Первое сообщение в теме :

Рассказываю коротко недавный случай(все мельчайшие подробности я не помню, но постараюсь все вспомнить): Ургентным хирургом на дежурстве около 22.00 госпитализирована больная около 65 лет с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что перенесла 3 или 4 операции на передней брюшной стенке(холецистэктомия, п/о грыжи, непрохидимость, короче не важно). При посутплении состояние больной средней тяжести, живот умренно болезненный в области выпячиваний, без перитонеальных симптомов, газы отходили, короче каких-то явных признаков не выявлено, да и врач дежурил молодой, сделан Ro ОБП, каких-то явных признаков непроходимости не обнаружено. Проведена инфузионная терапия, включая спазмолитики, обеболивающие, очистительная клизма, состояние больной несколько улучшилось, ну и естественно до утра больную никто не трогал. Утром на обходе около 8 утра, состояние больной ухудшается, резко усиливаются боли в животе, тошнота рвота, перитонеальные явления по всему животу.И еще замечу-вся передяняя брюшная стенка-это грыжа гигантских размеров. ФГДС провести не удалось, в связи с тяжестью и с неадекватным поведением пациентки, на УЗИ свободная жидкость в животе до 1л, повторный рентген снимок опять ничего не показал.Короче, принято решение оперировать, хотя не знал, на что я иду. Предварительное мнение было ущемилась кишка где-то в камере грыжи. Интраоперационно:вход в брюшную полость резко затруднен, колосальный спаечный процесс, гигантских размеров многокамерная грыжа. При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет. В малом тазу обнаружено выпот, напоминающий панкреонекроз геморрагический, хотя грязного цвета.Вскрыта сальниковая сумка, pancreas без особенностей. С трудом добрался до желудка, потому что кишечник как указал раздут, не вмешался в брюшную полость, и тут обнаруживаю линейный разрыв в области тела желудка в поперечном направлении, до 7-8см, края разрыва без изменений, полости желудка ничего такого не обнаружено.Но из полости поступает черная жидкость(кстати такая же жидкость из назогастрального зонда), оказывается больная наглоталась активированного угля перед поступлением (ну это выяснено постфактум). Дефект ушит непрерывным швом, 2-й ряд узловой. С трудом произведена пластика грыжевых ворот, естественно с повышением внутрибрюшного давления. Отмечу, что аллопластика не проведена в связи с нестабильной гемодинамикой,АД 60-70 было. На следующий день при нарастании сердечно-легочной недостаточности больная умерла. На вскрытии атрофический гастрит. Какие мнения?Какие ошибки допущены?Буду рад любым комментариям.

Задохнулась пациентка в п/о периоде. Интубация кишечника при его переарстяжении и лапаростома. Кожу только ушить можно было?

Диагноз:Частичная спаечная кишечная непроходимость, ставится клиницистами довольно часто у больных ,где превалируют функционльные(динамические)компоненты,которые вероятно были вначале у данной больной.Не понятно только,почему не поставлен желудочный зонд?Возможно не было бы и разрыва желудка.Операцию необходимо было бы закончить интубацией кишечника(кишечник перерастянут)и ни о какой пластике брюшной стенки речи не должно было быть.Налицо абдоминальный компартмент синдром и вытекающие из этого последствия.

Граф Ольховик пишет:

Диагноз:Частичная спаечная кишечная непроходимость, ставится клиницистами довольно часто у больных ,где превалируют функционльные(динамические)компоненты,которые вероятно были вначале у данной больной.

Уважаемый Граф! Я не совсем понял Ваши мысли. Согласно всем известной классификации выделяют :
Необходимо дифференцировать:
А. динамическую паралитическую ОКН (спастическая - редкость),
Б. механическую странгуляционную ОКН (заворот, узлообразование, спаечную ОКН),
В. обтурационную ОКН,
Г. инвагинацию,
Д. мезентеральную ОКН,
Е. спаечную болезнь.

4. Динамическая спастическая ОКН
4.1. В анамнезе: травмы или заболеваний ЦНС, истерия, свинцовая интоксикация, аскаридоз.
4.2. Клинически: внезапно появляются спазматические боли, но нет интоксикации и вздутия, редко - задержка стула. Рентгенологически выявляются мелкие не смещающиеся чаши Клойбера.
4.3. Тактика: блокады, атропин, папаверин, горячая ванна.

5. Динамическая паралитическая ОКН - следствие перитонита и исход любого вида ОКН, а также некоторых интоксикаций или операций в брюшной полости.

(СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ
Под общей редакцией А.Швецкого Красноярск 2000)
Таким образом, "частичная спаечная непроходимость" не может быть функциональной.

Но это не так важно. Важно то, что причинами острого нарушения тонкокишечной проходимости у данной пациентки могут быть как функциональные факторы, возникшие на фоне, к примеру, декомпенсации сердечной деятельности, так и механические причины - спаечная болезнь, многокамерная невправимая ПОВГ. Важно еще и то, что это самое острое нарушение тонкокишечной проходимости вовремя выявить не удалось. Отсюда и не совсем адекватная тактика. Честно говоря, меня удивляет тот факт, что к такой тяжелой больной не был приглашен на консультацию более опытный хирург (ургентный или заведующий отделения).


Не понятно только,почему не поставлен желудочный зонд?Возможно не было бы и разрыва желудка.Операцию необходимо было бы закончить интубацией кишечника(кишечник перерастянут)

По поводу желудочного зонда - полностью с Вами согласен. Он был показан еще во время поступления больной. А уж после ушивания раны желудка на фоне острого нарушения тонкокишечной проходимости - тем более.
По поводу НИИ, не могу с Вами согласиться. Прежде всего потому, что при таком выраженном спаечном процессе в брюшной полости выполнить НИИ крайне трудно и травматично. Да и состояние больной не позволяло затягивать время операции. Как вариант декомпрессии - щадящее выдаивание содержимого в просвет желудка с последующей эвакуацией. Хочу так же обратить Ваше внимание на то, что нигде в зарубежных статьях даже не упоминается об НИИ. Эта процедура не входит в стандарты ни одной европейской и американской клиники (насколько мне известно). Во всяком случае, мои поиски в Pub med, которые я провел пару месяцев назад, не увенчались успехом. Статей по данной теме нет. Нашел только пару статей по шинированию тонкой кишки при спаечной болезни. Но я не являюсь ярым противником НИИ. Очень редко пользуюсь данной процедурой. Если интересно, могу привести пару примеров.




и ни о какой пластике брюшной стенки речи не должно было быть.Налицо абдоминальный компартмент синдром и вытекающие из этого последствия.

Согласен, речь не идет о пластике грыжевого дефекта, а лишь о временном закрытии брюшинной полости.

... Интересная дискуссия между д-ром Графом Ольховик и д-ром Алекс получается...--приятно читать ваши дельные посты--видно "из далека" спецназовцев нашего общего дела--
...если Вы имеете ввиду ТАИК =трансанальную интубацию кишечника при ОКН--то эта методика хорошо известна и отработана в ДХ, да еще со специальным "магнитным" зондом...неоднократно использовал, особенно в ДХ при ОКН и при запущенных перитонитах...у взрослых, честно, редко делал--но, приходилось--очень эффективно...делать ее надо умеючи, и, в умелых руках как минимум 20 минут для этого надо---надо учитывать...
...Думается, что в приведенном случаи--сделать ТАИК было бы очень трудно...и, даже, наверное, не возможно...хоть, может быть и показано...
....А вот зашивать и стягивать апоневроз, точно, не надо было....
...сложный случай, хорошо обсуждаем...

dr.Viktor пишет:

... Интересная дискуссия между д-ром Графом Ольховик и д-ром Алекс получается...--приятно читать ваши дельные посты--видно "из далека" спецназовцев нашего общего дела--
...если Вы имеете ввиду ТАИК =трансанальную интубацию кишечника при ОКН--то эта методика хорошо известна и отработана в ДХ, да еще со специальным "магнитным" зондом...неоднократно использовал, особенно в ДХ при ОКН и при запущенных перитонитах...у взрослых, честно, редко делал--но, приходилось--очень эффективно...делать ее надо умеючи, и, в умелых руках как минимум 20 минут для этого надо---надо учитывать...
...Думается, что в приведенном случаи--сделать ТАИК было бы очень трудно...и, даже, наверное, не возможно...хоть, может быть и показано...
....А вот зашивать и стягивать апоневроз, точно, не надо было....
...сложный случай, хорошо обсуждаем...

Уважаемый доктор Виктор! Приведенная Вами методика эффективна при остром нарушении толстокишечной проходимости.Но в данном случае, насколько я понимаю, речь идет о тонкокишечной обструкции. НИИ - назоинтестинальная интубация.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

...понятно, спасибо, что НИИ-назоинтестинальная интубация...вначале..никак разшифровать не получалось..."заафриканился" уже..-
...А в отношении приведенной мной ТАИК--часто использую, и используется метод при ОКН-тонкокишечной--главное зонд провести хотя бы за 30-40см. за Баугиневу заслонку---все отделяется очень хорошо и физиологично в противоположность НИИ....При ТАИК достаточно только зонд в желудок--и перистальтика пойдет естественно-если пациенту повезет, конечно...
....Особенно, ТАИК, очень эффективно при резекции тонкого кишечника в ургентности, когда анастомоз ближе к илеоцекальному углу, тогда зонд можно провести за линию анастомоза--очень выручало в нужных случаях....у взрослых ставил только при строгих показаниях--больше времени занимает....
Так что, именно, при тонкокишечной непроходимиости, часто лично использовал метод ДХ---выручало здорово,,,,да и при перитонитах-заинтерисован в основном тонкий кишечник и ТАИК-показана именно при тяжелых, запущенных перитонитах, где парез кишечника, тоже.....для этого, по сути, она и была,поначалу, и придумана ДХ...
...у меня так-:уже давно не использую НИИ...и, уже забыл, как это антифизиологично "сдаивать" содержимое при ОКН в желудок (зонд в желудке-естественно)...а стараюсь физиологично "сдавливать" содержимое-- при этом вначале делаю разширения ануса по Пайэру--все выходит прямо на операционном столе--часто у взрослых зондирую толстый кишечник за селезоночный угол--благо есть чем-специальные еластичные толстые зонды с оливой на конце--проводится, почти мигом--и, вполне больше, чем достаточно, во многих случаях--и, плюс,
конечно, зонд в желудке-первые сутки...и зонд внизу--до появления перистальтики---очень "спасительно" для пациентов...
...А "в чистом виде" НИИ-уже давно не использовал...считаю метод не физиологичен....хотя вполне приемлем и показан в отдельных случаях-по показаниям, конечно....
...хорошо сидим...хорошо обсуждаем...с вами всеми интересно...
С большим уважением!

У нас это называется ТНИТКа (трансназальная интубация тонкого кишечника), но, несмотря на различные аббревиатуры, показания к данной манипуляции с эвакуацией кишечного содержимого были стопроцентные...

[quote="dr.Viktor"]...:lol:
...А в отношении приведенной мной ТАИК--часто использую, и используется метод при ОКН-тонкокишечной--главное зонд провести хотя бы за 30-40см. за Баугиневу заслонку---все отделяется очень хорошо и физиологично в противоположность НИИ....При ТАИК достаточно только зонд в желудок--и перистальтика пойдет естественно-если пациенту повезет, конечно...

Мне эта идея очень нравится, особенно с проведением зонда за Баугиниеву заслонку. Странно, я почему то о ней никогда и не вспоминал.Скажите, пожалуйста, всегда ли свободно зонд проходит через эту саму заслонку? Раньше довольно широко использовали аппендикостому с проведением зонда в тонкий кишечник. Основные проблемы возникали именно на уровне заслонки.
Для выполнения данной процедуры существуют специальные зонды, как и для НИИ?

, уже забыл, как это антифизиологично "сдаивать" содержимое при ОКН в желудок (зонд в желудке-естественно)...

Согласен, антифизиологично. Еще несколько дней после операции отмываем из желудка фекалии. Кроме того, мы таким образом вызываем химический ожог слизистой желудка. Кроме того (из личного опыта), перистальтика после сдаивания восстанавливается позже, чем после других методов декомпрессии или без нее. Но, из общения с русскоговорящими хирургами из штатов, Германии и других стран, выдаивание у них применяется. Кстати, тут затаился Ян из Гамбурга. Он может подтвердить мои слова.



С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

Отвечаю по порядку. Состояние больной вечером по описанию истории болезни, и докладу дежурного врача было средней тяжести, давление держало, хотя не исключаю, что оно недоценено. ЭКГ проведена, дежурным терапевтом больная осмотрена, к сожалению у нас рентгенологи не дежурят(это ЦРБ), вызывают в непонятных случаях (ну естественно этого доктор не сделал). На снимках и на вечерних тоже пневматоз, чаш, уровней жидкости как такового не было, и на операции только газы в основном. И как я заметил-кишечник был вздутый, но сказать, чтобы он вот вот лопнет, такого не было. Больной проводилась предоперационная подготовка, хоть и решение было принято сразу на обходе, пришлось ее готовить где-то до обеда, реаниматолог не давал добро(мол мы ее оставим на столе). И как я писал выше, состояние резко ухудшилось утром, я так предпологаю, что желудок разорвался утром, хотя не уверен. Заведующий был в отпуске, и за пределами города. На операции я был с врачом высшей категории, решение принмали вместе.

На счет того что нет такого диагноза-частичная кишечная непроходимость, я конечно не совсем согласен, может конечно в учебнике конечно и нет, но насколько я знаю, этот диагноз среди хирургов существует, не знаю согласятся ли со мной коллеги.

На счет пластики брюшной стенки, да я постфактум согласен, надо было ушит только кожу над грыжей, эту вину признаю, но в какой степени понимаю, что больная вряд ли вообще выжила.

И на счет зонда, зонд был установлен, но до 12-перстной кишки, (я об этом писал, и указывал , что из желудка обильно поступала черная жидкость, со смесью активироанного угля)интубировать кишечник во первых не представлялось возможным технически, поскольку писал, что колосальный спаечный процесс, и во вторых из за тяжелого состояния больной.

На счет недооценки больной, и не вызова ответсвенного хирурга, согласен полностью, и этот доктор получил по "шапке". Но что тут поделаешь, все мы грешные.

Из "таёжного опыта": 1) Трансректально проводится легко, 2) Использовал толстую силиконовую трубку (можно приобретать метражом, выпускается на предприятии г. Мытищи, Московской обл., они там делают различные дренажи, зонды, катетеры...), 3) Аппендикостома в нашей больнице лет двадцать уже, как, никем не используется для декомпрессии, для интубации кишечника не использовалась никогда, 4) Если во время операции кишечник "отмыт и очищен до прилипания к зонду", то проблемы "фекалий" отступают на второй план... Яна из Гамбурга (для подтверждения Ваших слов) попытаюсь найти... С уважением.

Это мой коммент для Алекса!:)

Джейхун пишет:

На счет того что нет такого диагноза-частичная кишечная непроходимость, я конечно не совсем согласен, может конечно в учебнике конечно и нет, но насколько я знаю, этот диагноз среди хирургов существует, не знаю согласятся ли со мной коллеги.

Да, я с Вами согласен. Такой термин бытует среди хирургов. Сам иногда им грешу. Но в душе понимаю, что он не совсем корректен. Это от того, что мы, не задумываясь, иностранные слова "илеус" и "обструкция" переводим, как непроходимость. На мой згляд, было бы более правильно их переводить, как "закупорка", "закрытие просвета". Тогда это может быть частичная или полная. Немного порыскав в Pub med, нашел статьи с классификацией обструкции кишечника. В этих классификациях имеет место быть "хроническая обструкция".

Юлий Анатольевич пишет:

У нас это называется ТНИТКа (трансназальная интубация тонкого кишечника), но, несмотря на различные аббревиатуры, показания к данной манипуляции с эвакуацией кишечного содержимого были стопроцентные...

НИИ - общепринятая аббревиатура в русскоязычной литературе.

Джейхун пишет:

На счет пластики брюшной стенки, да я постфактум согласен, надо было ушит только кожу над грыжей, эту вину признаю, но в какой степени понимаю, что больная вряд ли вообще выжила.

напомните, пожалуйста, какую именно пластику выполнили. Сама пластика - это не вина вовсе.

Джейхун пишет:

И на счет зонда, зонд был установлен, но до 12-перстной кишки, (я об этом писал, и указывал , что из желудка обильно поступала черная жидкость, со смесью активироанного угля)интубировать кишечник во первых не представлялось возможным технически, поскольку писал, что колосальный спаечный процесс, и во вторых из за тяжелого состояния больной.

Полностью поддерживаю Ваши интраоперационные действия.

Юлий Анатольевич пишет:

Из "таёжного опыта": 1) Трансректально проводится легко,

Спасибо, Юлий Анатольевич, буду знать, я серьезно. До какого уровня удавалось провести зонд, за Баугиниеву заслонку проходил?


2) Использовал толстую силиконовую трубку (можно приобретать метражом, выпускается на предприятии г. Мытищи, Московской обл., они там делают различные дренажи, зонды, катетеры...)

У нас, к сожалению, с дренажами (да и со всем остальным) проблемы. Из мытищенского медоборудования имеем только зонд для НИИ, друзья прислали.
Какой примерно длины и ширины просвета зодн Вы используете для данной манипуляции?


, 3) Аппендикостома в нашей больнице лет двадцать уже, как, никем не используется для декомпрессии, для интубации кишечника не использовалась никогда,

Последний раз мы ее делали в начале 90-х. Но Вы наверняка помните, что это были за лихие времена. Мне в то время однажды кишечный анастомоз пришлось шить хлопчатобумажными нитками. Мрак.
Кстати, для проведения дренажа в тонкую кишку мы выполняли не только аппендико, но и цекостомы. И те, и другие очень часто проваливались. Дело доходило иногда до выведения илеостом. В те времена я находил статьи по илеостомам в Хирургии и Вестнике хирургии. Больные переносили илеостому относительно неплохо. Но теперь мы этого не делаем.



4) Если во время операции кишечник "отмыт и очищен до прилипания к зонду", то проблемы "фекалий" отступают на второй план...

Я имел ввиду - из желудка. Как ни отмывай на операции, а грязные промывные воды еще несколько дней поступают из н\г зонда.


Яна из Гамбурга (для подтверждения Ваших слов) попытаюсь найти...

Его искать не надо. Он где-то притаился среди нас.
С уважением.

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

1) Проходил без особых проблем. 2) Проблемы общие... Последний раз лет 10 назад проводил до 2 метров длиной , просвет, наверно, 0,8 - 1,0... 3) и 4) То, что стомы валятся и подвигло нас отказаться от этого, а изжога, беспокоящая пациента, пройдёт...

Алекc пишет:

Юлий Анатольевич пишет:

У нас это называется ТНИТКа (трансназальная интубация тонкого кишечника), но, несмотря на различные аббревиатуры, показания к данной манипуляции с эвакуацией кишечного содержимого были стопроцентные...

НИИ - общепринятая аббревиатура в русскоязычной литературе.

Я в пятницу как будто предчувствовал, спросил в ординаторской что такое "НИИ" в абдоминальной хирургии: ни один не ответил. Значит либо врачи необразованные ( после столичных ординатур) либо всё таки это не общепринятая аббревиатура..... В отличие от частичной ОКН....

НИИ это общепринятая аббревиатура, которая означает научно-исследовательский институт. Звучит хорошо, но чтобы не было путаницы, нужно придумать что-то другое.

Если честно, то про НИИ что-то не помню, а по книжкам искать лень... "Дремучая тайга"...

Юлий Анатольевич пишет:

Если честно, то про НИИ что-то не помню, а по книжкам искать лень... "Дремучая тайга"...

Я не успеваю ответить на все письма. Сегодня у нас выборы президента, юбилей у супруги, ждем гостей. Но я постараюсь...