| Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией | |
|
|
Автор | Сообщение |
---|
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 8:28 | |
| Реальный случай на прошлом дежурстве:
Пациент, 73 года, обследован амбулаторно в условиях онкодиспансера, подтвержден блюдцеобразный рак (тела) желудка. Планировался на плановую гастректомию через неделю. В 4 утра проснулся от острой боли в животе, обратился в онкологическое учереждение(около 9 утра), осмотрен онкологом, в диагнозом "Перфорация опухоли желудка, перитонит" доставлен в ургентную хирургию горбольницы(около 10.30). Перфорация подтверждена рентгенологически, после минимальной необходимой подготовки-верхнесрединная лапаротомия (11.30-начало операции). В полости- обильный мутный выпот с примесью фибрина, гноя и желчи. К передней стенке желудка в области тела, ближе к большой кривизне, подпаяна прядь сальника. По краю сальлника - перфорация до 1 см. Явных метастазов нет(подтверждено КТ. УЗИ). Сальник тупо отслоен от желудка. Блюдце диаметром порядка 12 см, а в центре - ДЫРИЩЕ 8 см. Края плотно-хрящеватые, наблюдается умеренная контактная кровоточивость из опухоли. Свести края отверстия или затампонировать желудочной стенкой - не возможно. Сальником-сверхненадежно.
Что делать? |
|
| |
Слава Заслуженный пользователь
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 15
| |
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| |
| |
SLON Заслуженный пользователь
Специальность : врач- хирург абдоминальнй Одобрения от коллег : -2
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 16:54 | |
| Прежде всего попытаться выполнить гастростомию. Это самый безопасный выход из сложной ситуации. Еслли не удаётся- вынужденная резекция желудка 2/3 по Бильрот 2. И временно отсроченая гастрэктомия в плановом порядке. |
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Случай редкий, но очень в своём роде характерный. Чт 22 Сен 2011 - 17:50 | |
| - Спойлер:
Вплоть до транспортировки из онкодиспансера в горбольницу - абсурд и тяжкий вред здоровью больного, но так и бывает! Тактика очень проста:1) стабильная гемодинамика в наркозе и опыт выполнения резекции желудка - паллиативная резекция желудка с опухолью, санация и дренирование брюшной полости. Нужно помнить, что микробная обсеменённость при прободном раке желудка выше таковую при прободной язве желудка в среднем в 100 раз, при прободной язве ДПК - в тысячи раз, и сопоставима с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Иными словами, живот надо санировать очень тщательно. Если сделать нормально, ранние результаты поразительно хороши (больной избавляется от опухолевой и гнилостной (из полости желудка на фоне ахлоргидрии) интоксикации, и проходит, как огурец. 2) нет одного из условий п.1. В этом случае, тампонада перфорации сальником по Оппелю-Поликарпову (метод описан во всех руководствах, главное - педантично его исполнить). Гладкого послеоперационного периода в этом случае не будет, но это всё же лучше, чем идти на резекцию желудка, не имея не малейшего опыта этой операции. Санация и дренирование брюшной полости, понятное дело, такие же тщательные, как и при п.1 А что сделали Вы? _________________
|
|
| |
alegreat
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 1
| |
| |
Garrison Заслуженный пользователь
Специальность : дежурный хирург Одобрения от коллег : 16
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 18:46 | |
| Операция выбора - резекция желудка. С момента перфорации прошло не более 6 часов. По идее, гноя в брюшной полости в столь ранние сроки не должно быть, а мутный выпот, не более, чем содержимое желудка. При отсутствии у пациента тяжёлой соматической патологии вероятен благоприятный исход. Радикальная операция (гастрэктомия) в подобных условиях едва ли оправданна, да и технически более сложна и длительна. |
|
| |
Garrison Заслуженный пользователь
Специальность : дежурный хирург Одобрения от коллег : 16
| |
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 19:54 | |
| Сначала ход мыслей.
Просто ушить такую перфорацию невозможно. Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см. Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны. Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).
Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.
На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.
Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию |
|
| |
gulmira Заслуженный пользователь
Специальность : врач Одобрения от коллег : 18
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 20:32 | |
| правильно было бы сделать хотя бы паллиативную субтотальную резекцию. сроки перитонита не внушают опасения. если технически сложно - вызови более опытного хирурга. На мой взгляд так правильно. _________________
|
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 21:10 | |
| - dr_andrey пишет:
- Сначала ход мыслей.
Просто ушить такую перфорацию невозможно. Оппеля-Поликарпова была невыполнима технически - нужно было бы впихнуть половину сальника в это ОТВЕРСТИЕ диаметром 8 см. Гастректомия- рискованно по обьему, тем более, более 7 часов от момнетм перфорации, да и подготовка с обеспечение минимальны. Резекция Б2 субтотальная - не радикально, много по объемуи вопрос о состоятельности анастомоза на фоне перитонита( а выпота было более литра, пациент не ел и не пил с вечера).
Сделали атипичную палиативную клиновидную резекцию по передней стенке и большой кривизне с отступом сантиметра 3 от края опухоли и ушили стенку желудка двухрядным швом, санация, дренажи в 4 точки.
На радикальность не претендовали изначально, задача - надежно закрыть перфорацию и отсанировать перитонит.
Сегодня пациента перевели из реанимации в хирургию Сначала "по ходу мыслей" "Нужно было бы впихнуть половину сальника в это отверстие" - ну и что же? Вы этот сальник в кредит взяли и опасаетесь не отдать? Выпота более литра - не критерий. Критерий - общее состояние, гемодинамика и местные изменения брюшной полости: наличие и распространённость пареза тонкой кишки, отёк стенок кишки и желудка, инфильтрация, кровоподтёки, налёты фибрина (снимаются или фиксированные), наличие и распространённость периканкрозного инфильтрата, тусклые чёрно-зелёные пятна на брюшине, одним словом, пластические свойства брюшины. По поводу сделанного:"Атипичная ... клиновидная резекция" технически сложнее, чем субтотальная классическая, и времени отняла не меньше, я думаю. Почему гастроэнтероанастомоз должен развалиться, а швы на желудке такой же или бОльшей протяжённости - нет? Где логика? "Атипичная" даёт грубую деформацию желудка. Сейчас у больного "зелень" идёт по зонду? По поводу перевода больного из реанимации:Тоже, к сожалению, не критерий. Как перевели отттуда, так могут и обратно. Имеют значение СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, а их-то Вы не указали. В общем, согласен с д-ром Гюльнарой. Только не поймите меня неправильно. Главный судья - исход Вашей операции. Будет всё благополучно - значит Вы были правы, и честь Вам и хвала. Кстати, Вы почти дословно повторили описание и технику первой резекции желудка по поводу рака, описанное Теодором Бильротом 4 февраля 1887 года (Вы, конечно, читали "Этюды желудочной хирургии" Юдина, а если ещё нет - почитайте. Там это письмо Бильрота приведено полностью). Удачи! _________________
|
|
| |
Александр Григорьев
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 9
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 21:28 | |
| Субтотальная резекция желудка с экстирпацией сальника. О лимфодиссекции не говорю, учитывая опыт доктора. Было такое пару раз во время дежурств. Гульмира права. |
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Чт 22 Сен 2011 - 21:49 | |
| Приветствую всех! Славненько читать ваши посты... и тема хорошая... После ув. Barbussa и добавить то нечего- все расписано четко... да еще и с историческими данными...надо бы перечитать и вспомнить... читать классику всегда полезно... А то что сделано, так сделано-- это ваш выбор и право оперирующих, как лучше выйти с этой ситуации... И, удачи вам... пишите, как дела у вашего пациета-- все мы уже переживем за благополучный исход... Есть мнение, что замечания ув.д-ра Ваrbusse-- очень логичны.... Они касаются темы, а не кокретно по вашим действиям... С ув.докторами Александром Григорьевым и Гульмирой-- полностью согласен...нечего добавить... Ждем дальнейших сообщений от Автора... И, конечно, искренне удачи... Есть мнение, что должно быть все хорошо... С уважением! |
|
| |
vvval
Специальность : хирургия Одобрения от коллег : 16
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пт 23 Сен 2011 - 6:24 | |
| 1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит 2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна 3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция. 4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием. С уважением. |
|
| |
Александр Петрушин Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 36
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пт 23 Сен 2011 - 15:29 | |
| В данном случае считаю показанной субтотальную резекцию желудка. санацию и дренирование брюшной полости, обязателен зонд для последующего раннего энтерального питания в отводящую к-ку на расстояние до 8-10 см за анастомоз, подшить его к задней губе анастомоза одним швом. Техническая сложность данной операции, по моему мнению, не превысит таковую при атипичной резекции желудка, все равно же пришлось желудок широко мобилизовать? С уважением! |
|
| |
gulmira Заслуженный пользователь
Специальность : врач Одобрения от коллег : 18
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пт 23 Сен 2011 - 18:08 | |
| - vvval пишет:
- 1 Тампонада сальником-метод очень нестабильный, результат непрогнозируемый, поэтому рекомендовать его не стоит
2 Перфорация опухоли изначально говорить о распространенности процесса, поэтому онкологическая выдержанность здесь неважна 3 Можно выполнять либо субтотальную резекцию (если это позволяют размеры и расположение опухоли) либо паллиативную гастрэктомию. Большой сальник удалять незачем-продолжительность жизни это вряд ли увеличит, также как и лимфодиссекция. 4 Атипичная клиновидная-не выход, так как именно ее атипичность позволяет говорить о редкости данной операции, плохой ее освоенности хирургом и соответственно большем проценте осложнений после нее. Линия скобочного шва при этой операции значительно больше, чем при типичной резекции. Не надо бояться гастрэктомии-в опытных руках результаты сравнимы и перитонит не является достоверным противопоказанием. По поводу "паллиативной гастрэктомии" - на мой взгляд, в данном случае этот вариант достаточно спорный... _________________
|
|
| |
dr_andrey
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 8
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Сб 24 Сен 2011 - 7:45 | |
| Здравствуйте, Уважаемые Коллеги!
Отвечу на все ваши посты сразу. 1. Никто не делал широкой мобилизации, опухоль была по передней стенке тела, практически целиком. Мобилизовали не более 3-4 см по большой кривизне. Малая кривизна и задняя стенка интактны. Их никто и не трогал. 2. По поводу скобочных швов - ежели бы у нас были степлеры, причем одной известной фирмы(циркулярный, линейный и степлер-каттер), можно было бы о гастрэктомии и подумать, а с капроном и травматичными иголками...... 3. Выполненная опрерация больше напоминала иссечение перфоративной язвы с дуоденопластикой по Джаду. Иссекли опухоль с отступом до двух сантиметров, рану ушили капроном перпендикулярно проводящей оси желудка. 4. Пациент чувствует себя хорошо, ходит по коридору, кушает, вчера самостоятельно оправился. Операция была в понедельник - 5 суток.
PS: Время все расставляет по своим местам. Спасибо за высказанные мнения. |
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Сб 24 Сен 2011 - 9:53 | |
| C чем Вас, искренне, поздравляю... Успехов Вам и дальше... также... А мы, благодаря Вам порассуждали тут славно... и по теме, конечно, интересной, поднятой Вами... а, плюсиков не пожалел, хорошим, правильным постам, есть за что...и, с вами -"Стало жить лучше, стало жить хорошо"...--:--))) С уважением! |
|
| |
Андрей_1978 Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 22
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Сб 24 Сен 2011 - 21:52 | |
| Теперь важно направить к онкологам, чтобы в плановом порядке выполнили радикальную операцию. Не понял только почему звучал термин "паллиативная" гастрэктомия и резекция. Автор темы не говорил про отдаленные метастазы. Я бы делал гастрэктомию. Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись. |
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Вс 25 Сен 2011 - 22:22 | |
| Есть мнение, что может быть никакой радикальной операции и не нужно, может быть, в доказательство-: 1-возраст 71 год.. 2-явных метастазов на УЗИ и КТ до операции и на операции не обнаружено.. 3-опухоль удалена в пределах здоровых тканей,,, В ближайшие три месяца-: 1-наблюдаться у онколога 2-повторить КТ 3-сделать ФГС... Онкологи подскажите, а какие маркеры сейчас, именно по раку желудка..стыдно, но отстал... Не сталкиваюсь.. Да и нет у нас... При обнаружении рака желудка- направляем в онкоцентр... и правильно, считаю... Каждый должен заниматься своим делом... Интересно еще мнение онкологов... Спасибо всем... А автору за интересную тему!!! С уважением! |
|
| |
Андрей_1978 Заслуженный пользователь
Специальность : хирург-онколог Одобрения от коллег : 22
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пн 26 Сен 2011 - 7:06 | |
| Радикальным объемом, если это действительно рак желудка является гастрэктомия лимфодиссекция D2. Возраст такой операции не помеха, если нет серъезных терапевтических противопоказаний. А вот то, что вырастет процедив - это без всяких сомнений и удалить его как правило гораздо сложнее. Интересно узнать что по данным гистологического исследования? Онкомаркеры СА-19.9 и САЕ |
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пн 26 Сен 2011 - 14:40 | |
| Cпасибо д-р Андоей_1978-- Вы четко ответили на мои вопросы... все понятно... мнение онколога уважаем, а как же...иначе ни как нельзя... А результаты гистологи, ждем, конечно, от Автора... |
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пн 26 Сен 2011 - 14:58 | |
| - Андрей_1978 пишет:
- Кстати не совсем понял если дыра 8 см, отступили от краев еще 3, это получается дефект 8+6=14 см! Вашему пациенту очень повезло, что швы состоялись.
На самом деле, ещё больше за счёт контракции культей желудка . Как удалось свести края при таком солидном диастазе - автор скромно умолчал. Возможно, "дыра" оказалась несколько меньше 8 см - это бывает. В животе всё кажется гораздо больше, чем в тазу... (кстати, недавно узнал, что официально таз называется "бросалка операционная"). Хотелось бы узнать гистологию самой опухоли, и есть ли инвазия в л/узлы (ну удалили ведь хоть один?!) Хотелось бы даже увидеть фотографию макропрепарата - в наше время это, как будто, не проблема. Это можно сделать даже телефоном... По поводу запущенности - опухоль с прорастанием серозной оболочки желудка относится к категории Т3. При этом клиническая стадия, если мне не изменяет память, может колебаться от 2 (Т3N0M0) до 4. Всё решит гистология и дальнейшее обследование в онкодиспансере. Только возьмут ли они такого возрастного пациента, да после перитонита, да ещё и с эвакуаторными нарушениями, которые неизбежно разовьются после сегментарной резекции? (взгляд с колокольни неотложного хирурга, который немало повидал таких ситуаций ) _________________
|
|
| |
dr.Viktor Заслуженный пользователь
Специальность : хирург общий и детский Одобрения от коллег : 179
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пн 26 Сен 2011 - 17:43 | |
| ...За "бросалку операционной"-- высший бал...нашему творчеству нет предела...надо же-- очень четкое и правдивое название...--:--)))...распространю среди наших, с Вашего позволения, ув.Barbusse... |
|
| |
Barbusse Заслуженный пользователь
Специальность : хирург Одобрения от коллег : 136
| Тема: Re: Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией Пн 26 Сен 2011 - 18:21 | |
| Разумеется! И это действительно официальное название: прочитал в "Справочнике операционной сестры". А как эту штуку называют в Тунисе? _________________
|
|
| |
| Блюдцеобразный рак желудка с перфорацией | |
|