Первое сообщение в теме :

Уважаемые коллеги!
По данным зарубежной литературы, тактика damage control является единственно приемлемой при политравме . Это у них.
НА постсоветском пространстве тоже ведутся разговоры о необходимости ее внедрения. Более того, по журнальным статьям ,встречал, что она широко применяется в Казани и Питере. Может ли кто-то поделиться своим опытом, может есть ссылки на методические рекомендации или стандарты?

ortoped1984 пишет:

ДмитрийЧ пишет:

Недавно был случай торако-абдоминального ножевого ранения(ножевое ранение в левую половину грудной клетки в проекции сердца)
Пациент поступает с давлением 100/60 пульс 100, бледный, в сознании, контактный, делаю сразу же в приемном покое ревизию раны, убеждаюсь что проникающая в плевральную полость, плевральная пункция - кровь(выполнить дренирование в приемном покое не возможно не подготовлено). Назначаю анализы(ОАК, ОАМ, б/химия крови, группа крови, рентген(ОГК, ОБП), УЗИ ОБП, ЭКГ.
к слову(лаборатория находиться в поликлинике в другом здании метров 100 по улице, плюс еще на 3 этаже(это к слову обо всем необходимом в 10 метрах)
Пока шел забор крови на анализы зафиксировано падение давления до 60/0, потеря сознания(пациент находиться на носилках)
Не до обследовав, сразу перевожу в операционную(слава богу у нас все на одном этаже) Параллельно скорая собирает опербригаду(анестезиолог, анестезистка, операцсестра, санитарка)

Ранение в левую половину грудной клетки в проекции сердца.... Зачем ревизия, тем более пункция, размышления о дренировании, назначение анализов...? Наверное нужно было бы начинать с последнего пункта - сбора бригады.

Возможно
С вызова бригады начинаю когда сознание заторможено, сопор и когда давление ниже 90.

Между делом. Кто такой ОБЩИЙ ХИРУРГ? Какие квалификационые требования к нему? Перечень вмешательств? Есть он в официальных перечнях врачебных специальностей и должностей?

К слову. "......И не только, считается даже, что хирургу стыдно не назначить лечения от острой пневмонии или гипертонической болезни и дёргать по чём зря наших непревзойдённых терапевтов....." Не приведи, Господь, лечить пневмонию или гипертоническую болезнь у хирурга.

SLON пишет:

Между делом. Кто такой ОБЩИЙ ХИРУРГ? Какие квалификационые требования к нему? Перечень вмешательств? Есть он в официальных перечнях врачебных специальностей и должностей?

86. ЛІКАР-ХІРУРГ

ЗАВДАННЯ ТА ОБОВ'ЯЗКИ. Керується чинним законодавством України про охорону здоров'я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров'я, організацію хірургічної і травматологічної допомоги.

Проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого. Визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати. Проводить диференційну діагностику. Визначає тяжкість стану хворого. Надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів. Визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки. Застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю. Працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами. Керує роботою середнього медичного персоналу. Дотримується принципів медичної деонтології. Планує роботу та проводить аналіз її результатів. Веде лікарську документацію. Постійно удосконалює свій професійний рівень.

ПОВИНЕН ЗНАТИ: чинне законодавство про охорону здоров'я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров'я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої і невідкладної медичної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов'язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісій; нормальну, патологічну анатомію, фізіологію та топографічну анатомію; константи гомеостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв'язок функціональних систем у здорових і хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, "гострого живота", суміжних станів; правила оформлення медичної документації; передові інформаційні та Інтернет технології; сучасну наукову літературу та науково-практичну періодику за фахом, методи її аналізу та узагальнення.

КВАЛІФІКАЦІЙНІ ВИМОГИ

Лікар-хірург вищої кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Хірургія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) вищої кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 10 років.

Лікар-хірург I кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Хірургія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 7 років.

Лікар-хірург II кваліфікаційної категорії: повна вища освіта(спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Хірургія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) II кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 5 років.

Лікар-хірург: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Хірургія" (інтернатура, курси спеціалізації). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Без вимог до стажу роботи.

Это из "Довідника кваліфікаційних вимог до осіб, що працюють в системі охорони здоровя населення" (справочник квалификационных требований к работникам системы здравоохранения"

ortoped1984 пишет:

Все конечно правильно, что общий хирург отвечает за больного с политравмой (оптимально конечно бригадный подход, но про него тут никто не хочет говорить), поскольку в первые часы, как правило, возникает необходимость в операциях по остановке внутрибрюшних и внутригрудных кровотечений.

Но где ж его взять? Все сплошь абдоминальные.

Не думаю, что все так уж плохо. Имею в виду не организацию здравоохранения, а подготовку врачей. Не все сплошь абдоминальные, есть и просто хирурги, обычные, нормальные, работоспособные и, не побоюсь этого слова, умелые хирурги. Которые не понтуются своими узкопрофильными достижениями, а спасают больных, которых до узкопрофильных учреждений просто не довезти. И, между прочим, наши областные узкопрофильные специалисты их очень даже уважают.

Есть ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- дисциплина 3 курса, но НЕТ ОБЩИХ ХИРУРГОВ. И абдоминальных хирургов нет официально. Но... большая хирургия начинаетс с аппендэктомии и грыжесечений. И аппендэктомия- самая распространнная экстренная полостная хирургическая операция. Поэтому, реально хирург без специализации в стационаре это абдоминальных хирург.

SLON пишет:

Есть ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- дисциплина 3 курса, но НЕТ ОБЩИХ ХИРУРГОВ. И абдоминальных хирургов нет официально. Но... большая хирургия начинаетс с аппендэктомии и грыжесечений. И аппендэктомия- самая распространнная экстренная полостная хирургическая операция. Поэтому, реально хирург без специализации в стационаре это абдоминальных хирург.

Так это смотря какой стационар и где. Или нам уже и флегмоны не вскрывать и зобы не оперировать с венами и т.д.? И вообще тема о политравме. Если стационар не ургентирует или ургентирует как специализированное отделение (не беру нейрохирургию и травматологию) то о каком дамаж контроле разговор?

Тут говорилось за Европу и ихних "общих хирургов". В Германии есть хирург травмы ( на немецком не напишу, но произносится как унфальхирург) так это травматолог, который кроме нашего понимания травматологии владеет неотложными операциями при ранениях брюшной и грудной полостей. Тоесть может произвести лапаротомию, торакотомию, остановить там кровотечение и если повреждение требует сил и способностей специализированого хирурга по полости, то потом его пригласят. Так вот этот человек знает про тот чертов damage control, о котором мы тут больше 10 страниц пишем. Так что получается никакой это ни общий хирург. Возможно в Италии и не так, там вон хирург обязан овец кесарить и гипертонию лечить (простите, до сих пор прет ).

В мире вон доказано военными хирургами, что помощь может оказываться только в специализированных клиниках со всеми спецами, главное разумная эвакуация с минимумом этапов. И ни Пирогов, ни опыт ВОВ тут уже ни причем.

Посему очен важен этап транспортировки и того золотого часа, о котором писали. Это все нужно доводить до ведома наших руководителей на местах, хотя иногда это и напрасная трата сил и времени.

Очень хотелось услышать тех, кто работает по принципам damage control, узнать особенности внедрения на постсоветской медицине, но разговор, мне кажется, как-то потерял это русло.

Ну и потом не сочтите за наглость думаю не все читали книги о damage control. Я и сам не все пока осилил. Видимо и через это дискуссия получилась в другом ключе.

дам еще раз ссылки
Damage Control Management in the Polytrauma Patient - http://ifile.it/08pwz41/0387895078.pdf
Лекции http://www.weborto.net/forum/1129735307/pics/2k5/10/lecture.zip
http://www.weborto.net/forum/1129735307/pics/2k5/10/article.zip

http://weborto.net/rs/lib/Journals/DC - пароль и логин rs

The Poly-Traumatized Patient with Fractures: A Multi-Disciplinary Approach - http://ifile.it/yi5kxw7/3642179851.pdf

Множественные и сочетанные травмы http://www.booksmed.com/engine/go.php?url=aHR0cDovL2Jvb2tzbWVkLmNvbS91cGxvYWRzL2ZpbGVzODcxYXNXLzA5MTYucmFy

Ortoped, a чем Вы, собственно, гордитесь? Что не способны расписать лечение гипертонику с поломанной ногой? Не знание внутренних болезней никакого врача не красит, у нас на родине, конечно, нет ничего постыдного назначить консультацию терапевта, в этом Вам точно повезло. Ну а на счет овцы, видите ли, никто не обязывал, но корона с головы у меня не упадет, я не из брезгливых узких специалистов. А Вы вот все так же настаиваете на профессионально и инструментально отлаженном дамаж-контроле на периферии Украины. И что будете делать коль попадется политравма? Спец бригады, я так понимаю, у вас нет, санавиации собственной тоже. Аль на Киев машиной СП повезете?

Отвечать за неправильное лечение той же гипертонии тоже будете? Или страховка врача думаете от этого Вас спасет? Подозреваю что нет. А Вы давно выехали из Украины? Украина это не только Киев и окрестности. Наверное забыли что Винница областной центр. Конечно не Италия, но и не такая провинция как Вы думаете. Спец бригада у нас в больнице скорой помощи есть, даже отделение политравмы, организации должной нет. На ней и настаиваю.

П.С. А Вы заканчивали ВУЗ на Украине или в Италии?

На Украине в 1999, в Италии взяли на 6 курс, потом защита диплома и специализацию не засчитали вообще. Остальное допишу потом, а то с телефона неудобно.

Конечно, за всё, что сделано неправильно, нужно потом отвечать. По этому, разумеется, лечим правильно, а где есть сомнения – историю болезни в зубы и в соседний пивальон, советоваться с профессором внутренних болезней. За это никто не упрекнёт, а вот за консультации специалистов… Никогда не забуду первую политравму, которая пришла к нам на стационар, не в ургентную, а в поликлинику в отделение хирургии. Что было подробно не помню… перелом бедра, перелом плечевой – уже прооперированы, выбиты зубы и конкретные гематомы на всё лицо. Я по привычке, всё чин-чином: консультация терапевта, консультация кардиолога, невропаталога, челюстно-лицевого, торакального, и травматолога. Факсы разослала одновременно, все одновременно и пришли, да не сами, а каждый со своими ассистентами и ординантами, потому что, как оказалось, профессора если зовут, то там что-то серьёзное. В коридоре выстроилась очередь недовольных профессоров с подколами типа : «Здравствуйте! Вас тоже дотторэсса на консультацию к выздоравливающему пациенту пригласила?». Потом каждый не применул деликатно упрекнуть, что ж, мол, не учили Вас в Вашем университете патфиз-патан/слушать лёгкие/сердце/ проверять неврологическую симптоматику/ состояние послеоперационных рубцов и т.д.? А от своего профессора я потом получила конкретно по башке, как недотёпа, которая не понятно чем в университете своём занималась, потому что в дипломе моём не написано «специальность хирург», а «медик». Так что все внутренние болезни, патология и фармакология будут ещё долгое время моими настольными книгами.

Страховка-то, покроет, конечно, но её потом поднимут так, что всех зарплат не хватит её оплатить. А то и закроют контракт вовсе, а без страховки ни в один госпиталь на работу не возьмут. Страховки хирургов и так самые дорогие, и самые судимые, у каждого ургентного хирурга с 10-летним стажем как минимум 2 обвинения в непредумышленном убийстве, хоть и снятых. По этому с каждым годом желающих попасть на специализацию по хирургии всё меньше. Здесь не бывает импровизаций, нужно строго придерживаться протокола, по идее можно вообще не учиться, и так всё написано. Но лечение сопутсвующих, непрофильных заболеваний в протоколах есть. Теоретическая база у моих итальянских коллег такая, что ни спроси – от зубов отлетает, ходячие энциклопедии, очень удобно. Не все и не всегда умеют применить свои знания, смекалки как-то не хватает, что ли. Но это не сильно мешает им в работе, ведь есть протоколы!

В Виннице я была однажды, но оснащения больниц не видела. Раз Ваша область раскошелилась на политравматическое отделение, то Вам просто грех жаловаться. Вон доктор ДмитрийЧ в каких условиях работает! Я и сама попала в Украине на те времена, когда и рад бы помочь, да нечем. Да и сегодня мало что изменилось в провинциях. Деда моего отказывались оперировать ургентно в ЦРБ, потому что боялись, что не отдадим потраченный (зря) материал и не было его группы крови. И списки лекарств на 100 евро в день. Вот почему я так отстаиваю протезы из нейлона как лучшее из худшего Откуда у честно трудившейся всю жизнь «отрыжки общества» 100 евро в день, если у них пенсия 60 долларов в месяц на двоих? Ну да.. внучка врачом в Италии. А у кого нет такой? Потому как на сам протез, конечно, можно и одолжить. А всё остальное на до и после операции? В той же ЦРБ видела мальчика, сбитого машиной, мать которого рыдала в коридоре. У неё не было денег, чтоб купить необходимое.

Пока медицина стоит на таком ничтожном месте, я считаю, нужно стараться своими силами, иначе получается борьба с ветряными мельницами, а больные уходят. Отсюда и все мои протесты. Читать и учить постоянно очень важно, особенно - чего греха таить – инновации американских коллег. Но нужно реально относиться к своей работе, а сдаваться нам точно нельзя.

".....Что не способны расписать лечение гипертонику с поломанной ногой?....." Не надо хирургу внедряться в терапию. НЕ ЕГО ЭТО....

От чего погибают пострадавшие от сочетанных травм на месте происшествия? От несовместимых с жизнью повреждений- разрушения головы или грудной клетки, обструкции дыхательных путей кровью, массивного наружного или внутреннего кровотечения. От чего погибают в первые часы? От продолжающихся внутренних кровотечений и невосполненной кровопотери. Поэтому жизнеспасающая задача в первые часы- остановка внутренних кровотечений (в живот, в грудную клкетку, череп). Нада выполнить лапаротимию, торакотомию, трепанацию черепа. Главный вопрос- КТО и ГДЕ это сможет выполнить? И ещё, ЕСТЬ ЛИ ресурсы и условия восполнить кровопотерю- ЕСТЬ ли отделение интенсивной терапии и реанимации?

Тема перестала быть интересной. Говорим о том же, но почему-то не понимаем друг друга. Вот о хирурге травмы из Германии - чем он отличается от нашего ОБЩЕГО (пусть и нет такой специальности) районного хирурга? Да практически ничем. Только тем, что оснащенность и организация на несколько порядков выше. Буцаемся чего-то...

Nikolay пишет:

Тема перестала быть интересной. Говорим о том же, но почему-то не понимаем друг друга. Вот о хирурге травмы из Германии - чем он отличается от нашего ОБЩЕГО (пусть и нет такой специальности) районного хирурга? Да практически ничем. Только тем, что оснащенность и организация на несколько порядков выше. Буцаемся чего-то...

Может закончим тему, или все таки обсудим пару примером, как бы работала данная тактика в практике.
Я для себя вынес одно это 1 час "золотой", и 10 метров доступности диагностики и неотложных медицинских процедур.
Я давно подумывал с фельдшерами провести практические занятия( скажем политравма-голова, грудная клетка, живот, нижние конечности)
как доставка, обследование в Отделении скорой и неотложной медицинской помощи и соответственно развертывание операционной.
В общем есть над чем подумать.

Если есть лишние инструменты... Ну, мало ли... Мы их перед стерилизацией закатываем в вакуум, весь необходимый набор в один-два пакета. Они так хорошо хранятся и в случае ургентности достаточно просто разовать пакет и высыпать всё на стол. А времени я всё-таки, по практике скажу, час это много, с каждой минутой после 30, если кровотечение не найдено и не остановлено, шансы пациента выжить быстро стремятся к нулю, включаются механизмы декомпенсации. Если интересно - освежите патфиз и патан, кровопотерю, гипотермию и шок.

Правило именно "золотого часа" вошло в обиход, потому-что если привезти позже, то летальность при крайне тяжелой травме начинает стремиться к 100% (около 95%), а если уложится в норматив, тогда 25-30%. Как говорил мой бывший начальник кафедры: Это и ежу понятно, что чем раньше пострадавшего или раненого доставят в стационар, тем больше шансов его спасти. Только вот если прошло больше часа, шансов мало.