(был, просто, счастлив- )=это была "образцово-показательная операция"-все видели с какой стороны оперирующий хирург был==но, это было при "Situs inversus"...понятно, думаю...(напоминаю-:когда сердце справа==и все органы "наоборот")....тут достаточен разрез по Волковичу-Дьяконову-Шпренгелю...
...и, совсем другое дело, при длинной брыжейки слепой кишки и "незавершенном повороте кишечника" в ДХ==там сложности в диагностике и лапаратомия сразу нужна...и, "пексию"слепой кишки делать надо..а, "ненужную шварту" иссекать, как правило всегда имеется, и " все по местам уложить".....но, это отдельная тема...
В следующем посту вышлю Вам Всем Уважаемые==сегодняшний снимок обзорный==для Вас специально делал...как правило "без показаний не делаю..а, тут, решил==редкий случай==почему бы не сделать==терпения сейчас вышлю==уже все готово...
.....красивая картинка получилась и зонд толстый трансанальный восьморкой лежит красивой(по форме долихосигмы...)==прямо "подарок от меня пациенточки на День 8Марта, получилось так....
....и, улыбка у нее, тоже, к вечеру сегодня красивая( не только "восьмерка" на снимке...- )=выздоравливающая, что не может не радовать...
...а стремится к новому..надо, конечно..поддержу Вас в этом, ув.д-р Слава и Вас ув.Алекс(каждый из Вас по своему прав)-: вот я освоил сам систему инновационную герниоплстики "PHS 3 en 1"--и, никто меня "не заставлял"..и, когда я разговариваю с уважаемыми коллегами делают ли они так, а они не знают о чем речь...я, просто, "умалкиваю"...и, у меня нет слов- ...вот с эти надо бороться...вперед ув.Коллеги==искоренять это надо с наших рядов..."каленым железом"....

Вот обещанный снимок..с "восьмеркой" к 8 Марта... --:



Зонд толстый(как применяют для электроотсоса)...хороший "проводник" получатся для "всего"...проверено...пока толстый кишечник сократиться и наберет "силу" для нормальной перистальтики....своего рода дренаж....следить нужно...что б не забивался..промывать....
..и, чем мы отличаемся от "сантехников?!"..прости. Господи...работа-как работа.....-- -

УВАЖАЕМЫЙ DR.VIKTOR/ Я СЛУЧАЙНО ОШИБСЯ В ПЕРВОЙ ФАМИЛИИ.

http://www.medline-catalog.ru/2011/hir/ostraja_kishechnaja_neprohodimost.html

При завороте кишки вмешательство сводится к расправлению завернувшихся петель кишечника. При нежизнеспособности петли показана ее резекция.
При завороте сигмовидной кишки в прямую кишку предварительно вводят толстую резиновую трубку. Заворот расправляют. При гангрене кишки или сомнении в жизнеспособности производят резекцию ее с наложением одноствольного ануса. Дистальный конец зашивают наглухо.
При жизнеспособной кишке поступают двояко:
1. при удовлетворительном состоянии больного и соответствующих условиях с целью предотвращения повторных заворотов производят первичную резекцию сигмы с анастомозом конец в конец;
2. если резекция не производится, то выполняют мезосигмопликацию по Гаген-Торну или подшивают кишку к брюшной стенке, либо фиксируют в забрюшинном пространстве.


http://www.uroweb.ru/catalog/med_lib/oper_atl/chapter_11_36.htm


В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Содержание

________________________________________
МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ ПО И. Э. ГАГЕН-ТОРНУ
Операция производится при заворотах сигмы. Для предупреждения рецидивов заворота И. Э. Гаген-Торн предложил производить укорочение брыжейки сигмовидной кишки.
Техника операции. После вскрытия брюшной полости производят ревизию кишок, расправляют заворот сигмы и очищают ее от содержимого при помощи клизмы. Если нет необратимых изменений в стенке сигмовидной кишки, то приступают к укорочению ее брыжейки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки прошивают длинной нитью от основания до сосудистых дуг первого порядка, захватывая в шов брюшину только одной стороны брыжейки. Вкол и выкол иглы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Прошивание брюшины следует производить осторожно во избежание повреждения сосудов брыжейки. Накладывают три—пять таких швов на расстоянии 1—2 см друг от друга (рис. 519). Начало и конец каждой нити связывают, благодаря чему брыжейка кишки резко укорачивается.

Взял с полки когда-то любимый атлас (других не было) уважаемых авторов "Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости", под редакцией Г. Е. Островерхова. Издательство "Медицина" Москва - 1965. Про Гаген-Торна стр. 420. Ностальжи...:)

Приветствую Всех!!!
Ув.д-р Нпарфенюк==спасибо за ссылки и описания методики "пексии"=знал про такую(признаюсь, не разу не делал..не было показаний в моих случаях..или стома,или резекция..), но что автор Гаген-Торн-не запомнилось-- ... ,
.....а Вам ув.Юлий Анатольевич-- спасибо за "Ностальжи" и ссылку на классику....
Сегодня у моей пациентки=3-е п/сутки=настроение отличное=режим уже питьевой=чувствует себя хорошо=настроение приподнятное=="Спасительная Мартовская Восьмерка-проводник--трансанальный дренаж" еще в ДЛХсигме=пациентке не мешает=дренаж в тазу к обеду "замолчал"...завтра раздренирую...
Специально для Вас, Уважаемые сделал снимок живота=уже запросто можно "танец живота"... =когда делал фото пациенточка застенчиво прикрыла свою выздоравливающую улыбку журналом Мод...процес выздоровления пошел.."аншалла лябес!"---
Вот фото, спецназовцам должно быть видно, что живот "хороший"=выздоравливающий, мягкий, безболезненный...-:



Что б так всегда нам везло, и пацентам тоже...
Еще раз спасибо Всем за дельные посты и хорошее обсуждения!!!!

dr.Viktor пишет:

..и, чем мы отличаемся от "сантехников?!"..прости. Господи...работа-как работа.....-- -

Ув. d-r Viktor, тут вспомнилась притча: Кардиохирург приехал отдать в ремонт свой автомобиль, а моторист ему и говорит: "Слушай, я вот получаю 1000 в месяц, а ты получаешь 10000 в месяц. Несправедливо как-то, ты "моторы" ремонтируешь, разбираешь и заново собираешь, и я моторы ремонтирую - разбираю и заново собираю, одно и то же делаем, а получаем по разному!"
Кардиохирург берет ключ, заводит машину и говорит: "Ну, давай, ремонтируй".

dr.Viktor пишет:

..По дренажу--ничего нового=="лучше всегда с дренажом, чем без!"==да и, в данном случае, благодаря дренажу выделилось серозно-геморрагического выпота около литра-за двое суток...фукционирует, как положено=завтра, наверное, пора будет убрать--дренаж(уважаемый!) свою "работу" уже выполнил...."....

Обычный эксудат при данной патологии. Дренировать его не надо. Восстановится физиология брюшины, эксудат сам исчезнет. Показаний к дренированию не было.
Очень часто после удаления дренажа по каналу еще некоторое время выделяется серозная жидкость из брюшной полости. Но мы же ее не дренируем..

1-- Спасибо за притчу, ув.Traumaturg....хороша- ..только так и не понятно..кто сколько получает, часто бывает наоборот, особенно у нас..-
2-Это если на расстоянии "межконтинентальном" не показан дренаж, ув.Алекс==а, если б рядом были, в данном конкретном случаи( все же работал дренаж славно трое суток...), посоветовали бы..я, почему-то, уверен...
...А, в принципе, конечно. Вы правы "лишние" дренажи не нужны...
Нужен дренаж там, где нужен...-
Тем боле, я же не в Германии...даже фиксация дренажа у меня "по африкански"..иначе, никак...---

dr.Viktor пишет:

1-- Спасибо за притчу, ув.Traumaturg....хороша- ..только так и не понятно..кто сколько получает..-

Эта притча заграничная, то ли анекдот, то ли быль. Про кардиохирурга. Это одна из самых высокооплачиваемых специальностей в медицине. Не про нас... Я просто про отличия нас от сантехников...

Пациентка выздоравливает, можно, уже, и не по теме-:

Спойлер:

Что б нам всегда везло!

Ну ,раз автор темы оффтоп разрешил!:)
Др Виктор,спасибо за наблюдения,а по дренажам я согласен с Вами.Тем более геморраж был..у меня тогда гематома нагноилась:(
Др Алекс-гдето слышал,что при растяжении кишечной стенки,как в этом случае,микробы мигрируют из кишки наружу,в брюхо,о какой стерильности(осушить),можно говорить?Сам-то я не очень много ОКН оперировал.Потому по классике.Однако согласен,ессно,что лишний дренаж не увеличит сроки выздоровления,по крайней мере,койкодня.

Спасибо за комент, ув.д-р Nickbolt..все очень логично...
...д-р Алекс тоже по своему прав..он, как и я не сторонник "крайностей"=дренажи должны быть поставлены по показаниям, и в случаях сомнительных==когда нельзя точно определиться....
....Пример-: в молодости один раз я не поставил дренаж при ХЭ открытой==не забыл до сих пор....
..Теперь, я не поддаюсь никаким уговорам при ХЭ окрытой==всегда ставлю дренаж, даже при очень "идеальной ХЭ"==на второй день сам лично убираю...
..Где проблема?!
.Есть "золотой стандарт"=есть "золотое правило"-:,"Жизнь больного не должна зависть от дренажа!!!"==соблюдать это надо правильно...
..Может это у меня "крайнось"-вполне возможно, но лично я по другому не могу...
..И, каждый хирург в праве решать Сам==ставить дренаж или нет==Оперирующий хирург определяет...
Рекомендую на этом закончить дискуссию по "Ув.Дренажу"==или перейти на тему-:"Дренаж в хирургии, и его показания...!!"=открывайте, кто желает...=приму участия в дискуссии..-
В данном случаи=при наличии дренажа==мы вегда в выиграше, ибо "ловим" два "зайца"-:
1-дренажная цель-:сам дренаж, как таковой=для отвода "патологической жидкости", и снятия напряжения...и, что б "не всасывалость", то что не надо...
2-лечебная цель-:всегда вввожу А/Б(хотя многие против.. )..плюс всегда ксилокаин(новокаин), что очень благоприятно влияет на перистальтику...а, что б ксилокаин подействовал, как надо==узлом дренаж завязываю на один,два-четыре часа...
Так что "Слава Дренажу=нашему другу и помощнику..да, и спасителю=не редко...!!!"
С большим уважением!

dr.Viktor пишет:

Спасибо за комент, ув.д-р Nickbolt..все очень логично...
...д-р Алекс тоже по своему прав..он, как и я не сторонник "крайностей"=дренажи должны быть поставлены по показаниям, и в случаях сомнительных==когда нельзя точно определиться....!

Уважаемые коллеги! Я не утверждал, что в представленном случае дренаж противопоказан. Я написал, что сам в данной ситуации не дренировал бы.

Вопрос следующего характера - сегодня оперировал пациента 1948 г.р, сахарный диабет II тип, компенсированный.
Рак сигмовидной кишки T4N1M0. Опухоль прорастала в брыжейку сигмы, брюшину области дна мочевого пузыря, брыжейку терминального отдела подвздошной кишки. имелось перифокальный инфильтрат, абсцесс. Объем операции - резекция сигмы.
1. Как бы Вы закончили операцию, маневр Гартмана, колоректальный анастомоз, если да, то на каком уровне (нисходящая кишка или поперечно-ободочная) с ректосигмой
2 нужел ли дренаж?
3. нужна ли протективная колостома или можно обойтисье без нее, а может быть что-то еще для разагрузки толстой кишки?

С уважением, А.Лембас.

2.5 дня назад оперировал с колес Рак сигмовидной кишки T4NхM0,обтурационная непроходимость, 1.5 литра выпота, ожирение 3: эпидур.катетор, назоинтест.зонд, интраоперационно-декомпрессия(нанюхались), Гартмана,дренаж,вроде не плохо выходит тьфу тьфу.

Сит пишет:

2.5 дня назад оперировал с колес Рак сигмовидной кишки T4NхM0,обтурационная непроходимость, 1.5 литра выпота, ожирение 3: эпидур.катетор, назоинтест.зонд, интраоперационно-декомпрессия(нанюхались), Гартмана,дренаж,вроде не плохо выходит тьфу тьфу.

Каким образом под п\а удалось выполнить назоинтестинальную интубацию(НИИ)?
Я всегда приветствую и сам стараюсь при малейшей возможности удалять опухоль, даже если операция в ургентном порядке. В литературе присутствуют самые разные точки зрения по этому поводу.
При колостоме была ли необходимость в НИИ? При декомпенсированной ОКН выполняю декомпрессию на операционном столе.

чуть дезинформировал ,сори,поправлюсь: был ЭТН, установлен эпидур.катетор-ставим сразу на 2-3 суток при окн,панкреатитах...очень помогает, зонд для энтерального питания по струне эндоскопистом декомпрессия на опер.столе,а иначе никак-разрывы серозы по tenie libera

Сит пишет:

чуть дезинформировал ,сори,поправлюсь: был ЭТН, установлен эпидур.катетор-ставим сразу на 2-3 суток при окн,панкреатитах...очень помогает, зонд для энтерального питания по струне эндоскопистом декомпрессия на опер.столе,а иначе никак-разрывы серозы по tenie libera

Другое дело. С тактикой согласен. Предположу, что зонд был введен только за связку Трейца, не на всю тонкую кишку.
Диастатические разрывы(надрывы серозы) слепой кишки, по мнению многих проктологов, является показанием для колэктомии. Каково Ваше мнение по этому поводу?
Что можете сказать по нашему случаю? Формируете ли Вы толстокишечные анастомозы с нисходящим отделом толстой кишки?

да-за Трейца, ограничился ушиванием, хотя да-рекомендуют колэктомию(на моей памяти у нас ни разу не проводилась,максимум ушивание с экстраперитонизацией). Лично мне доводилось формирование только илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии ,а так-Гартман и дальше к онкологам, или наоборот уже от них...

Сит пишет:

да-за Трейца, ограничился ушиванием, хотя да-рекомендуют колэктомию(на моей памяти у нас ни разу не проводилась,максимум ушивание с экстраперитонизацией). Лично мне доводилось формирование только илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии ,а так-Гартман и дальше к онкологам, или наоборот уже от них...

Я все понял. Мы даже и не ушиваем надрывы. При хорошей декомпрессии надрывы спадаются, сами и сращиваются.

....Очень полезная дискуссия, и передача опыта..
...что б все это найти и проанализироать===многолетний опыт "у станка" нужен, да и, много литературы надо "перелопатить"==а, тут "все готовое"...--славно-
...спасибо вам большое...