Уважаемые коллеги!
По данным зарубежной литературы, тактика damage control является единственно приемлемой при политравме . Это у них.
НА постсоветском пространстве тоже ведутся разговоры о необходимости ее внедрения. Более того, по журнальным статьям ,встречал, что она широко применяется в Казани и Питере. Может ли кто-то поделиться своим опытом, может есть ссылки на методические рекомендации или стандарты?

"Вопрос, конечно, интересный". Вообще это одна из основных обсуждаемых тем в здравоохранении РФ на сегодня. Попробую вкратце изложить свое мнение. В России, как известно, есть 2 центра: Москва и СПБ, соответственно- "Склиф" и Ин-т Джанелидзе. Первый, мне кажется в опале, думаю из-за возможных(подчеркиваю, возможных) связей с Лужковым, второй сейчас развернул бурную деятельность по поводу "оказания помощи населению при ДТП" - читай при политравме. Директор ин-та Джанелидзе тов. Багненко С.Ф. активно продвигает организацию травмоцентров различного уровня в РФ, причем продвигает не словом, а делом....В 100тысячном городе для организации травмоцентра 2 уровня выделено и осваивается 500 млн. руб. Это приличная сумма, дай бог чтобы все освоилось толково. Так вот, идеологией этих травмоцентров является тактика DC и, думаю, через 1-2 года, когда все травмоцентры должны зафункционировать, эта тактика будет доминирующей...Может через год вернуться к данной теме....
Кстати, 2 ньюанса: Багненко в осенью выиграл ныне модный "праймериз" по СПБ и пользуется поддержкой Путина. По одной из уток, в случае избрания его в ГД, Багненко может возглавить думский комитет по охране здоровья, и соответственно можно предположить как он будет лоббировать свои проекты....
Второй ньюанс: Багненко один из основных (правда мало засвеченных на ТВ) оппонентов д-ра Рошаля по многим проблемам здравоохранения РФ. Учитывая большую популярность последнего у медицинского сообщества, не факт, что все наработки ин-та Джанелидзе найдут место в практической медицине.....

kto to zdes uzhe vykladyval ssulky na weborto...pravda na angl. jazyke

Что понимать под политравмой? Начнём с этого.Чтобы было единый взгляд.

Из всех определений политравмы мне наиболее импонирует следующее "политравма есть комплекс множественных повреждений организма, сумма тяжести которых превышает ISS 17 с последующей реакцией организма в виде дисфункции или полной несостоятельности органов и жизненно важных систем, которые не были повреждены во время травмы"
Rüedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture management, AO/ASIF, 2000.

ПОЛИТРАВМА- тяжелые множественные и сочетанные (полиорганные и полисистемные повреж-дения), при которых возникает травматическая болезнь.
так это принять у нас на Украине.
По шкалам оценки тяжести повреждения:ISS>20, PTS>35,TS<10

Политравма это сочетанная травма? Входит ли сюда комбинированная травма?

.....все понятно, и, "академично"..но, вот ISS17 ???(=один из показателей шкалы оценки тяжести состояния?..)..Так??!!
Не стисняясь задаю вопрос==если подробнеее можно.."плиз"....или ссылочку....спасибо..---наверное, уже "отстал"--
....Вы в теме четко, ув.Александр Петрушин!!!!
...По моему понятию "политравма" включает "в себя" как сочетанную, так и комбинированную травму....А у Вас как? Не так?

тактику damage control разрабатывали военные применительно к этапам медицинской эвакуации и малоопытных хирургов на "передовой" у нас прочитали зарубежные журналы и тоже заговорили о новомодном направлении применительно к ДТП. Забыв огромный свой опыт. Что, кто то при тяжелом состоянии больного выполняет сложные и длительные реконструктивные операции...или ограничивается только устранением жизнеугрожающих причин, а все остальное после стабилизации состояния.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ «DAMAGE CONTROL»
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У
ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ*
В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.А.Иванов, Д.А.Гараев, Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 3-6

Особенность хирургической тактики "damage control" при тяжелой травме живота
Е. А. Войновский П. И. Колтович С. А. Курдо А. П. Колтович
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №11 | 2007.


Damage Control Surgery
Karim Brohi, trauma.org 5:6, June 2000
"The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must
make the patient safe for the modern operation" - Lord Moynihan
http://www.trauma.org/archive/resus/DCSoverview.html


Damage control: что нового?
M. M. Абакумов П. М. Богопольский Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №11 | 2007.

...за такую кокретику... ув.д-р K_iska,большое Вам спасибо...надо срочно догонять...никогда не поздно...Наших журналов уже давненько в руках не держал...совсем уже "заафриканился"...

Спойлер:

самый простой ответ:взять учебник по военно-полевой хирургии Гуманенко и там вы наидете целую главу про damage control. Все просто и практично

Нежелание определиться с термином "политравма" приведёт к толчею воды в ступе.

Уж где где, а систему этапно-эвакуационную отработали давно и хорошо у нас в России императорской, Пирогов Н. И. и Советском Союзе усовершенствовали благодаря ВОВ.
Велосипед будем изобретать?
Смысл красивыми англицкими словами называть, то что давно отработано у нас?

цитата...Таким образом, концепцию "damage control" нельзя назвать принципиально новой, и она предназначена только для ограниченной группы пострадавших. Будучи довольно противоречивой, она не исчерпывает всех возможных вариантов лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями живота. В частности, можно обсуждать целесообразность предложения некоторых авторов после резекции участка кишки ушивать ее культи с временным погружением их в брюшную полость вместо традиционного выведения кишечных стом на брюшную стенку. В то же время эта концепция ясно отражает разочарование западных хирургов в обширных неотложных операциях у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Возврат ряда ученых в 90-х годах прошлого века от временного увлечения сверхрадикализмом к испытанным многоэтапным вмешательствам при тяжелой абдоминальной травме лишь подтверждает старую истину о вреде любого превышения показаний к операции, на чем всегда настаивали классические хирургические школы России.

Уважаемый коллега dr.Viktor! ISS (injury severity score) это шкала оценки тяжести травмы, подробнее можно посмотреть тут http://traumanet.ru/?q=node/174.
Что касается классификации повреждений на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные, она была предложена А.В. Капланом и соавторами на 3 Всесоюзном съезде травматологов в 1975г. Согласно данной классификации к изолированным относят повреждение одного внутреннего органа в пределах одной анатомической или повреждения одного анатомо-функционального образования (сегмента) опорно-двигательной системы.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких сегментах конечностей.
К сочетанным повреждениям относят повреждения нескольких анатомических областей.
К комбинированным относятся повреждения, возникающие при воздействие нескольких физических факторов. При определении сочетанного и комбинированного повреждения мы руководствуемся рекомендацией Ключевского В.В. – относим к ним лишь те, каждое из которых (как изолированное) могло быть причиной потери трудоспособности больного.
После выхода в свет данной классификации она сразу стала подвергаться (и продолжает до сих пор) критике со стороны хирургов узких специальностей. Например, повреждения кисти, даже самые тяжелые, исходя из нее, относятся к группе изолированных.
В определении «политравма» главный упор делается на наличие полиорганной дисфункции с вовлечением в патологический процесс органов и систем, непосредственно не подвергшихся травме (чаще всего это развитие РДСВ или ДВС). Таким образом, не каждое множественное, сочетанное или комбинированное повреждение является политравмой. Но каждая политравма, скорее всего, является множественным, сочетанным или комбинированным повреждением.
По поводу damage control - в настоящее время имеется большое количество литературы. Достаточно набрать в google-академия или pub med – есть и полнотекстовые статьи.
Из собственного опыта – приходилось использовать данную методику при тяжелых повреждениях брюшной и грудной полости, нестабильной гемодинамике во время оперативного вмешательства. На первом этапе – остановка кровотечения. На поврежденную кишку накладываем кишечные жомы или мягкие зажимы, брюшную полость ушиваем через все слои. После относительной стабилизации состояния (обычно через сутки) – реконструкция кишечной трубки. При сопутствующих костных повреждениях – таз и бедро и голень стараемся фиксировать как можно раньше (если позволяет состояние больного). Таз и бедро – стержневые АВФ. Голень – аппарат Илизарова из двух колец + выносные спицедержатели для более жесткой фиксации. Кольца на телескопических штангах. Впоследствии оперируем в плановом порядке или переводим в область.

ДмитрийЧ пишет:

Уж где где, а систему этапно-эвакуационную отработали давно и хорошо у нас в России императорской, Пирогов Н. И. и Советском Союзе усовершенствовали благодаря ВОВ.
Велосипед будем изобретать?
Смысл красивыми англицкими словами называть, то что давно отработано у нас?

. Браво! Даже добавить нечего!

dr.Viktor пишет:

...за такую кокретику... ув.д-р K_iska,большое Вам спасибо...надо срочно догонять...никогда не поздно...Наших журналов уже давненько в руках не держал...совсем уже "заафриканился"...

Спойлер:

кстати еще уважаемый dr.Viktor
Клиническая хирургия : национальное руководство, т. 1, с. 360-378 - Оценка тяжести политравмы, здесь достаточно хорошо описана многоэтапная хирургическая тактика («damage control»)

Tesora пишет:

ДмитрийЧ пишет:

Уж где где, а систему этапно-эвакуационную отработали давно и хорошо у нас в России императорской, Пирогов Н. И. и Советском Союзе усовершенствовали благодаря ВОВ.
Велосипед будем изобретать?
Смысл красивыми англицкими словами называть, то что давно отработано у нас?

. Браво! Даже добавить нечего!

Damage control и этапность оказания помощи при медицинской эвакуации в ВПХ это
сильно разные вещи.ИМХО

Александр Петрушин - с Вами солидарен

Приветствую, всех!
С Вами не соскучишься...приятно с Вами общаться...
Я, конечно, к себе очень самокритичен, но, не до такой степени...что б совсем ничего не слишать о " домаж контроле"--просто, уже достали, своими "контролями" еще с 1989 года--у меня есть, с чем сравнивать...Обидно, только одно, что нас "не учили" довольно "альтернативной" другой "капиталистической" школе-они разные--две основные-французская и английская...
...я б не "противопоставлял"-эти три основные школы в медицине--просто, радовался бы сегодняшней возможности постичь основы всех трех школ....я радуюсь такой возможности уже,и, еще с 1989 года-когда начал работать в Африке...только в пользу, должен сказать... и, не раз от местных коллег слышал "заслуженные дифирамбы" в адрес нашей школы, благодаря нашей компетентности,.... вполне, обыденно и без пафоса-с пониманме "дела", со стороны местных коллег...вот такая действительность!!!
...много чего полезного, между прочим, есть--знать, просто, эти школы надо...и, учить молодежь....
...а "они" быстро хватают,то что у нас уже давно отработано, и выдают "это"-за
новое-"домаж-котроль"--молодцы...если мы не умеем опередить и опубликовать...
А ув.А-ру Петрушину-спасибо за ссылку, и для всех полезные "академические" понятия "политравмы"...
...так вот, еще с далеких 90гг.-своими логическими терминами, домаж-котролями, тестами, и скорами-просто- "достали"-:"А,Вы, доктор, что это не знаете-а по "scor Glasgow 15/15 у меня-а у Вас, что по другому...и, другие штучки-дручки-тесты-скоры-домажи--..это все мне понятно, пришлось догонять и читать
"буржуазную"литературу..что б быть " на уровне"---так скажу Вам всем--мы все быстро приспосабливаемся, к таким "понятиям"--для нас вообще, проблем нет--потому, что наша школа, самая лучшая, это мной проверено и перепроверно(тем более на примере другий наших коллег..) мало того, все удевляются," а как это вы
, доктор, поставили диагноз, без "домажа" и не учитывая"скоры"...откуда это у Вас- мы тоже так хотим....-
...не прибавляя себе баллов, скажу, что приходилось работать в "военно-полевых" условиях во время "арабской весны".... "по полной программе"...так, моментально вспоминаешь нашу школу военно-полевой хирургии, а "домаж-контроли", как-то не очень помогали самому процессу, в экстренных ситуациях....только,благодаря четким знаниям нашей "военно-полевой" хирургии и понятию поэтапного лечения политравмы.... с вами сейчас и "общаюсь"....об, этом я уже писал на Форуме...
.. К стыту моему,.. добавлю--что журнал Пирогова-давно уже не читал...и, родной
журнал "Клиническая хирургия"-тоже...,а так хочется..буду исправляться...-
...и, по чаще-заходить в инет...
...ну, а теперь, будем цитировать ув. ДмитрийЧа--который все четко написал про "домаж-контроль..."...я б сказал, по теме-:"синдром ДмитрийЧа"--мы то понимаем, о чем речь....но, надо, что б понимали все, как "домаж-контроль"="Синдром ДмитрийЧа-котроль!!!"....а, почему бы и нет??!!!
С уважением!!!

Уважаемые коллеги ДмитрийЧ и Tesora!
К сожалению вынужден заметить, что не разделяю Вашего оптимизма по поводу совершенства организации оказания помощи на этапах эвакуации. Рекомендации Н.И. Пирогова в дореволюционной России в основном были преданы забвению и не использовались ни во время Балканской кампании 70г 19века, ни во время русско-японской войны. Лишь во время 1 мировой войны о них вспомнили и пытались частично воплотить в жизнь. Во время Финской и в первые годы ВОВ проблемы эвакуации раненых решались из рук вон плохо, об этом есть многочисленные свидетельства, как в научной так и в художественной литературе.
Теперь о нынешнем 21 веке. На прошедшем в этом году в Московском международном конгрессе по вопросам лечения политравмы иностранные докладчики обозначили 2 основных принципа оказания помощи подобным больным. Первый – правило первого (или золотого) часа – вся полноценная помощь должна быть оказана в течение часа после полученной травмы. Второй – правило 10 метров – все диагностические и лечебные комплексы, включая КТ, операционную и т.д. должны располагаться в радиусе 10м от пациента.
У нас в 2009г вышел приказ МЗ «О порядке оказания помощи пациентам с изолированной и множественной травмой, сопровождающейся шоком». Так вот на сновании данного приказа помощь подобным пациентам должна оказываться в лечебном учреждении, располагающем лапароскопической стойкой, С-дугой и т.д. Я, было, обрадовался, думал, ну сейчас оснастимся! Позвонил главному хирургу области, в ответ он меня послал в …
Но я туда не пошел, а задал вопрос на сайте департамента здравоохранения. Мне ответили, что вам не надо стойки, С-дуги и прочего, а есть у вас телефон. Позвоните областным специалистам, если что непонятно вам все объяснят. Вот так. Вот более свежий приказ МЗ «О порядке оказания помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля» от 13 апреля 2011г. Цитаты «Пациенты с легкой черепно-мозговой травмой транспортируются в медицинскую организацию - стационар для консультации нейрохирурга и проведения компьютерной томографии». Много ли у нас в России ЦРБ, оснащенных томографами? «Больным со средне-тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой скорая медицинская помощь оказывается специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей». У нас до областного центра 270км, регулярного автомобильного сообщения нет. Санавиация по ночам не летает, а световой день сейчас 4 часа.
В заключение свежий клинический пример. 2 декабря этого года. ДТП, лобовое столкновение легковых автомобилей. Трое пострадавших, наиболее тяжелая женщина с клиникой множественного перелома ребер слева, левостороннего гемо-пневмоторакса, внутрибрюшного кровотечения. Время доставки с места происшествия 2 часа. Женщину берем в операционную, но тут вмешались гинекологи – срочное кесарево сечение (операционная одна). Вытаскиваем из операционной, задержка еще час. На операции разрыв брыжейки тонкой кишки и селезеночной вены – спленэктомия, ушивание брыжейки, торакоцентез с дренированием. В итоге кровопотеря более 3л, ДВС, героические усилия, медленная положительная динамика. Остальных двоих тоже прооперировали, там без проблем.
Таким образом все, что нам остается – это читать литературу и совершенствовать хирургическую технику. Возможно, у коллег из Украины дела обстоят лучше.

Я имела ввиду, что ничего нового в дамаж-контроле для нас нет. Называйте его как хотите. Не стоит распыляться по мелочам, говорим о политравме так говорим о политравме. Другие медицинские школы знать важно, но наша имеет хороший подход к лечению политравм, к сочетанным операциям и послеоперационному лечению таких пациентов. А читать всегда полезно. Всё упирается в факт, что если знаний нет и с соображалкой туго - никакие дамажи не помогут пациенту.

Нету у нас ни принципов ни оснащения для оказания помощи больным с политравмой, начиная от первой помощи на месте происшествия и заканчивая реабилитацией.

А чтобы понять как там у них и у нас достаточно сравнить показатели смертности и инвалидности при ДТП, сразу отпадет желание пафосно рассказывать о том, какие мы умные и можем вот так просто на ощущениях помогать больным.

И кстати правильно здесь отмечали что damage control и принципы сортировки и эвакуации раненых вещи абсолютно разные.

Цитата :

еперь о нынешнем 21 веке. На прошедшем в этом году в Московском международном конгрессе по вопросам лечения политравмы иностранные докладчики обозначили 2 основных принципа оказания помощи подобным больным. Первый – правило первого (или золотого) часа – вся полноценная помощь должна быть оказана в течение часа после полученной травмы.

Вот... у них правило залотого часа, а у нас правило "золотых пол-часа", университетская программа, первым пунтком:

ПРОГРАММА З ДИСЦИПЛІНИ «НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ І МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ. ШВИДКА ДОПОМОГА»
108 годин (лекцій – 40, практичних – 46, самостійної роботи – 22)
Швидка допомога:
Вступ. Швидке прийняття виклику, реагування. Спеціалізовані бригади. Готовність лікарні до прийому. Правило «золотих 30 хвилин».
Огляд місця інциденту. Вилучення постраждалих. Небезпека.
Стабілізація постраждалих для транспортування.
Дії по забезпеченню прохідності шляхів дихання.
Травми. Надання першої допомоги.
Травми скелету та методи шинування.
Гостра недостатність дихання.
Травми голові та шийного відділу хребта.
Обробка ран та зупинка кровотечення.
Травми грудної клітки.
Травми живота та сечостатевої системи.
Визначення ступені опіку та його лікування.
Множинні травми.
Дитячий травматизм.
«Ключі» для розуміння механізму травми та захворювання.
Лікування постраждалого. Що перебуває в несвідомому стані.
Протоколи зв’язку та диспетчерського контролю.
Фармакологія, наркоманія та отруєння.
Інфекційні захворювання та інфекційний контроль.
Медична допомога на випадок стихійного лиха і катастроф.
Вчення по імітації дій в екстремальній ситуації.
Гострі серцево-судинні за захворювання та інтерпретація електрокардіограмми.
Гострий живіт.
Анафілаксія.
Навідкладкні акушерські стани.
Пологи та невідкладні стани у новороджених.
Невідкладні стани у дітей.
Невідкладні психіатрічні стани та втручання при кризах.
Допомога при пошкодженні речовинами, небезпечними для здоров’я.
Несчасні випадки, зумовлені діянням навколишнього середовища.

Цитата :

Второй – правило 10 метров – все диагностические и лечебные комплексы, включая КТ, операционную и т.д. должны располагаться в радиусе 10м от пациента.

Это правило входит в пункт "Готовнiсть лiкарнi до прийому". То, что мы это учим теоретически, но потом не можем применить в работе из-за экономических проблем никоим образом не относиться к самому знанию подхода к политравмам. Хотя от темы мы уже ушли, несложно, поскольку политравма плотно переплетается с несчастными случаями и скорой помощью. Что же касается непосредствеено политравм, у нас протокол такой: сначала диагностируем и устраняем причины, угрожающие жизни пациента, потом его стабилизируем и на последнем этапе (который, в свою очередь по мере надобности может быть разделен на 2-3) долечиваем, в том числе и оперативно, всё оставшееся. Вроде, ничего нового. А шкалы всякие, как уже отметил dr.Viktor, знать хоть и надо, чтоб перед коллегами не стыдно, но чтоб они как-то влияли на результат лечения, или его тактику, то это навряд ли.

Нет никакого пафоса. Не с чего мне пафосничать, нашу нищенскую медицину я прекрасно знаю и помню. Я ещё раз повторяю (может изъясняться на русском разучилась, не отрицаю). Теоретически подготовка медицинская у нас не хуже и во многом лучше. А вот что не на чем работать и нечем - так толку вам тогда с дамаж- контроля если всё равно КТГ за 15 минут после приёма по скорой это нереальная мечта? Просто почитать и знать что это такое? Ну так я только приветствую! Если нечем стабилизировать пациента. Вот знания есть, а просто рук мало - что, не бывало у вас такого?

А вот на знания пенять не стоит, не пренебрегайте, dr.Viktor подтвердит, что нам тут не за красивые глаза контракты подписывают.