Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги!
По данным зарубежной литературы, тактика damage control является единственно приемлемой при политравме . Это у них.
НА постсоветском пространстве тоже ведутся разговоры о необходимости ее внедрения. Более того, по журнальным статьям ,встречал, что она широко применяется в Казани и Питере. Может ли кто-то поделиться своим опытом, может есть ссылки на методические рекомендации или стандарты?

"Смешались в кучу кони, люди..." Был задан вопрос о применении тактики "damage control" в лечении тяжелой сочетанной травмы (политравмы). По поводу этапного лечения и эволюции взглядов, автор не спрашивал. Хотя и на эту тему тоже есть о чем поговорить.
Как учили на кафедре ВПХ ВМедА - тактика "damage control" подразумевает под собой выполнение первым этапом устранение жизне-угрожающих последствий травмы или ранения у пациентов поступающих в крайне-тяжелом или критическом состоянии и это принципиально важно, эта та категория которая может просто не пережить более длительное по времени и травматичное вмешательство (в основном это остановка кровотечения, предотвращение загрязнения полостей кишечным содержимым, желчью и т.д.). Второй этап это стабилизация состояния. Третий этап выполнение операции направленной на реконструкцию поврежденных структур. Применительно к ТСТ (тяжелой сочетанной травме) операциями первого этапа являются - остановка продолжающегося внутрибрюшного, внутригрудного кровотечения любыми возможными способами; фиксация нестабильных переломов костей таза (в основном это касается задних структур, крестцово-копчикового сочленения); ушивание дефектов толстой и тонкой кишки или их обструктивная резекция.
Пару слов по поводу этапности в условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов пришли к выводу о необходимости сокращения до минимума количества этапов оказания медицинской помощи. Оптимальный вариант: этап оказания первой помощи - через 1 час - этап как минимум квалифицированной помощи. И это вполне возможно, учитывая возможность вертолетной эвакуации и при условии нормальной организации мед помощи. Про первую чеченскую даже не буду говорить этого всего не было...

Андрей_1978 пишет:

"Смешались в кучу кони, люди..." По поводу этапного лечения автор не спрашивал.

Ну да... А что ж Вы ему всё про этапы да про этапы?

Андрей_1978 пишет:

Как учили на кафедре ВПХ ВМедА - тактика "damage control" подразумевает под собой выполнение первым этапом устранение жизне-угрожающих последствий травмы или ранения у пациентов поступающих в крайне-тяжелом или критическом состоянии и это принципиально важно, эта та категория которая может просто не пережить более длительное по времени и травматичное вмешательство (в основном это остановка кровотечения, предотвращение загрязнения полостей кишечным содержимым, желчью и т.д.). Второй этап это стабилизация состояния. Третий этап выполнение операции направленной на реконструкцию поврежденных структур. Применительно к ТСТ (тяжелой сочетанной травме) операциями первого этапа являются - остановка продолжающегося внутрибрюшного, внутригрудного кровотечения любыми возможными способами; фиксация нестабильных переломов костей таза (в основном это касается задних структур, крестцово-копчикового сочленения); ушивание дефектов толстой и тонкой кишки или их обструктивная резекция.
Пару слов по поводу этапности[/b] в условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов пришли к выводу о необходимости сокращения до минимума количества этапов оказания медицинской помощи. Оптимальный вариант: этап оказания первой помощи - через 1 час - этап как минимум квалифицированной помощи. И это вполне возможно, учитывая возможность вертолетной эвакуации и при условии нормальной организации мед помощи. Про первую чеченскую даже не буду говорить этого всего не было...

Может всё потому, что дамаж это и есть поэтапность о которой мы тут уже на 6 страниц накатали? Или автор не про это спрашивал?
А давайте приземлимся с вертолёнтой санавиации на землю и поговрим о том, как попытаться спасти человека единственному общему хирургу на всю ЦРБ. А то такое чувство, что все присутствующие работают в Склифософского и все пациенты с политравмами попадают именно туда.

А чем Вас эта тактика не устраивает в ЦРБ? Я имею ввиду дамаж?

Не надо смешивать этапы тактики дамаж и этапы медицинской эвакуации.

Пострадавший по отношению к которому применяется эта тактика не транспортабелен - эвакуировать его невозможно. Эта тактика должна быть использована в одном лечебном учреждении.
Применительно к ЦРБ - если дежурный хирург не может справиться со всеми повреждениями, он выполняет первый этап и вызывает необходимых специалистов на себя. Пациент по возможности стабилизируется, и третий этап выполняют уже спецы.

Разументся, вот меня именно первый этап на уровне ЦРБ и интересует. Давайте, чтоб легче, придумаем случай. Женщина, 18 лет. При поступлении: без сознания, кожные покровы бледные, слизистые цианотичные, дыхание поверхностное, частое, пульс 140, АД 80/40, множественные переломы нижних конечностей разной тяжести и характера, грудная клетка деформирована, живот в акте дыхания не участвует. Из анамнеза: падение с 4-го этажа на асфальт. Есть вы, общий хирург, анестезиолог прибудет через час, есть ренген и лаборатория по минимуму. Ваши действия.

Мы друг друга не понимаем :-) И первый и второй и третий этапы дамажа должны производиться в ОДНОМ лечебном учреждении. Решение о применении должен принимать хирург исходя из тяжести состояния пациента, интраоперационных находок и динамики состояния пациента. Третий этап как правило выполняется не позднее первых суток после поступления.

Всё мы прекрасно понимаем. Давайте пока не будем про все этапы и про то где и как они должны производится. Первый этап. Поступил пациент, ситуёвину я описала выше. Действия каждого. Вопрос ко всем, не только к доктору Андрею. Что конкретно каждый из вас предпринял бы, пошагово.

Андрей_1978 пишет:

Пару слов по поводу этапности в условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов пришли к выводу о необходимости сокращения до минимума количества этапов оказания медицинской помощи. Оптимальный вариант: этап оказания первой помощи - через 1 час - этап как минимум квалифицированной помощи. И это вполне возможно, учитывая возможность вертолетной эвакуации и при условии нормальной организации мед помощи. Про первую чеченскую даже не буду говорить этого всего не было...

+++++++1000000000....... Абсолютно верно....

Tesora пишет:

Разументся, вот меня именно первый этап на уровне ЦРБ и интересует. Давайте, чтоб легче, придумаем случай. Женщина, 18 лет. При поступлении: без сознания, кожные покровы бледные, слизистые цианотичные, дыхание поверхностное, частое, пульс 140, АД 80/40, множественные переломы нижних конечностей разной тяжести и характера, грудная клетка деформирована, живот в акте дыхания не участвует. Из анамнеза: падение с 4-го этажа на асфальт. Есть вы, общий хирург, анестезиолог прибудет через час, есть ренген и лаборатория по минимуму. Ваши действия.

1. Из п\покоя больная доставляется в операционную ( в течение 5 мин)
2. Налаживаем в\в инфузии (физ. -р, Рингер, HES и пр.).
3. Введение обезболивающих т. ч промедол
3. РТГ снимки черепа, н\к, грудной клетки на месте в операционной
4. Ан. крови+мочевой катетер и ан. мочи
5. Дальнейшие действия по результатам обследования (пункции, спицы и т.д)
6. Далее должен появиться анестезиолог и др.

Думаю, 60-70% районных хирургов сделал бы приблизительно так, остальные звонили бы из п\покоя в экстренную помощь с требованием забрать больную на себя или с извечным вопросом "что делать?". Только недавно с этим столкнулся.

Уважаемый SLON! Наше Украинское определение политравмы я написал. а какое определение используется в Белоруссии?

k_iska кстати еще уважаемый dr.Viktor
Клиническая хирургия : национальное руководство, т. 1, с. 360-378 - Оценка тяжести политравмы, здесь достаточно хорошо описана многоэтапная хирургическая тактика («damage control»)

Уважаемый k_iska! А нем ли у Вас электронного варианта книги (Клиническая хирургия : национальное руководство)? Или ссылки, по которой его скачать можно?

Термин "политравма" употребляют теоретики. На лекциях. В реальности имеем дело с сочетанными травмами. Определение- СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА это механическое повреждение 2-х и более областей тела, каждое из которых требует стационарного лечения. Области тела- голова, грудь, живот, опорно- двигательный аппарат. К минимальныым поврежденям относятся- голова- лёгкая ЧМТ, грудная клетка- перелом ребра, живот- закрытая травма (повреждение полого или паренхиматозного органа, брыжейки), опорно- двигательный аппарат- перелом или вывих кости. В Минске есть отделение сочетанной травмы в больнице скорой помощи. Единственное.

vlacher пишет:

1. Из п\покоя больная доставляется в операционную ( в течение 5 мин)
2. Налаживаем в\в инфузии (физ. -р, Рингер, HES и пр.).
3. Введение обезболивающих т. ч промедол
3. РТГ снимки черепа, н\к, грудной клетки на месте в операционной
4. Ан. крови+мочевой катетер и ан. мочи
5. Дальнейшие действия по результатам обследования (пункции, спицы и т.д)
6. Далее должен появиться анестезиолог и др.

Очень хорошо. Я бы только пункт 4 поставила после пункта 1, для группы-резуса, вдруг нам понадобится кровь.

Допустим, пришел анестезиолог. Группа крови 3- и у нас её нет, РТГ черепа - чисто; РТГ гр. клетки - переломы 6-10 пар рёбер слева, 6-7 пары рёбер справа, гемоторакс слева 10х8, компресионный перелом тела Т-9; РТГ н/конечностей: вколоченные переломы обеих большеберцовых костей, смещённые закрытые переломы обеих малоберцовых, множественные смещённые осколочные переломы левой бедренной и единичный смещённый перелом правой бедренной кости, перелом левой кубовидной кости стопы. Пока ждали снимки - пульс 150, давление 60/40, дыхание поверхностное, частое, нерегулярное, со стороны живота определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. Действия.

SLON, я Вас читаю-читаю... Ну, давайте будем политавму называть сочетанной, давайте множественной и полиорганной. Не в этом суть. Политравма употребляется для понятности. Её ни с чем не спутаешь. Спор по этому аргументу равносилен демагогии. Давайте по существу.

1)Катетеризация периферических вен на в/к (или подключичка если владеет хирург) с подключением рефортана. 2)Обезболивание. 3)Шинирование н/к. 4)Катетеризация мочевого пузыря. 5)Анализ крови,мочи +гр.крови и фактор+сахар крови. 6)Транспортировка в операционную. 7)Шарящий катетер в брюшную полость. 8)Рентгенография черепа,грудной клетки.позвоночника,поврежденных н/к. 9)При наличии крови в брюшной полости-лапаротомия,при отсутствии крови(после проведения противошововых мероприятий и стабилизации гемодинамики)операции на костях с применением (преимущественно)внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами(включая грудной каркас если в нем будет необходимость после рентгена). 10)Консультация невропатологом,нейрохирургом.(если в этом будет необходимость).

Допустим, пришел анестезиолог. Группа крови 3- и у нас её нет, РТГ черепа - чисто; РТГ гр. клетки - переломы 6-10 пар рёбер слева, 6-7 пары рёбер справа, гемоторакс слева 10х8, компресионный перелом тела Т-9; РТГ н/конечностей: вколоченные переломы обеих большеберцовых костей, смещённые закрытые переломы обеих малоберцовых, множественные смещённые осколочные переломы левой бедренной и единичный смещённый перелом правой бедренной кости, перелом левой кубовидной кости стопы. Пока ждали снимки - пульс 150, давление 60/40, дыхание поверхностное, частое, нерегулярное, со стороны живота определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. Действия. [/quote]Вариант только один- лапаротомия.( с надеждой на реинфузию).

Все действия в условиях операционной
1) доступ к центральной вене, инфузия;
2) Мочевой катетер;
3) Рентген ОГК и черепа;
4) Лапароцентез
5) Рентген таза и конечностей
6) М-Эхоскопия

И все-таки причем здесь damage control?

В идиале, конечно, ув.д-р Slon прав...и тем пациентам, которые поступили еще живыми в такое мед учреждения, где есть все специалисты-и все самые современные методы обследования--конечно, есть максимальный шанс выжить....
.... Но, многим... такое "везения" не дано...
...Есть мнение, что общий хирург должен уметь все---и в ургентности, если больше никого нету-обязан оказать помощь по жизненным показаниям...трепанация, торакотомия, лапаратомия, забрюшинное пространство, верхние и нижние конечности--все ургентно должен делать общий хирург...
...конечно в разумных приделах...и, если можно подождать...оказать первичную помощь--и, хорошо подумать--как лучше дальше для пациента--возможность транспортировки, если транспортабельный к нужным специалистам--нейрохирургу, травмвтологу, урологу....или вызвать специалистов на себя....Все индивидуально--в каждом конкретном случаи--и, всю тактику должер решать общий хирург---от этого многое зависит...
К сказанному...вспоминаю "молодость"-Алжир--первый месяц на работе...в реанимации лежат с политравмами (дежурными хирургами проперированы..к кого живот, у кого грудная клетка--и все с ЧМТ...)явно нужен еще и нейрохирург...умрет ведь без опирации,говорю-надо оперировать...а, мы звонили в "область"-нейрохирург приехать не может, а пациент не транспортабельный...так всеравно-надо оперировать-говорю...а Мы не нейрохирурги...а,Вы, что можите?!...-если хотите-можите оперировать--все равно, никаких шансов....
Пришлось брать на трепанацию--"и всю ответственность на себя"--к моему везению- и пациента тоже--первый пациент с трепанацией выжил--и пошел своими ножками домой...Сразу закрепился прочный авторитет "универсального хирурга"-что не могло не радовать и давало силы еще качественней работать....
Потом за три года работы набралось больше десяти Трепанаций ургентных при ЧМТ--у
троих--уж слишком большая травма--не выжили....но, такая статистика...
И, такие реалии...а, под статистику "попадают человеческие жизни"--которым, просто не повезло вдвойне--автоавария-политравма--это один фактор--и другой--маленькая районная больничка--где только один общий хирург--а все спецы о-О-чень далеко...
Что б нам всем везло....
Удачи всем в оказании помощи при политравме !
С уважением!

Андрей_1978 пишет:

И все-таки причем здесь damage control?

А мы, клинически, в начале его первого этапа, диагностируем, потом постараемся стабилизировать. Я ЧМТ специально не написала, хоть она в 90% случаев политравм есть. Давайте пока будем иметь со стороны гр. клетки гемоторакс и медленно но уверенно смещающееся средостение и компрессию лёгких. Кровь из катетера в брюшной полости. Открытые и переломы нижних конечностей. Нарушенный гомеостаз по лаборатории. По катетеру из мочевого пузыря без особенностей. Что делаем первым? Куда сначала, в грудную клетку или в брюшную полость? Давление всё так же 80/40, пульс 150, дыхание поверхностное, частое, прерывистое. Покровы бледные, слизистые синие, гипотермия. Допустим, что из консервов у сиротского районного хирурга под рукой есть всё.

....С вами не соскучишься....читаешь..отвечать надо..-
...Ув.Tesora===Вы просто гениальны " в интриге"..задачки правильные ставите...классические=="Что делать?","Как быть?"..и, действительно-"Куда сначала?"...в какую ...полость??--
......Действия то понятные..но,не мешает укрепить==и закрепить-:попробую==такая тактика не один раз выручала спасти жизнь-:
1-устранить гемоторакс-адекватный торакоцентез и дренирование грудной полости...
2-интубация, адекватная вентилация--общее обезболивания=наркоз==паралельно адекватная в/в заместительная терапия...должен пациент порозоветь и стабилироваться гемодинамика=даже временно...пока...
3-мгновенная лапаратомия(почти одним движениям скальпеля=остро-без остановки мелкого кровотечения=широкая..) -- остановка кровотечения в бр.полости..даже временная....и смотрим на торакальный дренаж....если там не остановилось, и уже больше 500мл крови...беда....
4- мгновенная торакотомия(не обращаем внимания на мелкое кровотечения от нашего разреза)--остановка кровотечния в грудной полости....как минимум ушивания разрыва легкого==никакого радикализма не надо==все потом==задача-:остановить кровотечения и устранить гемоторакс=торакальный дренаж=ушивания торакального разреза...
5-если пациент еще жив..повезло..льем в две вены все что есть....
6-и, заканчиваем свои действия..быстро и четко..в зависимости от ситуации..и, по минимуму...вовращаемся к нашему лапаратомному разрезу....
7-а, если торакальный дренаж замолчал==не кровит..значит "повезло" хирургу и пациенту...заканчиваем, адекватно, лапаратомию по поводу в/бр. кровотечения....
8-на нижних конечностях по минимуму=останавливаем кровотечения и накладываем адекатные иммобилизирующие гипсовые лонгеты==с таким расчетом==что это может и не временно==а до полного заживления...-
..Будем надеятся, что благодаря "моим героическим" усилиям у пациента стабилизировалась гемодинамика..цвет лица==должен порозоветь==вентиляция адекватная===можно дезентубировать и переводить на самостоятельной дыхания с адеватным плевральным дренажом.....
...На третий день-контрольные снимки легких=все ОК!..бронхиального свища нет==легкое расправлено=дренаж торакальный молчит..дренаж в бр.полости молчит..селезенка давно "в пубели"....Убираем все дренажи...Пациент начинает адекватно улыбатся своему спасителю....--
.....ну, уже можно позвать или созвонится==или привезти на консультацию травматолога..что дальше тактически делать.....и, раньше 7-10 дней ставить свои аппараты и забивать гвозди куда надо, травматологу, не разрешаем....повторный наркоз-только после полного "клинического восстановления"....желательно-аппарат Елизарова на конечности==что б пациент был максимально подвижен...
....Ну, а если травматолог сказал, что и так все правильно первично сделано==и кости сами заживут в гипсе.....пора назначать масажи и кинезотерапию.....
..и готовить к выписке.....
Окончательный результат будет зависить от ухода.....
Идеально перевести в реабилятационный центр......но, для этого, в наше время нужны деньги, и, очень не маленькие.....В советское время в этом плане было проще....хотя..были свои сложности...
...Это так ув.Tesora?..или пациенту не повезло с доктором.....
..Жду Вашего "вердикта"..."жить или не жить!".."Быть или не быть!"...--
С большим уважением!

dr.Viktor, как всегда, не устаю Вами восхищаться! Спасибо за ответ! Вот вам, господа, дамаж контроль, по пунктикам.

Я не просто так такую картинку придумала, меня беспокоит если по торакальному дренажу на останаливается и надо открываться в грудную клетку, практически одновременно с лапаротомией. И меньше волнует угроза жировой эмболии, но всё-таки волнует. Помимо всякой профилактики, что думаете про спирт с глюкозой в/в?

В нашем деле, ув.Tesora,главное "не уставать восхищенно работать"..-
Спасибо "за восхищенный плюс" в мой адрес--
Очень рад, что "Ваш вертуальный" пациент остался жить...и, все, между-прочим, благодаря правильному "домаж контролю по пунктикам"...
Особенно запомнился мне случай почти одновременной лапаратоми и торакотоми при ранении печени и сердца (огнестрельное)--об этом подробно я писал в теме--"Ранения сердца"....как я вышел с этой ситуации победителем до сих пор не пойму...воистенно Аллах Акбар!!!...иначе, объяснить сложно...даже с "домаж-контролем" объяснить, этот случай, не могу...
...А про спирт с глюкозой, да еще с витамином С-верное и проверенное средство не только в/в-- особенно после сложной операции...в лечебных дозах, конечно...--эффективно точно-точно--- ...но, вот, именно, при политравме--как-то не использовал....--опыта такого нет...--
....приходилось видеть, несколько раз,мучительную смерть от жировой эмболии...когда пациент уже, как буд-то уже выходит с кризиса...на 3-7 сутки...одного пациента очень хорошо помню--здоровенный двухметровый красавец(бельевая веревка не выдержала..4-й этаж)...множественный перелом костей таза...жизнерадостный, улыбчивый....никакая реанимация не помогла....
...так что, волнения ваши ув. Tesora не напрасны...жировая эмболия очень коварна--подкрадывается "из-под тишка"--когда ее совсем не ждешь--среди "полного здоровья"....-
Все равно, всегда надо думать, что мы все можем...и, в любой ситуации бороться до конца--делать все, что от нас зависит...

dr.Viktor пишет:

....С вами не соскучишься....читаешь..отвечать надо..-
...Ув.Tesora===Вы просто гениальны " в интриге"..задачки правильные ставите...классические=="Что делать?","Как быть?"..и, действительно-"Куда сначала?"...в какую ...полость??--
......Действия то понятные..но,не мешает укрепить==и закрепить-:попробую==такая тактика не один раз выручала спасти жизнь-:
1-устранить гемоторакс-адекватный торакоцентез и дренирование грудной полости...
2-интубация, адекватная вентилация--общее обезболивания=наркоз==паралельно адекватная в/в заместительная терапия...должен пациент порозоветь и стабилироваться гемодинамика=даже временно...пока...
3-мгновенная лапаратомия(почти одним движениям скальпеля=остро-без остановки мелкого кровотечения=широкая..) -- остановка кровотечения в бр.полости..даже временная....и смотрим на торакальный дренаж....если там не остановилось, и уже больше 500мл крови...беда....
4- мгновенная торакотомия(не обращаем внимания на мелкое кровотечения от нашего разреза)--остановка кровотечния в грудной полости....как минимум ушивания разрыва легкого==никакого радикализма не надо==все потом==задача-:остановить кровотечения и устранить гемоторакс=торакальный дренаж=ушивания торакального разреза...
5-если пациент еще жив..повезло..льем в две вены все что есть....
6-и, заканчиваем свои действия..быстро и четко..в зависимости от ситуации..и, по минимуму...вовращаемся к нашему лапаратомному разрезу....
7-а, если торакальный дренаж замолчал==не кровит..значит "повезло" хирургу и пациенту...заканчиваем, адекватно, лапаратомию по поводу в/бр. кровотечения....
8-на нижних конечностях по минимуму=останавливаем кровотечения и накладываем адекатные иммобилизирующие гипсовые лонгеты==с таким расчетом==что это может и не временно==а до полного заживления...-
..Будем надеятся, что благодаря "моим героическим" усилиям у пациента стабилизировалась гемодинамика..цвет лица==должен порозоветь==вентиляция адекватная===можно дезентубировать и переводить на самостоятельной дыхания с адеватным плевральным дренажом.....
...На третий день-контрольные снимки легких=все ОК!..бронхиального свища нет==легкое расправлено=дренаж торакальный молчит..дренаж в бр.полости молчит..селезенка давно "в пубели"....Убираем все дренажи...Пациент начинает адекватно улыбатся своему спасителю....--
.....ну, уже можно позвать или созвонится==или привезти на консультацию травматолога..что дальше тактически делать.....и, раньше 7-10 дней ставить свои аппараты и забивать гвозди куда надо, травматологу, не разрешаем....повторный наркоз-только после полного "клинического восстановления"....желательно-аппарат Елизарова на конечности==что б пациент был максимально подвижен...
....Ну, а если травматолог сказал, что и так все правильно первично сделано==и кости сами заживут в гипсе.....пора назначать масажи и кинезотерапию.....
..и готовить к выписке.....
Окончательный результат будет зависить от ухода.....
Идеально перевести в реабилятационный центр......но, для этого, в наше время нужны деньги, и, очень не маленькие.....В советское время в этом плане было проще....хотя..были свои сложности...
...Это так ув.Tesora?..или пациенту не повезло с доктором.....
..Жду Вашего "вердикта"..."жить или не жить!".."Быть или не быть!"...--
С большим уважением!

Полностью согласен.
Что касается гипсовой иммобилизации, а если есть возможность в скелетном вытяжении, можно ее использовать.
У нас дальнейшая тактика в ЦРб телефонная консультация с травматологом, как правило вопросов не возникает, после стабилизации состояния и транспортабельности больного переводим в травматологию.

TESORA пишет: "РТГ черепа - чисто; РТГ гр. клетки - переломы 6-10 пар рёбер слева, 6-7 пары рёбер справа, гемоторакс слева 10х8, компресионный перелом тела Т-9; РТГ н/конечностей: вколоченные переломы обеих большеберцовых костей, смещённые закрытые переломы обеих малоберцовых, множественные смещённые осколочные переломы левой бедренной и единичный смещённый перелом правой бедренной кости, перелом левой кубовидной кости стопы. Пока ждали снимки - пульс 150, давление 60/40, дыхание поверхностное, частое, нерегулярное, со стороны живота определяется легкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. Действия."

Это реальный случай? При таком наборе травмы скелета, от внутренних органов одни следы остаться должны были бы. И, по моим наблюдениям , до больницы такие пациенты, на доживают.
По алгоритму действий согласен с мнением предыдущих авторов, с некоторыми замечаниями, то что у нас в больнице особенности.
1. В операционную - моментально! Чем меньше время тем лучше. У нас сестра уже моется на операцию, пока больной в приемном.
2. Инфузия в несколько вен. ГЭКи и СЗП обязательно, кровь - показания по определению кровопотери.
3. До рентгенов - УЗИ обп и огк на предмет свободной жидкости.(у нас нет КТ в операционной, а наличие жидкости в грудной или брюшной полости узи дает быстрее и процентов в 97 случаев.) При поломке УЗИ аппарата- сразу торако и лапароцентез. При наличии жидкости в брюшной полости и нестабильном больном- лапаротомия. Все рентгены, кроме черепа, потом- дорога каждая минута. При наличии воздуха или крови в плевральной полости- дренаж.
4.По объему вмешательства: Начинаем с живота и смотрим на дренаж плевральной полости (пробу на свертываемость крови из грудной клетки Еще никто не отменял). Если в животе обширные повреждения и есть симптоматика продолжающегося внутриплеврального кровотечения, то вторая бригада идет на грудную клетку. Думаю, что это как раз больной из нашей задачи. Объем операции минимальный - направлен только на остановку кровотечения и предотвращения инфицирования ЗАкрываем живот, закрываем грудную клетку. Обязательно, хотя бы вытяжением за грудину, попытаться стабилизировать каркас грудной клетки. Далее , под контролем давления в брюшной полости, анестезиологи выводят больного из шока. За это время можно сделать рентгены, наложить аппараты внешей фиксаци, вытяжение, гипсы (что есть), нейрохирург определится с объемом операции и ее необходимостью прямо сейчас.
5 По стабилизации больного ( удерживает стабильно давление, желательно больше 100, дает мочу,в течении хотя бы часов 3-х)- выполняем следующий этап операции. Если есть признаки продолжающегося кровотечения или повышение давления в животе- открывать живот надо раньше.
Примерно так мне видится. Но таких больных я видел только дважды- оба умерли.

Что касается грудной клетки. Тут необходимо смотреть сколько прошло с момента травмы, сколько крови и сворачивается ли она. Если в течении часа 500 мл- то эвакуируем (в центре политравмы ,в Киеве, стоят стерильные емкости от физраствора. Через вакуум кровь забирается сразу на реинфузию), смотрим сворачивается кровь или нет. Затем , в идеале торакоскопия,(там же видел), а . в наших условиях, торакотомия- дальше по ситуации. Если же прошло более часа с момента травмы и кровь не сворачивается, то спешить с торакотомией не стоит. Это еще одна травма, и неизвестно как ее перенесет больной.

Из тех же Киевских курсов случай.
Привозят огнестрельное ранение грудной клетки. Без давления, сознание спутано, мокрый, белый, тотальный гемоторакс . Пока анестезиологи подключались, реинфузия аспирированной через дренаж крови, ПХО раны грудной клетки. Больной порозовел, заговорил, гемодинамика стабильна. В течении последующих двух часов по дренажу до 200 мл крови, а , потом и вовсе мл по 50 каждый час. Так он без торакотомии и обошелся.