Первое сообщение в теме :

Рассказываю коротко недавный случай(все мельчайшие подробности я не помню, но постараюсь все вспомнить): Ургентным хирургом на дежурстве около 22.00 госпитализирована больная около 65 лет с предварительным диагнозом частичная спаечная кишечная непроходимость. Из анамнеза известно, что перенесла 3 или 4 операции на передней брюшной стенке(холецистэктомия, п/о грыжи, непрохидимость, короче не важно). При посутплении состояние больной средней тяжести, живот умренно болезненный в области выпячиваний, без перитонеальных симптомов, газы отходили, короче каких-то явных признаков не выявлено, да и врач дежурил молодой, сделан Ro ОБП, каких-то явных признаков непроходимости не обнаружено. Проведена инфузионная терапия, включая спазмолитики, обеболивающие, очистительная клизма, состояние больной несколько улучшилось, ну и естественно до утра больную никто не трогал. Утром на обходе около 8 утра, состояние больной ухудшается, резко усиливаются боли в животе, тошнота рвота, перитонеальные явления по всему животу.И еще замечу-вся передяняя брюшная стенка-это грыжа гигантских размеров. ФГДС провести не удалось, в связи с тяжестью и с неадекватным поведением пациентки, на УЗИ свободная жидкость в животе до 1л, повторный рентген снимок опять ничего не показал.Короче, принято решение оперировать, хотя не знал, на что я иду. Предварительное мнение было ущемилась кишка где-то в камере грыжи. Интраоперационно:вход в брюшную полость резко затруднен, колосальный спаечный процесс, гигантских размеров многокамерная грыжа. При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет. В малом тазу обнаружено выпот, напоминающий панкреонекроз геморрагический, хотя грязного цвета.Вскрыта сальниковая сумка, pancreas без особенностей. С трудом добрался до желудка, потому что кишечник как указал раздут, не вмешался в брюшную полость, и тут обнаруживаю линейный разрыв в области тела желудка в поперечном направлении, до 7-8см, края разрыва без изменений, полости желудка ничего такого не обнаружено.Но из полости поступает черная жидкость(кстати такая же жидкость из назогастрального зонда), оказывается больная наглоталась активированного угля перед поступлением (ну это выяснено постфактум). Дефект ушит непрерывным швом, 2-й ряд узловой. С трудом произведена пластика грыжевых ворот, естественно с повышением внутрибрюшного давления. Отмечу, что аллопластика не проведена в связи с нестабильной гемодинамикой,АД 60-70 было. На следующий день при нарастании сердечно-легочной недостаточности больная умерла. На вскрытии атрофический гастрит. Какие мнения?Какие ошибки допущены?Буду рад любым комментариям.

Словоблудие, самое то. Четко определили.

Полностью согласен с Tesora..А то зациклились, ОКН, не ОКН, какая разница, все решается индивидуально..

Поздравляю уважаемое сообщество с концом филологических изысканий и продолжением хирургии! Ура!

На 11-й странице у меня появились-таки вопросы к автору (правда, он не ответил, откуда взялся разрыв желудка, какова его патанатомическая (если угодно, судебно-медицинская) давность).
Вопросы:
1) как описАли Р-граммы ваши рентгенологи? А может Вы их вообще покажете здесь, будьте ласковы?
2) проводилась ли проба Напалкова, коль скоро больную вели с ДЗ: "Частичная" (будь она неладна!). Если да, то что обнаружили?
3) почтительно надеюсь прочесть ответ автора темы хотя бы на эти вопросы

Удачи!

Здравствуйте, уважаеммые коллеги!
На мой взгляд - редкий и интересный случай из клиничкской практики.
Если не ошибаюсь, автор просил указать на допущенные ошибки в тактике ведения больной. Чтобы знать какие допущены ошибки- надо знать с чем мы имеем дело. Во время операции наиболее значимая находка- разрыв стенки желудка. Откуда он взялся? Думать про разрыв при вправлении грыжи или операционную травму не приходится- зачем бы тогда автору тему для разговора открывать? Разрыв на фоне непроходимости? Не верю я в это Разрыв должен произойти , по логике вещей, над препятствием- там где нарушения микроциркуляции в стенке органа выражены больше всго- это первое. В желудке должно быть кишечное содержимое, а там его не было. И , третье, при непроходимости есть расширенная петля кишечника, и есть спавшаяся , после препятствия- автор этого не описывает. Да и газы то у больной отходили.
Рискну вынести на суд коллег диагноз ОСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДКА. Разрывы слизистой, при этой патологии, могут обусловить ЖКК. Тогда ясно откуда черное содержимое в желудке и гемморагический выпот в животе во время операции. Ну и разрыв, в этом случае , более обоснован.
Пойдем дальше. Если у больной нет окн, то период консервативной терапии с 22.00 до 8.00 можно считать обоснованным. Вот только, если думать о моем диагнозе, необходим был толстый зонд в желудок с активной аспирацией и химиостимуляция. Я таких больных, с момента моей работы в ургентной хирургии с 1981 года, до десятка видел- у всех случаях, кроме одного помогло. Один больной умер от кровотечения.
Судя из описания клиники и изменений в брюшной полости, разрыв желудка произошел утром (резкое ухудшение состояния больной на обходе). В операционную , получается, взята своевременно. Если бы разрыв был уже при поступлении, то Джейхун описал бы нам фибрин в месте разрыва и по кишечнику.
По объему операции:
- ушивание разрыва однозначно.
- по интубации кишечника- необходимо смотреть на степень его расширения. Обычно пожилые больные плохо ее переносят. Я для себя давно определил, и на курсах нам об этом говорили- если кишка на щелчок пальцем пытается ответить перестальтикой, то интубация не нужна. Интубируется атоничный кишечник.
- пластики, однозначно, никакой. Укрыть кишечник грыжевым мешком и сшить над ним кожу.
Про пластику сеткой... Я не уверен. У таких больных надо из живота побыстрее уйти. А, если выживут, то подготовить, и, потом, все остальное.
Удачи всем и да пусть поменьше будет таких пациентов!

Дельно! Другого слова не подберу - именно дельно!
Спасибо!

Должен признаться, что никогда не видел острого расширения желудка.
Может быть, любезно поделитесь своими наблюдениями?
Кажется, у известного баснописца Крылова было острое расширение, которое послужило причиной смерти?

К сожалению это было около 4 месяцев назад, и я сейчас не могу предоставить вам рентген-снимки, история естественно в архиве, а снимки можно поискать в рентген кабинете, я этим займусь, если удачно все, я обязательно их выложу тут. Проба Напалкова не проведена, я согласен что это упущение, как я заметил, то доктор по этому поводу получал выговор (как в Украине говорят "догану"). А я утром попытался (точнее эндоскопист)сделать фиброгастроскопию, но нам это не удалось, и в связи с тяжестью больной и скажем правильно, с ее неадекватным поведением(об этом я тоже писал). Но повторяюсь клиники непроходимости не было, по крайней мере на момент уже моего осмотра-отходили газы, хотя имелись перитонеальные явления, резкая болезненность при пальпации, живот не был вздут, хотя весь живот представлял с собой грыжу гигантских размеров. Свое упущение я из вышеизложенного вижу в том, что нельзя было делать пластику передней брюшной стенки, возможно больная выжила бы, хотя тоже не факт, но всеравно я считаю это своей главной ошибкой.

Идя на операцию, как я выше изложил мнение было о том, что в каком то грыжевом мешке ущемлена кишка, возможно с некрозом, хотя мои объяснения отчасти противоречат этому диагнозу, но мнения про разрыв желудка естественно не было. Твердо было известно одно-у больной перитонит неясного генеза, которую надо оперировать.

Я понимаю, что читая мои рассказы и ответы, вы многому возможно удивляетесь, но клиника болезни у больной крайне не соответствовало данной патологии, да и добавок сердечный букет, со всеми уже предварительно скажем так, отсюда вытекающими последствиями. И никому никогду не желаю с таким столкнуться, хотя знаю, что в нашей работе и не такое увидишь! Удачи всем коллегам!

У нас принято, при обнаружении нестандартых интраоперационных ситуаций, по-крайней мере, в дневное время. приглашать в операционную зав. отделением, кафедральных работников, и т.д. Дело в том, что - только без обид! - молодой хирург (с 2004 года) мог просто не заметить важных деталей.

Кроме того, ждём, что всё-таки было на вскрытии, кроме атрофического гастрита. Как я понимаю, хирургов на вскрытии не было, всё было ради проформы. А зря. Такие случаи встречаются не каждое десятилетие.

[quote="Sergey Shvec"]Здравствуйте, уважаеммые коллеги!

Уважаемый Сергей!

На мой взгляд - редкий и интересный случай из клиничкской практики.

Абсолютно с Вми согласен.

Во время операции наиболее значимая находка- разрыв стенки желудка. Откуда он взялся? Думать про разрыв при вправлении грыжи или операционную травму не приходится- зачем бы тогда автору тему для разговора открывать?

Согласен с Вашими выводами. Но, во-первых, при вправлении часто рвутся органы, находящиеся в грыже, во-вторых, если хирург - человек честный (а я нисколько не сомневаюсь в частности автора поста), истинный профессионал, при любом исходе заболевания должен расследовать этот клинический случай, устроить "разбор полетов" хотя бы для себя.


Разрыв на фоне непроходимости? Не верю я в это Разрыв должен произойти , по логике вещей, над препятствием- там где нарушения микроциркуляции в стенке органа выражены больше всго- это первое.

И снова я с Вами согласен. При остром нарушении кишечной проходимости передняя стенка желудка не является "слабым местом".



Рискну вынести на суд коллег диагноз ОСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДКА.

Уже выссказывалось такое предположение. Мне тоже приходила в голову такая мысль.

Разрывы слизистой, при этой патологии, могут обусловить ЖКК. Тогда ясно откуда черное содержимое в желудке и гемморагический выпот в животе во время операции. Ну и разрыв, в этом случае , более обоснован.

НО! Почему я не уверен в правильности данной версии:
1. Еще на этапе диагностики при остром расширении желудка (а это расценивается, как экстренное состояние) отмечаются нарастающие боли в животе, чувство переполнения, многократные рвоты желудочным содержимым и примесью желчи. Уже при поступлении или при динамическом осмотре в течение ночи при осмотре живота можно определить контуры переполненного и уввеличенного в размерах желудкка, достигающего м. таза(ну, в данном случае из-за грыжи это можно было и не увидеть), шум плеска. Ничего этого, судя по описанию не было.
При рентгенологическом исследовании должны быть видны контуры переполненного и огромного желудка с 2-мя уровнями газа. Судя по описанию, ничего этого не было.
2. Основной вид лечения - декомпрессия желудка, т.е, н\г зонд, что и было сделано дежурным хирургом. Однако, поступления обильного желудочного содержимого не было. Мало того, как мог состояться разрыв стенки желудка на фоне декомпрессии? Вы же сами утверждаете, и я с Вами согласен, что наиболее вероятное время разрыва - 8 час. утра.
3. Острое расширение желудка - атоническое состояние стенки желудка. Даже после декомпрессии тонус стенки восстанавливается не сразу, и желудок еще некоторое время довольно больших размеров, чего не было обнаружено во время операции.

Таким образом, мало вероятно, что это было острое расширение желудка. Все же наиболее вероятно причиной разрыва было какое-то механическое воздействие. Но вот какое?




По объему операции:
- ушивание разрыва однозначно.
- по интубации кишечника- необходимо смотреть на степень его расширения. Обычно пожилые больные плохо ее переносят. Я для себя давно определил, и на курсах нам об этом говорили- если кишка на щелчок пальцем пытается ответить перестальтикой, то интубация не нужна. Интубируется атоничный кишечник.
- пластики, однозначно, никакой. Укрыть кишечник грыжевым мешком и сшить над ним кожу.
Про пластику сеткой... Я не уверен. У таких больных надо из живота побыстрее уйти. А, если выживут, то подготовить, и, потом, все остальное.

Абсолютно с Вами согласен!

С уважением, А.Лембас. Приднестровье.

Джейхун пишет:

Идя на операцию, как я выше изложил мнение было о том, что в каком то грыжевом мешке ущемлена кишка, возможно с некрозом, хотя мои объяснения отчасти противоречат этому диагнозу, но мнения про разрыв желудка естественно не было. Твердо было известно одно-у больной перитонит неясного генеза, которую надо оперировать.

Тут никаких сомнений нет - все Ваши предположения и действия.верны

Barbusse пишет:

Дельно!

Должен признаться, что никогда не видел острого расширения желудка.
Может быть, любезно поделитесь своими наблюдениями?

Приходилось видеть, и даже по собственной ошибке однажды взял пациентку на операцию с "ОКН" (так будет всем понятней).

Пациентка находилась в х\о после экстренной операции по поводу язвенного кровотечения, иссечения язвы п Гейнике-Микуличу с пилоропластикой (без ТВ). Спустя 6 дней после операции - нарастающие интенсивные боли в животе, рвоты съеденной пищей, желчью. Живот - горой, но асиметричен, больше по левому флангу (расценил, как заворот сигмы, потому и взял на операцию). В спешке, по недомыслию не поставил н\г зонд. Рентген тоже не сделал, был уверен в своей правоте.
На операции - огромнейший желудок, большая кривизна в м\тазу. Зона анастомоза без признаков воспаления, проходима (пропускает 2 поперечных пальца). Зонд в желудок, желудок опорожнился, но не сократился. В п\о периоде, несмотря на проводимое лесение, нарушение эвакуаторной функции так и не устранили. Пришлось пойти еще раз, сформировать ГЭА. Давно это было.



Кажется, у известного баснописца Крылова было острое расширение, которое послужило причиной смерти?

По поводу острого расширения - не знаю, а басни были у него классные!!!

При динамической кишечной непроходимости тоже бывают чаши Клойбера. Целесообразно сначала провести спазмалитическую терапию со стимуляцией кишечника, а потом решать вопрос об операции. У меня был случай: дедушка 70 лет, на животе ни одного рубца, живот вздут, на снимке чаши Клойбера. Лапаротомия, при ревизии не изменённая кишка, чуть перераздута. Дренирование, ушивание раны. В послеоперационном периоде у больного появился асцит, асцитическая жидкость сочилась из послеоперационной раны, дошло до эвентрации. Релапаротомия, повторное ушивание раны. Слава богу всё обошлось. Кстати у пациентов психбольниц после нейролептиков часто так бывает, что их всех оперировать что ли?

Игнатий пишет:

Целесообразно сначала провести спазмалитическую терапию со стимуляцией кишечника...
. В послеоперационном периоде у больного появился асцит, асцитическая жидкость сочилась из послеоперационной раны

1) Спазмолитическая терапия со стимуляцией кишечника - что Вы имеете в виду?
2) асцит - то есть?

Клизма и платифиллин на физ растворе, Асцит -? А вы вообще доктор?

Здраствуйте коллеги! Разбор тут просто супер... и добавить после докторов Алекса и Виктора нечего,,, но всё же больная в ургентном порядке поступила . Где зонд? Судя по протоколу операции это ОКН и никакой тут ахинеи( извените меня ув. Автор по поводу разрыва желудка ) нести не надо!!! При таких грыжах сшивается только кожа и дренаж не забываем ( и если возможно брюшина!) Господа думаем о ВБД! Какая к ч... разница молодой или старый хирург дежурит , надо выполнить сначала стандарты ( кстати принятые уже МОЗ), а затем уже , если не подходит, относим к "находкам" . Читать и ещё раз читать... И случай когда компаньён делит гонорар, и обращаясь к молодому говорит: "А Вы получаете ЗНАНИЯ"! - это только в фильмах комедиях , а здесь проза жизни... Ау модераторы!!! Это кстати Ваша работа! А Тема не для общего разбора, скорее для внутреннего, чтобы коллеге дать ценные советы...

tuturov пишет:

Здраствуйте коллеги! Разбор тут просто супер... и добавить после докторов Алекса и Виктора нечего,,, но всё же больная в ургентном порядке поступила . Где зонд? Судя по протоколу операции это ОКН и никакой тут ахинеи( извените меня ув. Автор по поводу разрыва желудка ) нести не надо!!! При таких грыжах сшивается только кожа и дренаж не забываем ( и если возможно брюшина!) Господа думаем о ВБД! Какая к ч... разница молодой или старый хирург дежурит , надо выполнить сначала стандарты ( кстати принятые уже МОЗ), а затем уже , если не подходит, относим к "находкам" . Читать и ещё раз читать... И случай когда компаньён делит гонорар, и обращаясь к молодому говорит: "А Вы получаете ЗНАНИЯ"! - это только в фильмах комедиях , а здесь проза жизни... Ау модераторы!!! Это кстати Ваша работа! А Тема не для общего разбора, скорее для внутреннего, чтобы коллеге дать ценные советы...

Какова по-вашему причина разрыва передней стенки желудка?

Видел разрывы при остром расширении желудка ( продольные)... здесь же моё мнение ятрогения

tuturov пишет:

Здраствуйте коллеги! Разбор тут просто супер... и добавить после докторов Алекса и Виктора нечего,,, но всё же больная в ургентном порядке поступила . Где зонд? Судя по протоколу операции это ОКН и никакой тут ахинеи( извените меня ув. Автор по поводу разрыва желудка ) нести не надо!!! При таких грыжах сшивается только кожа и дренаж не забываем ( и если возможно брюшина!) Господа думаем о ВБД! Какая к ч... разница молодой или старый хирург дежурит , надо выполнить сначала стандарты ( кстати принятые уже МОЗ), а затем уже , если не подходит, относим к "находкам" . Читать и ещё раз читать... И случай когда компаньён делит гонорар, и обращаясь к молодому говорит: "А Вы получаете ЗНАНИЯ"! - это только в фильмах комедиях , а здесь проза жизни... Ау модераторы!!! Это кстати Ваша работа! А Тема не для общего разбора, скорее для внутреннего, чтобы коллеге дать ценные советы...

Коллега, если внимательно прочитаете, то я писал, что во время операции непроходимости не было, да кишечник был раздут, но не было ни странгуляции, ни ничего, и я писал, что у больной отходили газы перед операцией.

Джейхун пишет:

tuturov пишет:

Здраствуйте коллеги! Разбор тут просто супер... и добавить после докторов Алекса и Виктора нечего,,, но всё же больная в ургентном порядке поступила . Где зонд? Судя по протоколу операции это ОКН и никакой тут ахинеи( извените меня ув. Автор по поводу разрыва желудка ) нести не надо!!! При таких грыжах сшивается только кожа и дренаж не забываем ( и если возможно брюшина!) Господа думаем о ВБД! Какая к ч... разница молодой или старый хирург дежурит , надо выполнить сначала стандарты ( кстати принятые уже МОЗ), а затем уже , если не подходит, относим к "находкам" . Читать и ещё раз читать... И случай когда компаньён делит гонорар, и обращаясь к молодому говорит: "А Вы получаете ЗНАНИЯ"! - это только в фильмах комедиях , а здесь проза жизни... Ау модераторы!!! Это кстати Ваша работа! А Тема не для общего разбора, скорее для внутреннего, чтобы коллеге дать ценные советы...

Коллега, если внимательно прочитаете, то я писал, что во время операции непроходимости не было, да кишечник был раздут, но не было ни странгуляции, ни ничего, и я писал, что у больной отходили газы перед операцией.

А на счет ятрогении-вы думаете газы в кишечнике разорвали желудок?Не знаю, я так не думаю (честно говоря и не знаю, почему он разорвался)..А на счет гонорара и прочего, я не согласен полностью, такого поступка не было, а выговор он получил от начмеда, просто не были соблюдены определенные стандарты, в этом согласен.

На счет подхода к операции, что не надо было делать пластику, да я согласен, эту ошибку я признал, и об этом тоже писал..

К вопросу о гонораре, речь идёт только о знаниях. ЖКТ спонтанно рвётся только продольно!!! Только отсюда мысли о ятрогении, и то не преднамеренной! А раздутый кишечник имеет чёткий патогенез и этиологию, и против этого ничего не поделаешь. Случай у Вас коллега интересный дерзайте , читайте больше , ищите во всём сомнения и находите истину, у Вас всё получится!!!

tuturov пишет:

Здраствуйте коллеги! Разбор тут просто супер... и добавить после докторов Алекса и Виктора нечего,,, но всё же больная в ургентном порядке поступила . Где зонд? Судя по протоколу операции это ОКН и никакой тут ахинеи( извените меня ув. Автор по поводу разрыва желудка ) нести не надо!!! При таких грыжах сшивается только кожа и дренаж не забываем ( и если возможно брюшина!) Господа думаем о ВБД! Какая к ч... разница молодой или старый хирург дежурит , надо выполнить сначала стандарты ( кстати принятые уже МОЗ), а затем уже , если не подходит, относим к "находкам" . Читать и ещё раз читать... И случай когда компаньён делит гонорар, и обращаясь к молодому говорит: "А Вы получаете ЗНАНИЯ"! - это только в фильмах комедиях , а здесь проза жизни... Ау модераторы!!! Это кстати Ваша работа! А Тема не для общего разбора, скорее для внутреннего, чтобы коллеге дать ценные советы...

Какая работа ?

Тему осилил до половины и вижу что обсуждение ушло не в ту степь. Завязалась дикуссия о кишечной непроходимости. Братцы, читайте внимательно. ТС пишет " При ревизии непроходимости не выявлено, спайки разъединены, кишечник перерастянут, но непроходимости нет." На нет - и суда нет.
Кто-то в теме о спонтанном разрыве упоминал, но мне думается тут речь об осложнении острого расширения желудка. Вообще штука редкая и неприятная, без всяких разрывов эти больные очень непросты, а уж с разрывом и спайками-грыжами и вовсе прогноз грустный.
По операции на мой взгляд - после ушивания желудка и интубации тонкой кишки - лапоростома и всё.
Любителям вшивания сеток в живого человека прошу учесть, что в данном случае при явлениях перитонита, инфицирования речь об этом идти не должна. Не до жиру - быть бы живу.
Пы.Сы. Виноват, полистал ещё - дельный пост Sergey Shvec, всё правильно пишет.

Явгений пишет:

Любителям вшивания сеток в живого человека прошу учесть, что в данном случае при явлениях перитонита, инфицирования речь об этом идти не должна. Не до жиру - быть бы живу.
Пы.Сы. Виноват, полистал ещё - дельный пост Sergey Shvec, всё правильно пишет.

Нелюбителям сеток - полистайте еще литературку, иВы будете еще больше удивлены - при перитонитах, лапаростомиях советуют вшивать, временно, сетчатые эндопротезы в края раны. Хотите, могу помочь с литературкой. Это так, не по теме, просто на Вашу реплику.
Что касается Вашего предположения по острому расширению желудка, может быть... Но при остром расширении должны быть ишемические и некротические изменения в стенке желудка. А их не было.