Можно сказать классическая проблема:

Больной 80 лет с массой сопуствующих болезней, переведен из терапии с кровотечением. ЕГДФС - эрозии желудка и ДПК. У нас кровотечение продолжается, рвота свежей кровью, давление 80/50, Hb несмотря на вливание эр.массы упал с 76 до 56 и ясно что будет падать дальше. Больной уже загружается, усиливается одышка. Как спасать ?

повторить ЭГДС, искать более значимый источник. ПРи ЭГДС, по возможности, выполнить электрокоагуляцию тех эрозий, которые прикрыты сгустками, есть видимые тромбированные сосуды. Назначить в\в ИПП и перорально альмагель. Переливание компонентов крови. Возможна диета Мейленгахта- как крик отчаяния

ЕГДС было дважды, контролок получает. Электрокоагуляции наш эндоскопист еще ни разу не делал.

пероральный прием контролока при ЖКК не эффективен

Обижаете.

Я бы еще раз поискала более значительный источник.
Не верю, чтобы эрозии обильно кровили свежей кровью - это фантастика какая-то.
Диагностическая ошибка вполне возможна.
Однажды похоронила пациента с профузным рецидивным ЖКК (заключение ЭГДС - множественные острые эрозии и язвы желудка, на секции - огромная язва малой кривизны желудка с артериальным сосудом в дне). Несколько раз чуть сама не просмотрела подобные язвы, они становились видны либо на J-инвесии, либо на максимальной инсуфляции.

ПРодолжайте противоязвенную, гемостатическую и заместительную терапию. Повторите ЭГДС, должен быть другой источник кровотечения. Конечно, эрозии могут кровить, но так интенсивно - крайне редко. На будущее - "подрессируйте" эндоскописта на гемостазе. Пусть покоагулирует в коробке, сожжет мелкие полипы, выпалит пару телеангиэктазий, поприжигает вишневые пятна в теле язв. Инъекционному гемостазу учатся в процессе локального подведения лекарств в края язвы, типа новокаина, солкосерила и т.д. Учите и стимулируйте - для себя же воспитываете)))

Кстати, об эндоскопическом гемостазе.
Вчера поступил крайне-тяжелый пациент (доставлен, что интересно, в терапию типа с пневмонией). Клиника тяжелой анемии со всеми вытекающими синдромами(энцефалопатия, сердечно-легочная недостаточность). При расспросе выяснилось, что кровил неделю. Гемоглобин при поступлении 27 г/л.
На экстренной ЭГДС в условиях палаты АиР - за задней стенке ЛДПК большой красный тромб, при инсуфляции последний отошел от язвенной поверхности, на глазах возникло массивное кровотечение типа Форрест1. Подать в операционный зал не успели - умер при перекладке на каталку. Время пребывания в стационаре, включая приемный покой, 1,5 часа.
Поскрежетали на меня сегодня, что не попыталась выполнить временный гемостаз. А временный гемостаз - это у нас один инъектор, работающий через раз, и физраствор с адреналином.
Скажите, у кого есть опыт, возможно ли хотя бы приостановить Форрест 1 инъекционно?
Честно говоря, заливало так, что я даже не видела, куда там колоть...

Александра пишет:

при инсуфляции последний отошел от язвенной поверхности, на глазах возникло массивное кровотечение типа Форрест1.

Однако зачем в ДПК входили если нет гемостазирующего девайса - увидели тромб из-за привратника и назад...

Александра пишет:

массивное кровотечение типа Форрест1. Подать в операционный зал не успели - умер при перекладке на каталку.

Не факт что выжил бы пациент, но компрессия торцом эндоскопа на "источник" - это тоже гемостаз, может и и успели бы довезти до операционной или струю в три вены пустить.

При не стойком гемостазе надо бы нежнее с инсуфляцией.

Александра пишет:

Не верю, чтобы эрозии обильно кровили свежей кровью - это фантастика какая-то.

Однако я - верю. Бывало.

kpripper пишет:

Больной 80 лет с массой сопуствующих болезней, переведен из терапии с кровотечением. ЕГДФС - эрозии желудка и ДПК. У нас кровотечение продолжается, рвота свежей кровью, давление 80/50, Hb несмотря на вливание эр.массы упал с 76 до 56 и ясно что будет падать дальше. Больной уже загружается, усиливается одышка. Как спасать ?

Однако не стойте у смерти на пути - скорее всего это финальное симптоматическое эрозийное кровотечение в контексте танатогенеза. Биологический будильник прозвонил.

D-r Endo пишет:

Учите и стимулируйте - для себя же воспитываете)))

он на 25 лет меня старше )))
А почему эрозии не могут кровить свежей кровью ?

kpripper пишет:

D-r Endo пишет:

Учите и стимулируйте - для себя же воспитываете)))

он на 25 лет меня старше )))
А почему эрозии не могут кровить свежей кровью ?

могут...видел...

в плане лечения.... по-возможности эндоскопический гемостаз (нет электрокоагуляции, попробуйте химическую коагуляцию - серебро.), гемостатики -транексам,этамзилат, плазма и т.д.. Переливание эритроцитарной массы. Антисекреторная терапии ...и да поможет Вам....если по зонду свежая кровушка пойдет...дуоденотомия...однажды нам помог тахокомб...ну и прошивание .....

Цитата :

...Не верю, чтобы эрозии обильно кровили свежей кровью - это фантастика какая-то.....

...А почему эрозии не могут кровить свежей кровью ?

Еще как могут...

Однако не стойте у смерти на пути - скорее всего это финальное симптоматическое эрозийное кровотечение в контексте танатогенеза. Биологический будильник прозвонил.[/quote]

Это слабо убеждает администрацию

На практике при профузном кровотечении надо оперировать: гастротомия и после ревизии прошить активно кровоточащие источники.
В теории предлагают стволовую ваготомию с пилоропластикой.
В данном конкретном случае, всётаки надо думать о танатогенезе, ну мрут люди - такое бывает.

Это слабо убеждает администрацию

[/quote]

Это точно, а вот бездействие для них вобще как тряпка красная

Лаврентий, вы технически пытались когда-либо прижать концом эндоскопа заднюю стенку ЛДПК?
А как при этом вы представляете себе одновременную перекладку пациента и транспортировку?
Эндоскопического девайса у нас нет в принципе. Если, конечно, инъектор, срабатывающий через раз, не считать. Администрация до сих пор полагает, что надежный гемостаз - это иголка с ниткой, а все остальное - от лукавого.
А по поводу инсуффляции: привратник был спазмирован, да еще в отечных складках, инсуффляцией открытие его вызвать не удалось, это достигнуто давлением торца эндоскопа на пилорический жом, соответственно эффект "проваливания" в ЛДПК с одновременной инсуффляцией для расправления луковицы. Вот я и оказалась "впритык" к тромбу, который тут же слетел, как только складки расправились.

По поводу кровотечения из эрозий. Я, конечно, работаю еще немного - всего 7 лет. Но на моей памяти во всех случаях, когда клинически определялась обильная рвота неизмененной кровью и падение гемодинамики, на секции в итоге оказывались кровоточащие недиагностированные язвы или варикозные вены.
Вопрос для меня реально непраздный, т.к. из-за пациента с недиагностированной прижизненно язвой малой кривизны желудка, я вынуждена была уволиться - основная претензия руководства ко мне, как к хирургу, заключалась в том, что динамика кровопотери не соответствовала описанной эндоскопической картине, и я должна была инициировать подачу пациента на операцию, а не лечить его консервативно, дожидаясь фатального рецидива.
Как раз за обильную рвоту неизменененной кровью, котрую я объяснила описанными в заключении множественными эрозивно-язвенными поражениями, небезызвестный эндоскопистам проф. М.П. Королев назвал меня профессионально несостоятельной и настаивал на отстранении меня от работы.

Столько много написали, даже пальцы разбегаются))) Напишу чуть позже, вызвали на работу, тут тоже завал: и кровотечение, и дислокация стента и притащили два блатных высоких непрохода и жутко симпатишная начмед дежурит))) Даже не знаю с чего начать... Попзже отпишусь по поводу всего)))

Начмед дежурит !? Да еще и жутко симпатишная ?

Цитата :

Но на моей памяти во всех случаях, когда клинически определялась обильная рвота неизмененной кровью и падение гемодинамики, на секции в итоге оказывались кровоточащие недиагностированные язвы или варикозные вены.

Тоже работаю недолго (даже еще меньше), но доводилось присутствовать в ситуации, когда кровило из множества мелких эрозий, рвота чистой кровью, консервативно без эффекта с ухудшением, пришлось делать гастротомию и в итоге резекцию.

А вообще, стоит еще вспомнить Делафуа - кровотечение из поверхностных эрозий аномально расположенных сосоудов

Цитата :

небезызвестный эндоскопистам проф. М.П. Королев назвал меня профессионально несостоятельной

Все тот же принцип "разобраться и наказать кого-попало"....

1. Начмед обеспечивала административный ресурс в субботу - наркоту списать, отчеты принять и т.д. А ко мне на чай заходила, он у меня настоящий китайский, вкусный, полбольницы ходит чаевничать, санитарку устала кружки за всеми мыть
2. Лаврентий, такое ощущение, что Вы эндоскоп в руках ни разу не держали.... тампонада сосуда язвы ДПК эндоскопом.. это, мягко говоря.... нонсенс, поверьте эндоскописту с 15-летним стажем
3. Инъекционный гемостаз является одним из самых доступных и эффективных методов в опытных руках. Выбор препарата воздействия, его концентрация, количество введения в одну точку, количество и расположения точек введения, угол введения играюют огромную роль в качестве гемостаза. В Питере инъектор от Аксиомы (многоразовый и хорошего качества) можно купить за 3-4 тыс. рублей. Если есть возможность - его можно дополнять монополярной коагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией, клипированием, но... инъектор - это сила, поверьте мне
4. Михаил Павлович сейчас главный эндоскопист России))) Спорить с ним сложно, но можно, более того, ему нравится, когда Вы аргументированно отстаиваете свои взгляды, в указанном Вами случае, мне кажется, он был прав.... ЖКК при не эффективности консервативного лечения является абсолютным показанием к лапаротомии, гастротомии, ревизии и прощиванию источника кровотечения. Да, скорее всего пациент умрет, но Вы сделали все, что могли

Александра, так у Вас был конфликт с главным эндоскопистом страны ? И после такого Вы еще работаете эндоскопистом ?

Александра,если охота-могу сам описать свои "молодые" случаи.Если захотите!Е кровилло со всего..др Эндо компетентен,ИМХО.Но-есть небольшрй опыт,при том ,что я как вы..)))))))Хотите-напишем..

Тоже могу описать несколько сложных в "молодости" случаев, когда у меня опускались руки и хотелось бросить все это к черту, а также как я боролся на значимость эндоскопии с хирургами "ортодоксами"))))