Пациент И., 74 года, рак левой почки Т1NxM0 1 ст., 10.05.2011 - люмботомия, нефрэктомия слева. Сопутсвующая патология - цирроз печени в исходе вирусного гепатита "С", печеночная недостаточность средней степени тяжести. 10.05.2011 с клиникой послеоперационного кровотечения (поступление одномоментно по дренажу через час после операции до 400 мл крови, консервативный гемостаз в течение часа без эффекта, еще 250 мл в течение часа) беру повторно. На повторной операции в ране около 200 мл крови со сгустками, культи почечных сосудов перевязаны адекватно, надпочечниковые также, яичковая вена перевязана нормально - диффузное кровотечение из всего ложа почки, гемостаз электрокоагуляцией без эффекта (при этом ВСК больше 10 минут). Ухожу на тампоне и дренаже.
Через 5 суток убираю дренаж и еще через сутки тампон, в дренажный канал установил перчаточный выпускник, на следующий день по дренажному каналу поступление толстокишечного содержимого.
А-а-а-а! После нефрэктомии такого еще не видел! Вероятно, на толстой кишке образовался пролежень от дренажа.
Установил в дренажный канал поролоновый обтуратор-аспиратор на вакуум.
Если у кого были подобные наблюдения, поделитесь опытом, пожалуйста.
Заранее благодарен.

Привет! Пролежень от трубки - не очень вероятно, чаще некроз после коагуляции!
Я так понял, что свищ в забрюшинном пространстве, сделать мазевой тампон и толстый дренаж внутрь тампона. Через 5-7 дней тампон по порции убрать, толстую трубку потом методом телескопической замены дренажей свести к минимуму диаметра, последний вытаскивать медленно до закрытия дистальной части канала. Время на всё про всё 1-2 месяца

Неприятная ситуация, думаю если нет признаков дальнейших осложнений (забрюшинной флегмоны ) нужно вести максимально консервативно. Как крайний вариант - разгрузочная стома справа, лучше концевая конечно.

alebilyk, а Ви мабуть вели в мене хірургію на 5-му курсі ))

alebilyk пишет:

Привет! Пролежень от трубки - не очень вероятно, чаще некроз после коагуляции!
Я так понял, что свищ в забрюшинном пространстве, сделать мазевой тампон и толстый дренаж внутрь тампона. Через 5-7 дней тампон по порции убрать, толстую трубку потом методом телескопической замены дренажей свести к минимуму диаметра, последний вытаскивать медленно до закрытия дистальной части канала. Время на всё про всё 1-2 месяца

Абсолютно согласен с коллегой,а в необходимости правосторонней колостомы, именно у этого больного(сопутств.патология и неосложненное течение свища ) нет необходимости!Удачи!

От тампона может развиться сепсис. Лучше через двухпросветную трубку (согнуть пополам силиконовый дренаж и наделать дырок) проводить проточно-аспирационное промывание. Колостомию пациент может и не пережить. Свищ должен закрыться сам.

Ну я же сказал, что стома - крайний вариант. Если будет забрюшинная флегмона слева, то стома останется единственным шансом на спасение учитывая сопутствующий "букет".

nickbruklich пишет:

От тампона может развиться сепсис. Лучше через двухпросветную трубку (согнуть пополам силиконовый дренаж и наделать дырок) проводить проточно-аспирационное промывание. Колостомию пациент может и не пережить. Свищ должен закрыться сам.

Тоже вариант!А вот сепсиса от тампона за 25 лет работы не встречал,да и тактику эту ни кто не отменял!

Спасибо, коллеги!

Буржуи подали интересную мысль - не могли ли Вы во время операции или ревизии повредить сосуды питающие левую половину толстой кишки ? И как сейчас общее состояние больного ?

kpripper пишет:

Буржуи подали интересную мысль - не могли ли Вы во время операции или ревизии повредить сосуды питающие левую половину толстой кишки ? И как сейчас общее состояние больного ?

Могли, но одну малюсенькую, тонюсенькую веточку, или две... Было интраоперационное повреждение толстой кишки, а какое?... Можно и погадать... Тактика только консервативная.

Привык с тампоном обращаться аккуратно из за реальной возможности пролежня. Поэтому каждый день его подтягиваю, дабы не было давления на одно и тоже место. Пролежень кишки от тампона обычно закрывается самостоятельно при адекватном дренировании, если только нет Болезни Крона.

Приветствую всех!
Повредить при нефрэктомии слева из люмботомического доступа можно: левую толстокишечную артерию, сигмовидную и верхние прямокишечные сосуды. На повторной операции повреждения перечисленных не было выявлено. Состояние больного удовлетворительное, стул самостоятельный, лейкоцитоза, лихорадки нет. Поролоновый аспиратор - обтуратор заменили на трехпросветную трубку с активным промыванием и аспирацией. В промывных водах в настоящее время следов кала нет, - фибрин хлопьями.
Всем спасибо за ответы!

Значит закрывается, все хорошо )

Толстокишечные свищи вообще имеют склонность к закрытию самостоятельно!!! В отличии от тонкокишечных. По этому тактика консервативная... (с адекватным дренированием - тут как кто привык ... дренажи, тампоны, и прочее). Если вспомнить даже колостомы закрываются самостоятельно....

В настоящее время по дренажу продолжает поступать мутное отделяемое с примесью фибрина, толстокишечного содержимого не вижу. Решил убрать аспиратор и приклеить калоприемник.

Считаю, что разумнее было бы продолжать санацию через трубку до полного просветления промывных вод, а уж тогда смело убирать дренажи. Промывать лучше постоянно. Желаю успеха!

...Доктор Смирнов прав..адекватный дренаж..!!! Удачи, Коллега!

Можно и без дренажа. Более 2 недель после операции... Уже должен был сформироваться канал. А вот первопричина - не пролежень (рановато для здоровой толстой кишки), а коагуляционный некроз.

Убрал дренаж, в калоприемник поступает около 50 мл жидкости также с фибрином и характерным запахом толстокишечного содержимого.